劉芳媛，于 燕，鄒 紅，顧天琪，王運澤

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

圍絕經(jīng)期功血是指女性在絕經(jīng)期前后一段時間，由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調而非器質性病變出現(xiàn)的異常子宮出血[1]。臨床以月經(jīng)淋漓不凈，月經(jīng)量多，不規(guī)律陰道流血等為主要表現(xiàn)。其多發(fā)于45～55歲女性，是臨床常見病和多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計，50%的功血發(fā)生于圍絕經(jīng)期[2]。筆者將近5年本病的中西醫(yī)研究進展綜述如下。

1 病因病機

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學對本病的認識 圍絕經(jīng)期功血主要發(fā)病機制是由于卵巢功能逐漸衰退，卵泡對垂體促性腺激素反應性下降，雌激素達不到誘發(fā)正反饋的閾值水平，不能形成排卵前LH高峰，以致無法排卵，卵巢分泌孕激素減少，子宮內膜缺少孕激素對抗作用，不能使增殖期子宮內膜轉化為分泌期子宮內膜，從而子宮內膜過度增生，引起突破性出血或者撤退性出血[3]。隨著國內外研究的不斷深入，有學者提出子宮及子宮內膜因素（如血管形態(tài)、纖溶活性、血管收縮因子異常、細胞調亡等），全身性因素包括環(huán)境因素、氣候因素、精神創(chuàng)傷、應激、營養(yǎng)不良、內分泌和代謝因素等也是圍絕經(jīng)期功血發(fā)生的重要機制[4]。

1.2 中醫(yī)學對本病的認識 本病屬于中醫(yī)學“崩漏”“月經(jīng)過多”“月經(jīng)先期”等疾病范疇，崩漏指經(jīng)血非時而下，或暴下不止，或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下。“崩”首見于《素問·陰陽別論》：“陰虛陽搏謂之崩”；“漏”最早見于張機《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止……所以血不止者，其癥不去故也”。崩與漏雖不同，然常交替出現(xiàn)，因果相關，所謂“漏為崩之漸，崩為漏之甚”。古代醫(yī)家大多認為外感、內傷、生活失度、體質因素是崩漏主要病因，以腎虛、脾虛、肝郁等導致沖任二脈虛損為最主要的機制[5]。

2 西醫(yī)治療

2.1 藥物治療 藥物治療是功血的一線治療。尤以激素治療為主，臨床治療以孕激素、復方短效口服避孕藥為主。孕激素使增生期的子宮內膜轉化為分泌期，因停藥后出現(xiàn)撤退性出血，故主要適用于貧血程度輕、長期淋漓不盡的患者。復方短效口服避孕藥（如媽富隆、優(yōu)思明等）含有雌醇和孕激素，既可以使內膜轉化，又可以快速止血。趙佩汝[6]通過對比黃體酮、優(yōu)思明的療效，指出優(yōu)思明療效更確切。新型抗孕激素藥物米非司酮，對孕酮受體親和力強，可有效降低孕酮、雌二醇水平。陳如意[7]研究指出：米非司酮對圍絕經(jīng)期功血的療效突出，小劑量米非司酮的療效突出，不僅改善患者內分泌功能，而且不良反應少，故臨床可選用合理用藥劑量。

2.2 非藥物治療 主要包括左炔諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)、診斷性刮宮術、子宮內膜去除術、介入治療及子宮切除術等[8]。目前臨床上宮腔鏡下子宮內膜電切術與子宮內膜射頻消融術是常用且易被患者接受的手術方式。楊江華等[9]通過臨床觀察提出：雖然兩種術式對功血的治療率大致相同，但并發(fā)癥率比較，射頻消融術明顯低于電切術，故更推薦射頻消融術的廣泛應用。近年來，有學者提出應用子宮動脈栓塞術治療功血。寧華麗[10]用雙側子宮動脈栓塞和卡鉑子宮動脈灌注治療24例圍絕經(jīng)期功血患者，患者術后經(jīng)量明顯減少，隨訪6～18個月均未再次出現(xiàn)大量出血，但臨床應用較少。

3 中醫(yī)治療

中醫(yī)在治療上秉承古人治崩三法，即“塞流”“澄源”“復舊”，并結合“急則治其標，緩則治其本”的治法，暴崩之際，當以止血為先；明確病因病機以標本兼治；而后調養(yǎng)將息身體。

3.1 中藥湯劑 陸麗霞等[11]應用清熱祛瘀湯治療圍絕經(jīng)期功血患者25例，總有效率達96.0%。樊亞妮[12]總結張力紅教授多年臨床經(jīng)驗，認為本病與肝脾腎三臟密切相關，治療上應用自擬補腎止血方加減治療本病，收效頗佳。甘文源應用芥炭柴胡方治療崩漏，療效卓著[13]。張紅霞[14]應用固沖止血湯總有效率達94.10%。張艷[15]以補腎化瘀方對30例圍絕經(jīng)期功血患者進行臨床觀察，總有效率達96.67%，主張以益腎調經(jīng)、化瘀止血為原則治療圍絕經(jīng)期功血?？v觀各醫(yī)家治療本病用方用藥特點，大多是在固沖湯的基礎上化裁而來。固沖湯出自于張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》，張氏認為“白術具土德之全，為后天資生之要藥，于金、木、水、火四臟，皆能有所補益”“黃芪能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”，取黃芪升補之力，治療流產(chǎn)崩帶。芍藥味酸，入肝以生肝血，取其滋陰養(yǎng)血之力與白術共用以補腎。龍骨、牡蠣取其“惟治女子血崩，或將流產(chǎn)，至極危時恒用鍛者”，因其“鍛之則收澀之力較大，借之以收一時之功”。山茱萸與龍牡同用，因其“大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫，得木氣最厚，收斂之中兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈”。海螵蛸、茜草二藥取自《內經(jīng)》四烏賊骨一蘆茹丸，使全方澀而不滯。

3.2 針藥聯(lián)合治療 針灸對本病治療亦有明顯效果，具有不良反應小，容易被患者接受的優(yōu)點。董國娟等[16]通過研究1966－2016年全網(wǎng)數(shù)據(jù)庫選取相關文獻58篇，認為針灸治療崩漏選取腧穴主要為三陰交、隱白、關元、氣海、足三里、血海和太沖；選取經(jīng)脈主要為足太陰脾經(jīng)和任脈；選取部位主要是下肢部和胸腹部；選取特定穴主要是五輸穴和募穴。各穴位相互協(xié)同，以增強針灸治療崩漏的臨床療效。

4 中西醫(yī)結合治療

中西醫(yī)結合治療是現(xiàn)代臨床治療的新領域，是未來臨床發(fā)展的趨勢。樊延霞[17]應用固本功血停煎劑聯(lián)合米非司酮片治療圍絕經(jīng)期功血64例，總有效率98.44%，并提出中西醫(yī)結合治療，可調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢性腺軸系統(tǒng)，調節(jié)失衡的激素水平，從而改善子宮內膜增生,明顯降低復發(fā)率。李慧敏[18]以補腎固沖湯合大劑量安宮黃體酮治療本病患者40例，有效率分別為92.5%，且根據(jù)臨床觀察認為補腎中藥可促進性腺激素的分泌，明顯降低血清雌二醇水平，降低卵泡刺激素，從而改善內分泌失調狀況，對改善血紅蛋白及子宮內膜厚度具有顯著療效。

5 心理疏導

中醫(yī)對心理疏導方面，自古即有論述?！鹅`樞》有云：“告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦”，凸顯了心理疏導對疾病治療的重要作用[19]。由于圍絕經(jīng)期女性的特殊生理病理特點，及現(xiàn)代女性所承受的生活、工作等方面的壓力，更易致肝氣郁結，影響下丘腦-垂體-卵巢軸的調節(jié)，引起內分泌功能的紊亂，導致圍絕經(jīng)期功血的發(fā)生。陸艷雙[20]選取75例圍絕經(jīng)期女性，37例納入常規(guī)指導組（身體檢查+指導），38例納入綜合保健組（心理保健+藥物保健等），結果在綜合保健組與常規(guī)治療組有顯著差異，認為心理保健方案可有效疏導患者不良情緒，減少圍絕經(jīng)期功血、骨質疏松、失眠等的發(fā)生，提升其生活質量和滿意度。

6 小結

西醫(yī)治療圍絕經(jīng)期功血，由于圍絕經(jīng)期的女性特殊生理，應用激素可能增加癌癥及心腦血管疾病發(fā)病的風險，故用藥尚存爭議，而非藥物治療方法，對人體損傷較大。中醫(yī)藥對本病的治療有獨特的優(yōu)勢，既減低了癌癥及心腦血管發(fā)病的風險，又能綜合調整人體的內分泌及生殖功能，復發(fā)率低，然對于暴崩之際止血較慢。中西醫(yī)結合治療，可揚長避短，值得進一步探索及研究，以期更好的指導臨床。