朱傳正，張力鵬，陳祝鋒，姚 曉，王育才

臨床工作中，清創(chuàng)是基本操作，傳統(tǒng)的清創(chuàng)方法有外科手術(shù)清創(chuàng)(使用手術(shù)刀等)、機(jī)械性清創(chuàng)(使用高壓脈沖等)、生物性清創(chuàng)(使用蛆蟲(chóng)等)、化學(xué)性清創(chuàng)(使用酶等)、自溶性清創(chuàng)等方式。近些年出現(xiàn)了一種新的清創(chuàng)方式，即水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)清創(chuàng)。

現(xiàn)在全球范圍內(nèi)使用的水刀有兩種，Erbe公司的Erbe-jet及Smith & Nephew公司的Versajet。前者利用水束分離技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)組織的精細(xì)、精準(zhǔn)分離與切除，主要應(yīng)用于肝膽外科、婦科腫瘤、泌尿系腫瘤及消化外科相關(guān)手術(shù)等；后者主要用于清創(chuàng)，利用超音速細(xì)孔徑可調(diào)控的高壓水流與組織創(chuàng)面相切，將失活壞死組織、細(xì)菌、污染物與活體組織分離并回收至集液桶。本文主要綜述水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用進(jìn)展。

1 水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)的原理

水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)又稱為“水刀系統(tǒng)”，主要應(yīng)用超音速細(xì)孔徑的高壓水流及形成的文丘里效應(yīng)對(duì)組織創(chuàng)面進(jìn)行精細(xì)化清創(chuàng)。該系統(tǒng)主要由主機(jī)、腳踏開(kāi)關(guān)、水刀手柄和廢液收集容器等構(gòu)成，手柄工作部為C型，工作狀態(tài)時(shí)連同水流一起形成一O型的閉合回路，該手柄不可重復(fù)使用，為一次性耗材。無(wú)菌生理鹽水經(jīng)過(guò)主機(jī)的加壓后通過(guò)手柄0.14mm的孔徑噴射而出，根據(jù)檔位不同，水流速度76-210mL/min，相當(dāng)于最高速度可達(dá)到440m/s，高速水流周圍可以產(chǎn)生負(fù)壓(文丘里效應(yīng))，經(jīng)水刀切削掉的壞死組織可被負(fù)壓吸引進(jìn)入廢液收集容器中。

2 水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用

水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)第一代產(chǎn)品于2006年4月12日在美國(guó)上市，第二代產(chǎn)品在我國(guó)2013年由CFDA審核批準(zhǔn)上市，上市時(shí)間不久，技術(shù)尚處于起步階段，但是在臨床中應(yīng)用比較廣泛，具有較高的安全性、有效性[1]，甚至可以在門診清創(chuàng)時(shí)使用[2]。

2.1開(kāi)放性骨折創(chuàng)面 開(kāi)放性骨折在臨床上很常見(jiàn)，常伴有骨外露和軟組織的挫裂傷、撕脫傷等，骨折部位常伴有組織污染、異物存留。如果不徹底清創(chuàng)，常出現(xiàn)軟組織壞死、骨組織感染，輕則傷口感染、異物存留，需要再次清創(chuàng)，重則出現(xiàn)患肢壞死、骨髓炎或者全身性感染，出現(xiàn)膿毒血癥，對(duì)患者生命存在威脅。開(kāi)放性骨折清創(chuàng)的重要性不言而喻。Oosthuizen 等[3]收集了Gustilo分型為ⅢA和ⅢB型脛骨開(kāi)放骨折的患者共40例，采用傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)方式清創(chuàng)24例，采用水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)清創(chuàng)16例，結(jié)果使用水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)清創(chuàng)較傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)，創(chuàng)面未出現(xiàn)感染跡象，且創(chuàng)面愈合時(shí)間平均縮短約2d。喬萬(wàn)慶[4]、張仕鋒[5]也做了相似的研究，結(jié)果表明水刀清創(chuàng)可以縮短清創(chuàng)時(shí)間并減輕創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，能夠降低創(chuàng)面的細(xì)菌載量。水刀清創(chuàng)作為一種新的清創(chuàng)方法，較傳統(tǒng)方法可以更好地清除感染，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[6]。

2.2燒傷 水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在燒傷中應(yīng)用較為廣泛，主要應(yīng)用在對(duì)深I(lǐng)I度燒傷患者進(jìn)行清創(chuàng)。與傳統(tǒng)清創(chuàng)方法相比，水刀能有效清除深I(lǐng)I度創(chuàng)面的細(xì)菌及炎性介質(zhì)，較大程度地保留正常的組織[7]。Kakagia和Karadimas[8]系統(tǒng)性地綜述了水刀在燒傷方面的應(yīng)用，認(rèn)為水刀在燒傷治療中有良好的有效性和安全性(證據(jù)水平I～I(xiàn)I級(jí))。燒傷后水刀清創(chuàng)和常規(guī)手術(shù)清創(chuàng)愈合瘢痕質(zhì)量，孰優(yōu)孰劣，目前文獻(xiàn)報(bào)道較少[9-10]。劉功成[11]對(duì)比了水動(dòng)力系統(tǒng)和傳統(tǒng)清創(chuàng)方式在大面積嚴(yán)重?zé)齻颊邉?chuàng)面清創(chuàng)方面的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)果顯示水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在清創(chuàng)時(shí)間、創(chuàng)面細(xì)菌載量、術(shù)后植皮成活率、創(chuàng)面二次清創(chuàng)率、創(chuàng)面愈合時(shí)間等方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)。Rennekampff等[12]使用水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)對(duì)17例深I(lǐng)I/III度燒傷創(chuàng)面行早期清創(chuàng)處理，結(jié)果示深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面經(jīng)過(guò)清創(chuàng)處理自然愈合，III度燒傷創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)后期植皮后愈合，創(chuàng)面愈合時(shí)間較傳統(tǒng)的清創(chuàng)方式縮短。但是也有文獻(xiàn)有異議，Hyland等[13]對(duì)61名兒童的II度燒傷創(chuàng)面分為水刀清創(chuàng)和傳統(tǒng)方式清創(chuàng)兩組行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，兩組在術(shù)后感染和創(chuàng)面愈合時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)對(duì)于III度燒傷和大塊組織清創(chuàng)效果較傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)，該系統(tǒng)不能對(duì)焦痂和大面積組織進(jìn)行有效的清創(chuàng)。于新國(guó)等[14]曾就傳統(tǒng)磨痂、削痂等技術(shù)和水刀清創(chuàng)對(duì)上肢電弧燒傷創(chuàng)面的療效進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示水刀清創(chuàng)技術(shù)較傳統(tǒng)技術(shù)可以縮短上肢電弧燒傷創(chuàng)面的手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間，并且創(chuàng)面愈合情況好，瘢痕增生輕。水刀清創(chuàng)可以縮短患者住院時(shí)間，減少平均的清創(chuàng)次數(shù)，有效控制創(chuàng)面的感染，最大化保留組織活性，減少瘢痕的形成。

2.3慢性復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù) 慢性潰瘍形成病因很復(fù)雜，包括外因：如創(chuàng)傷、放射性潰瘍、藥物性潰瘍、感染性潰瘍(壞死性筋膜炎等)；內(nèi)因：糖尿病、下肢靜脈曲張、血栓閉塞性脈管炎、結(jié)締組織性疾??；復(fù)合性因素：壓瘡等。對(duì)于這些慢性的復(fù)雜創(chuàng)面在治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上也可應(yīng)用水刀清創(chuàng)，在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上使用VSD等功能性輔料、富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)輔助游離植皮術(shù)、各種軟膏促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)及愈合，效果確切[15-16]。

2.4糖尿病足 糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。近30年，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人民生活水平的提高，我國(guó)糖尿病患者數(shù)量激增，2015年我國(guó)成人糖尿病患者數(shù)量為1.096億，位居世界第1位，相關(guān)醫(yī)療支出510億美元。糖尿病會(huì)造成微血管病變，容易并發(fā)各種感染，血糖控制不佳者更容易并發(fā)各種感染，癤、癰等皮膚化膿性感染可反復(fù)發(fā)生，甚至有時(shí)可引起膿毒血癥。糖尿病足是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，常伴有下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)感覺(jué)異常和不同程度的足部潰瘍、感染、深層組織破壞，甚至出現(xiàn)足的壞疽，需要截肢處理。Koreyba等[17]、Hong等[18]、韓鵬超等[19]對(duì)比了水刀清創(chuàng)和傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)治療糖尿病足皮膚潰瘍的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)果顯示水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)能夠縮短清創(chuàng)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少清創(chuàng)次數(shù)，提高創(chuàng)面愈合率。Elraiyah等[20]同樣發(fā)現(xiàn)水動(dòng)力系統(tǒng)清創(chuàng)、酶解清創(chuàng)和生物清創(chuàng)都可以提高糖尿病足患者傷口愈合率，降低截肢風(fēng)險(xiǎn)。

2.5腋臭 現(xiàn)在順皮紋切口直視下修剪大汗腺層和毛囊是較為流行的手術(shù)方式，療效不錯(cuò)，但是存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血較多、傷口延遲愈合、皮下血腫及局部皮瓣壞死等可能。水刀治療腋臭可以采用小切口盲視操作，切口可一期愈合，較傳統(tǒng)手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)[21-23]。

2.6皮膚移植受體準(zhǔn)備床 對(duì)于慢性潰瘍、燒傷、大片皮膚缺損等創(chuàng)面，通過(guò)水刀清創(chuàng)、VSD等功能性輔料處理，待肉眼組織生長(zhǎng)良好后可以行全厚或者中厚皮片植皮閉合創(chuàng)面。Legemate等[9]作了關(guān)于水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)治療燒傷創(chuàng)面的隊(duì)列分析研究，認(rèn)為在皮膚移植前使用水動(dòng)力系統(tǒng)清創(chuàng)可以顯著促進(jìn)移植皮膚的存活。該系統(tǒng)清創(chuàng)后結(jié)合點(diǎn)狀皮片移植可提高植皮存活率，降低創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[24-25]。

2.7其他 Hughes等[26]發(fā)現(xiàn)，水刀系統(tǒng)可以清除骨折內(nèi)置物上黏附的細(xì)菌，促進(jìn)骨折愈合。另外還有很多用途，比如治療增生性瘢痕、清除定植于腸道的真菌、清除藥物外滲導(dǎo)致的皮膚壞死[27]及治療中毒性的表皮壞死松解癥[28]、內(nèi)鏡輔助下行注射式隆乳術(shù)后血腫清除[29]等。

3 總結(jié)

3.1水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì) 水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床已近10年時(shí)間，在我國(guó)臨床使用已6年，從國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，該系統(tǒng)主要有以下優(yōu)點(diǎn)。

3.1.1無(wú)熱損傷：利用高速水流的動(dòng)能切削人體壞死、腐爛及污染組織，無(wú)熱損傷，不會(huì)對(duì)損傷部位臨近器官造成燒燙傷。

3.1.2高度的選擇性，避免誤傷：水刀有10個(gè)檔位來(lái)控制水流的速度，1～2檔用于清除脆弱組織，3～4檔用于清除肉芽組織及壞死組織，4～5檔用于清除中等強(qiáng)度組織如肌肉等，6～8檔用于清除較韌組織如結(jié)締組織、壞死肌腱及脂肪組織，8～9檔用于清除真皮層、慢性纖維化組織及骨膜等，9～10檔用于軟骨及骨折創(chuàng)面清理，低檔位時(shí)切割能力較弱，只能切斷較柔軟的組織，韌性較強(qiáng)的組織，如神經(jīng)、血管等可以完整保留下來(lái)，因此可以通過(guò)控制檔位來(lái)控制水流速度，從而實(shí)現(xiàn)選擇性分離不同彈性和韌性的組織。水刀單次切向增量50～100微米，遠(yuǎn)低于常規(guī)的清創(chuàng)器械750～1 700微米，清創(chuàng)層次顯露清楚，清創(chuàng)過(guò)程精確可控，清創(chuàng)平面容易把握[30-32]。當(dāng)然檔位的控制需要術(shù)者熟練掌握水刀的使用特性，并反復(fù)練習(xí)和操作才能完成。

3.1.3手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短：水刀清創(chuàng)手術(shù)時(shí)間短，尤其是對(duì)于手、關(guān)節(jié)等非大面積平整區(qū)域清創(chuàng)手術(shù)時(shí)間短縮顯著，可降低手術(shù)所造成的打擊及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[33]。其獨(dú)特的文丘里效應(yīng)及特異功能的組織選擇性可顯著降低創(chuàng)面細(xì)菌載量，提高創(chuàng)面血流量，降低基質(zhì)中免疫蛋白酶相關(guān)活性，改善傷口微循環(huán)，促進(jìn)組織水腫的消退及肉芽組織生長(zhǎng)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。

3.1.4創(chuàng)傷?。核畡?dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)可以最大程度的保留皮膚真皮及皮下部分毛囊、汗腺組織[33-34]，能破壞細(xì)菌生物膜形成，減少創(chuàng)面細(xì)菌定植，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3.2水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)的不足之處

3.2.1部分創(chuàng)面不適宜應(yīng)用該系統(tǒng)：早期的深度燒傷創(chuàng)面壞死組織質(zhì)地堅(jiān)韌，如焦痂等，水刀難以清除，需采取傳統(tǒng)的手術(shù)切痂等處理方式，可結(jié)合水刀清創(chuàng)進(jìn)行創(chuàng)面處理。對(duì)大面積平坦部位如軀干等部位清創(chuàng)時(shí)耗時(shí)較傳統(tǒng)清創(chuàng)時(shí)間更長(zhǎng)。

3.2.2創(chuàng)面滲血較多：清創(chuàng)時(shí)一般清創(chuàng)至創(chuàng)面出現(xiàn)針尖樣出血時(shí)停止，但此時(shí)常會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)面廣泛滲血，關(guān)于水刀清創(chuàng)較傳統(tǒng)清創(chuàng)出血量多少的問(wèn)題現(xiàn)在仍有爭(zhēng)議，仍需大樣本的對(duì)比研究來(lái)加以證實(shí)。

3.2.3有傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)：清創(chuàng)過(guò)程中，水流碰到堅(jiān)硬組織如骨組織時(shí)容易出現(xiàn)噴濺霧化，霧化的小水珠攜帶著血液、壞死組織等懸浮在空氣中，污染手術(shù)室環(huán)境，威脅醫(yī)護(hù)人員身體健康，當(dāng)患者攜帶傳染性疾病如乙肝、艾滋、結(jié)核桿菌或者感染源如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)時(shí)威脅尤勝。

3.2.4對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有一定要求：水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)有10個(gè)檔位，操作時(shí)依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行檔位的調(diào)節(jié)，鑒于該系統(tǒng)射出的超音速水流無(wú)組織選擇性，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)欠缺選擇檔位不當(dāng)時(shí)容易損傷神經(jīng)血管和組織，有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。高速高壓水流速度很快，使用者在操作過(guò)程中應(yīng)注意避免劃傷手指。使用該清創(chuàng)系統(tǒng)之前，術(shù)者應(yīng)該接受系統(tǒng)性的培訓(xùn)。

3.2.5經(jīng)濟(jì)性有待商榷：該系統(tǒng)手柄為一次性耗材，不能重復(fù)使用，手術(shù)成本較傳統(tǒng)的清創(chuàng)方式高出很多。上海地區(qū)水動(dòng)力清創(chuàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為6 000元/次，而傳統(tǒng)的清創(chuàng)手術(shù)費(fèi)用則低很多，如收費(fèi)較高的需大面積手外傷清創(chuàng)費(fèi)用為1 449元/次。未來(lái)如研究出可重復(fù)消毒使用的手柄，可大大降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

綜上所述,水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在臨床中應(yīng)用較為廣泛，較傳統(tǒng)的清創(chuàng)治療等存在較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，但是該系統(tǒng)畢竟應(yīng)用于臨床時(shí)日尚短，目前報(bào)道研究樣本量不大，缺少多中心、大樣本的對(duì)照研究，且該系統(tǒng)使用經(jīng)濟(jì)成本高，限制了其進(jìn)一步的廣泛推廣。