曾 燕 唐 軍 石 晶 母得志

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科，四川 成都 610041）

近年來，由于多種原因，兒科醫(yī)務(wù)人員流失，加之國家“全面二孩”政策的出臺(tái)，“兒科醫(yī)生缺乏”已經(jīng)不再是醫(yī)療領(lǐng)域的問題，也成為全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題。做好兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，為全社會(huì)培養(yǎng)具有高尚職業(yè)道德、豐富醫(yī)學(xué)理論、扎實(shí)醫(yī)學(xué)技能的合格兒科醫(yī)師是當(dāng)下的重要任務(wù)。目前兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還存在一些不足，針對(duì)這些不足進(jìn)行改進(jìn)，可為兒科規(guī)范化培訓(xùn)建設(shè)提供一些參考依據(jù)。

一、兒科規(guī)范化培訓(xùn)的必要性

兒科疾病具有起病急、變化快、進(jìn)展迅速、重癥疾病病死率高等特點(diǎn)，故而對(duì)兒科醫(yī)師提出了較高的要求，要求不僅要有強(qiáng)烈的責(zé)任心、較強(qiáng)的醫(yī)患溝通能力，還需要具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、熟練的臨床技能和豐富的診治經(jīng)驗(yàn)。因此，開展兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，使兒科醫(yī)師在培訓(xùn)期間熟練掌握醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，獲得豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，是培養(yǎng)兒科專業(yè)技術(shù)人才的重要要求。

二、兒科規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

據(jù)2017年6月的發(fā)布的《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書（基礎(chǔ)數(shù)據(jù)）》顯示，截止數(shù)據(jù)發(fā)布時(shí)，全國兒科醫(yī)師有135524人，“全面二孩”放開后，預(yù)測2020年，我國兒童數(shù)目將達(dá)2.92億，若要實(shí)現(xiàn)“0.69名兒科醫(yī)生/千名兒童”的目標(biāo)，那中國兒科醫(yī)生的缺口為86042名。目前兒科醫(yī)師主要來自兒科學(xué)專業(yè)畢業(yè)的碩士及博士，其次是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)后的學(xué)生，再次是來自其他臨床醫(yī)學(xué)的二、三級(jí)學(xué)科的轉(zhuǎn)換專業(yè)的碩士和博士。由于兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的對(duì)象水平差異大，各培訓(xùn)基地的硬件和軟件條件有差別，因此目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)上仍存在一些不足，亟待解決。

兒科作為“啞科”，患者不能自己描述癥狀，診療難度大，兒科病情變化快，家屬要求高，醫(yī)療暴力的發(fā)生高于其他專業(yè)[1]。兒科醫(yī)務(wù)人員工作壓力大，強(qiáng)度高，人員數(shù)量相對(duì)缺乏。大多數(shù)醫(yī)院兒科收入與科室效益掛鉤，兒科收入與付出失衡?；谝陨现T多原因，本科畢業(yè)后進(jìn)入兒科規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員中，有相當(dāng)一部分因?yàn)榭既⊙芯可?、放棄醫(yī)療執(zhí)業(yè)、意外傷害等中途終止培訓(xùn)。“兒科醫(yī)師荒”已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)亟待解決的問題，減少兒科醫(yī)務(wù)人員的流失，為全社會(huì)培養(yǎng)出具有高尚職業(yè)道德、豐富醫(yī)學(xué)理論和扎實(shí)醫(yī)學(xué)技能的合格兒科醫(yī)生是當(dāng)下的重要任務(wù)。

三、兒科規(guī)范化培訓(xùn)存在的不足

兒科規(guī)范化培訓(xùn)得到國家及衛(wèi)生主管部門的高度重視，但是目前還存在一些不足。

1.對(duì)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要性認(rèn)識(shí)不足

我國目前衛(wèi)生人才晉升職稱評(píng)定制度存在重論文、輕臨床的問題，導(dǎo)致對(duì)臨床技能培訓(xùn)和考核的重視不足，此外，部分臨床科室因其臨床工作繁忙，將住院醫(yī)師僅作為臨床基本人力使用，輕視對(duì)住院醫(yī)師的臨床操作技能培訓(xùn)。

2.部分考核管理沒落到實(shí)處

由于受到考核病種、病例等限制，以及臨床診療水平難于進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，缺少統(tǒng)一的考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致部分基地對(duì)于規(guī)培學(xué)員的考核沒落到實(shí)處。由于對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的重要性未能給予足夠的重視，以及臨床科室日常工作繁忙，也使得考核不夠規(guī)范。再有部分考核老師礙于情面，僅憑對(duì)學(xué)員的個(gè)人印象評(píng)分，不能真實(shí)有效的反映出受培訓(xùn)醫(yī)師的真實(shí)水平。

3.科研、教學(xué)能力培訓(xùn)相對(duì)不足

缺乏針對(duì)住院醫(yī)師科研能力培養(yǎng)的必要管理機(jī)制。住院醫(yī)師忙于臨床工作，對(duì)科研課題申報(bào)、科研論文撰寫的積極性不高，對(duì)于科研交流也缺乏熱情。其次，在師資培養(yǎng)方面，部分臨床帶教醫(yī)師在帶教中只是安排住院醫(yī)師完成日常臨床工作，對(duì)住院醫(yī)師的臨床思維啟發(fā)相對(duì)不足。

由于缺乏系統(tǒng)的職業(yè)規(guī)劃、存在職業(yè)困惑和缺乏職業(yè)認(rèn)同，會(huì)加劇兒科住院醫(yī)師的流失。這不僅耗費(fèi)了個(gè)人時(shí)間和精力，對(duì)國家的培訓(xùn)教育資源也造成了極大的浪費(fèi)。

四、解決方法

在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，3年內(nèi)培養(yǎng)出合格的兒科住院醫(yī)師是當(dāng)前的迫切要求。培訓(xùn)流程和方法、師資培訓(xùn)和學(xué)員培訓(xùn)在整個(gè)培訓(xùn)過程中均起到重要作用，可從以上幾方面進(jìn)行改進(jìn)。

1.規(guī)范培訓(xùn)流程及方法

（1）改革教學(xué)方法

除了開展常規(guī)的教學(xué)講座和查房外，還可以增加小組討論、師生座談、臨床模擬訓(xùn)練、情景教學(xué)、團(tuán)隊(duì)式教學(xué)等多種教學(xué)方法。在教學(xué)實(shí)施中，不管采取什么方法，都以住院醫(yī)師為中心，規(guī)培師資對(duì)其進(jìn)行引導(dǎo)，側(cè)重鍛煉住院醫(yī)師自我學(xué)習(xí)能力[2]。

（2）制定完善的培訓(xùn)制度和流程

所有學(xué)員進(jìn)入醫(yī)院后由醫(yī)院人力資源部門和兒科教研室規(guī)培基地統(tǒng)一組織相關(guān)的崗前培訓(xùn)，介紹醫(yī)院的規(guī)章制度、核心制度，對(duì)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、培訓(xùn)時(shí)限及要求進(jìn)行詳細(xì)介紹。學(xué)員按照制定的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃到兒科各亞?？撇》拷邮芘嘤?xùn)，在輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)期間，需要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下獨(dú)立分管6-8張床位，參加臨床一線值班，參加定期組織的臨床小講課、病案討論、教學(xué)查房及技能操作培訓(xùn)等教學(xué)活動(dòng)。

（3）根據(jù)兒科規(guī)培生特點(diǎn)，設(shè)置相關(guān)課程

在兒科規(guī)培學(xué)員進(jìn)入臨床的第一年，應(yīng)該督促其結(jié)合臨床病例學(xué)習(xí)疾病相關(guān)的兒科學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)等課程。規(guī)培師資在教學(xué)過程中應(yīng)多采用基于臨床問題的教學(xué)模式（PBL），充分激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)員的主觀能動(dòng)性。第二階段指導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)兒科的臨床新指南及治療新技術(shù)，引導(dǎo)學(xué)員在其感興趣的亞?？品较蜻M(jìn)行學(xué)習(xí)，促其形成個(gè)人的職業(yè)規(guī)劃目標(biāo)。第三階段進(jìn)入住院總醫(yī)師階段，進(jìn)行科室基本管理技能培訓(xùn)，還可培訓(xùn)其進(jìn)行科研設(shè)計(jì)及論文撰寫，甚至進(jìn)行某項(xiàng)專業(yè)技術(shù)的學(xué)習(xí)。

（4）增加培訓(xùn)內(nèi)容

在培訓(xùn)過程中，為全面提高住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)，并同時(shí)增強(qiáng)住院醫(yī)師的自我保護(hù)意識(shí)，有必要在培訓(xùn)過程中添加醫(yī)學(xué)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面知識(shí)的教育。

（5）嚴(yán)格過程考核，保證培訓(xùn)質(zhì)量

合理有效的量化考核指標(biāo)是評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果的重要措施，也是提高規(guī)范化培訓(xùn)工作質(zhì)量的重要保證[3，4]。對(duì)出科考核和階段考核不合格者，需考慮延長輪轉(zhuǎn)時(shí)間，直到考核通過為止?？平滩康裙芾聿块T注意監(jiān)督、抽查各臨床科室教學(xué)情況，各臨床科室需不斷完善輪轉(zhuǎn)醫(yī)師考核方法，醫(yī)院管理部門可將規(guī)培學(xué)員管理考核情況納入科室績效考核中。

（6）注重及時(shí)反饋

各臨床科室及科教部等管理部門在住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期間需接受來自規(guī)培學(xué)員及師資的持續(xù)性反饋。平時(shí)導(dǎo)師對(duì)學(xué)員進(jìn)行監(jiān)管管理，導(dǎo)師定期與學(xué)員進(jìn)行座談，接受學(xué)員的反饋。

2.師資培訓(xùn)方面

（1）規(guī)范師資準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)

優(yōu)化師資隊(duì)伍，在年齡、學(xué)歷、職稱等方面統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)一批擁有較高學(xué)歷、具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)知識(shí)和專業(yè)技術(shù)能力的中青年教師，并增加高級(jí)職稱帶教老師的比例，提高師資隊(duì)伍整體水平[5，6]。

（2）完善激勵(lì)機(jī)制，營造積極的教學(xué)氛圍

因?yàn)榕R床工作繁重，臨床一線的教師主動(dòng)教學(xué)的積極性不高，很難在教學(xué)方面投入大量時(shí)間和精力，進(jìn)而影響到教學(xué)質(zhì)量水平。培訓(xùn)基地可通過提高帶教醫(yī)師收入待遇、獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀教學(xué)師資、職稱晉升優(yōu)先等多種形式進(jìn)行激勵(lì)，提高帶教老師的積極性，強(qiáng)化其帶教和管理意識(shí)。

（3）引入責(zé)任導(dǎo)師制

設(shè)置具有師承關(guān)系特點(diǎn)的責(zé)任導(dǎo)師制[7]，根據(jù)自愿及雙向選擇的原則，確定導(dǎo)師及住院醫(yī)師的師生對(duì)應(yīng)關(guān)系。責(zé)任導(dǎo)師在臨床工作中對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，既能提高住院醫(yī)師的臨床思維水平[8]，還可將與家屬進(jìn)行醫(yī)患溝通的技巧、快速甄別患兒病情的臨床經(jīng)驗(yàn)等傳授給學(xué)員。在臨床帶教過程中，導(dǎo)師還需要指導(dǎo)學(xué)員以解決臨床問題為目標(biāo)，通過文獻(xiàn)檢索，閱讀相關(guān)指南及論文，尋找解決臨床問題的方法。規(guī)培期間住院醫(yī)師與導(dǎo)師之間建立的良好師生關(guān)系，會(huì)對(duì)學(xué)員的職業(yè)生涯規(guī)劃帶來正面影響。

（4）形成性評(píng)價(jià)

學(xué)員在出科時(shí)，由輪轉(zhuǎn)科室教學(xué)負(fù)責(zé)人員評(píng)價(jià)學(xué)員在科輪轉(zhuǎn)期間的學(xué)習(xí)情況，360 度評(píng)估其各項(xiàng)能力（包括帶教老師、護(hù)士及患者），并采用客觀結(jié)構(gòu)化病歷對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，重點(diǎn)了解學(xué)員對(duì)于考核要求內(nèi)容的掌握情況。

3.學(xué)員培訓(xùn)方面

（1）增強(qiáng)專業(yè)認(rèn)同感，增加專業(yè)自豪感

對(duì)于規(guī)培學(xué)員，可在入科教育及培訓(xùn)活動(dòng)期間反復(fù)進(jìn)行職業(yè)自豪感的灌輸，促進(jìn)其形成體現(xiàn)自我價(jià)值及實(shí)現(xiàn)自我成就的職業(yè)價(jià)值觀。

（2）做好職業(yè)規(guī)劃

通過職業(yè)規(guī)劃能幫助學(xué)員理性認(rèn)識(shí)兒科專業(yè)優(yōu)缺點(diǎn)，減少執(zhí)業(yè)困惑，提高職業(yè)認(rèn)同感，增加專業(yè)自豪感，使學(xué)員能夠更主動(dòng)的參與到培訓(xùn)中來[9]。

應(yīng)重視職業(yè)規(guī)劃對(duì)于兒科住院醫(yī)師成長的重要性，可考慮開設(shè)職業(yè)規(guī)劃的課程，對(duì)管理人員、教師及學(xué)員做相應(yīng)的培訓(xùn)，定期對(duì)學(xué)員的能力進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，引導(dǎo)學(xué)員明確自身發(fā)展目標(biāo)，充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)主動(dòng)性。

（3）強(qiáng)調(diào)人文教育

在規(guī)培課程中引入醫(yī)學(xué)人文介紹，構(gòu)建規(guī)培醫(yī)患溝通課程，增強(qiáng)規(guī)培學(xué)員對(duì)醫(yī)患溝通的認(rèn)識(shí)，設(shè)計(jì)溝通技巧實(shí)踐課程（包括角色互換，小組評(píng)論，頭腦風(fēng)暴等），從而使學(xué)員溝通技能不斷提高。

兒科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人才的重要手段。目前兒科的住院醫(yī)師培訓(xùn)工作仍存在一些不足，各培訓(xùn)基地還需要不斷探索和改進(jìn)，規(guī)范培訓(xùn)過程，提高住院醫(yī)生的專業(yè)認(rèn)同感、職業(yè)自豪感。相信通過不斷的探索和努力，兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作將得到進(jìn)一步優(yōu)化，為兒科規(guī)范化培訓(xùn)的良好發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。