鄧振鈺 ，王棟

1張灘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，中國 陜西 安康，725000；2★長治醫(yī)學院，中國 山西 長治，046000。

吳雄志教授乃天津醫(yī)科大學腫瘤學博士生導師，教育部新世紀優(yōu)秀人才、天津市131創(chuàng)新型人才。吳教授建立迄今為止國內(nèi)最大的中醫(yī)腫瘤臨床數(shù)據(jù)庫，并創(chuàng)辦中醫(yī)網(wǎng)絡教育平臺，影響深遠。

前些年中醫(yī)界“火神派”曾一度盛行，無論民間還是高校皆掀起了一陣“附子熱”，其療效之迅捷自然不言而喻，當然亦有辨證不當而妄用附子者，致使變證叢生，遺患無窮。為醫(yī)者當稟承膽大心細的古訓，須知扶陽思想博大精微，當虛懷若谷，亦需廣泛涉獵、深入諸家才能避免劍走偏鋒。筆者有幸領(lǐng)略到吳雄志教授扶陽思想的風采，獲益良多，現(xiàn)不揣鄙陋將此思想做一梳理，望有益于同道。

1.扶陽思想源流

我們都知道中醫(yī)學術(shù)流派眾多，現(xiàn)今較為著名的有八大流派[1]，他們皆是特定歷史背景下的產(chǎn)物，都各具特色，各有其適應癥，所以應當辨證地看待，切不可走極端。然而流雖廣源頭卻只有一個，后學者當追流溯源，方能窺其真貌。那么扶陽流派也不例外，它的思想最早可以追溯到我們的中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》。在《素問·陰陽應象大論》中講到“陽生陰長，陽殺陰藏”[2]?！端貑枴し绞⑺フ摗费裕骸瓣庩柌⒔徽?，陽氣先至，陰氣后至?！盵2]，提出了陽氣系推動自然界萬物生化的力量。這是強調(diào)陽氣之生發(fā)之力的最早見端。而同樣有著舉足輕重地位的中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》也一脈相承了重陽氣的觀點，傷寒論中的三大思想：保胃氣，扶陽氣，存津液，其本質(zhì)都與陽氣密不可分。胃氣的強弱更多的體現(xiàn)是脾胃的納運功能，而這些都與陽氣息息相關(guān)。陽氣與陰液是一體的兩面，陽氣雖有其功用而無形，無形則不可見，可見者唯陰液。陰液是陽氣的載體，津液中無陽氣則反化為病理的痰飲水濕。同時，陰液的分布狀態(tài)是陽氣運行是否正常的外在表現(xiàn)。總之，陰液與陽氣是一不是二，生命的本質(zhì)是陽化氣的過程，陰液是載體，通過物質(zhì)化的形式將陽氣的運動反映出來[4]。整本《傷寒論》的治療思想大部分也都是在扶陽，常常是一劑知，二劑已，療效立竿見影。且六經(jīng)為病都與陽氣有關(guān)，太陽病與衛(wèi)陽有關(guān)；陽明、太陰病與中陽有關(guān)；少陰病與心陽、腎陽有關(guān)；厥陰、少陽為疾病轉(zhuǎn)出之樞機，自然也與陽氣的盛衰密不可分。那么扶陽思想真正形成醫(yī)學流派乃始于近代川西醫(yī)學的“火神派”，其傳承脈絡為劉止塘鄭欽安-盧鑄之-吳佩衡-祝味菊-唐步琪-曾升平。吳師乃師從于曾升平教授，博采眾長，兼收并蓄，熔各派于一爐，真可謂集大成者。

2.扶陽思想中關(guān)于陽氣的理論

2.1 陽氣的重要性

《素問·生氣通天論》當中講到“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”[2]，指出了陽氣之于人就像太陽之于天一樣重要。后世醫(yī)家張景岳據(jù)此提出“天之大寶值此一丸紅日，人之大寶值此一息真陽”的觀點。我們?nèi)松淼年枤夥譃轶w表之陽和臟腑之陽，體表之陽又稱之為衛(wèi)氣，衛(wèi)陽。臟腑之陽按一定的循行路線出于體表便是一身藩籬的衛(wèi)氣，這里以衛(wèi)氣的運行為代表來說明陽氣的重要性。吳師常講人的生命好比一盞油燈，我們的腎精好比燈油，主管氣機升降的肝便是中間的燈芯，主血脈的心便是燃燒著的火苗。人死如燈滅，油盡燈枯，燈枯油竭，火苗挑的太旺則油就會過早地耗竭，不經(jīng)用，若是太微弱，則滿室昏暗，難見光亮。此比喻實在妙不可言。我們?nèi)梭w的陽氣根于腎，腎中藏有元陰元陽，這一點真陽便是我們的生命之根?！峨y經(jīng)·六十六難》記載：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原?！盵6]關(guān)于腎間動氣歷代說法不一，但總之與腎有關(guān)。腎五行屬水，肝五行屬木，心五行屬火，水生木，木生火。吳師講腎陽沿沖脈而上化生我們的心陽，心陽出于瞳孔，周行全身，就是我們一身之藩籬的衛(wèi)氣?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》言：“是故平旦陰盡，陽氣出于目，目張則氣上行于頭，循項下足太陽，循背下至小趾之端。其散者，別于目銳眥，下手太陽，下至手小指之端外側(cè)。其散者，別于目銳眥，下足少陽，注小趾次趾之間。其散者，循手少陽之分，下至小指次指之間。別者以上至耳前，合于頷脈，注足陽明以下行至跗上，入五趾之間。其散者，從耳下下手陽明，入大指之間，入掌中。其至于足也，入足心，出內(nèi)踝下，行陰分，復合于目，故為一周?！盵7]這便是衛(wèi)氣的運行路線。所以腎中之陽充足，則衛(wèi)氣自然強大，于是乎便“正氣存內(nèi)，邪不可干”，陽氣不足則衛(wèi)氣虛弱，易感六淫之邪。所以當人體的腎上腺皮質(zhì)激素（對維持生命有重大意義，可以抗休克)衰竭的時候瞳孔是散大的，這便是真陽消耗殆盡的外在表現(xiàn)。所以欲求長生者當保精惜命，守護好這的一點真陽，《素問·上古天真論》云：“夫上古圣人之教下也，皆謂之虛邪賊風，避之有時，恬惔虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！盵2]

2.2 陽氣的特點與功能

我們體表的陽氣叫衛(wèi)陽，而頭面四末又是陽氣分布最多的地方，《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”[5]。這充分說明了衛(wèi)陽之氣運行剽疾滑利的特點，故有“有形之血難以速生，無形之氣所當急固”之說?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸瓣柣瘹?，陰成形”[2]，陽氣相對于陰液來說來的快，去的也快，所以扶陽取效往往比補陰快，但是后期需與溫補相結(jié)合，這樣才能取得持久的療效而不至耗散正氣。陽最大的功能在于化氣，陽不離氣，氣不離陽，這好比是生火做飯，下面的火便是陽，中間鍋里的水為陰，“陽加于陰謂之汗”，此“汗”乃是水蒸氣，這不就是人體的氣化過程嗎？《靈樞·決氣》篇：“何謂氣？岐伯曰：上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣[5]?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗菲熬鸥[為水注之氣”[2]，這些都生動形象地說明了陽化氣這一過程，只有這一過程能正常進行，上下通達無礙，人體才能元氣滿滿，能量充足，否則下焦陽氣不足則腰膝酸軟，四肢逆冷；中焦陰液不足則饑不欲食；上焦氣化不足則九竅不通，頭目不清。我們補腎的代表方金匱腎氣丸就充分體現(xiàn)了陽化氣的作用，用大劑量補陰藥熟地、山藥、山萸肉，再稍佐一點溫陽的藥物桂枝、附子，以陽化陰，運柔成剛，這個氣化過程就會自動啟動。我們?nèi)梭w自身就具備這樣一個強大的功能，只是暫時發(fā)揮不出來，需要藥物去輔助它實現(xiàn)。所以，治病莫不是用藥物之偏去糾人體之偏，幫助人體恢復正常秩序，所以不可一味地依賴藥物，人體本身就是一個自控調(diào)諧系統(tǒng)，圣人不治已亂治未亂，養(yǎng)生才是最可靠的防病之道。那么它為什么叫腎氣丸而不叫腎陽丸呢？因為它是補形質(zhì)的藥，藥力和緩，以百日為期，這并不符合溫陽單刀直入，剛猛霸道的特點，而且它的配伍也充分體現(xiàn)了陽化氣的特點，所以叫腎氣丸，而不叫腎陽丸。

3.陽虛證的診斷

扶陽是針對陽虛證而言的，所以當識別陽虛的一系列表現(xiàn)。陽虛的本質(zhì)其實就是機體基礎代謝水平低，免疫力低下，容易發(fā)生外感，感染，過敏等，故有“陽虛之人常帶三分表證”之說。吳師講它的診斷指征有：①望神：兩目無神，眼神迷離，瞳孔縮小，一副但欲寐的樣子；②望色：面色青灰或?白，淡白舌（氣虛，血虛亦可見，鑒別詳見后文），皮膚劃痕試驗陽性；③望形：形體虛浮，輪廓不清晰，指甲月牙少；④脈診：脈象無力，沉、遲、微、細皆可見；⑤問、觸診：四肢逆冷，尺膚涼，背心畏寒，感冒后很難發(fā)燒或高燒（病有發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽也，無熱惡寒者發(fā)于陰也[1]），正氣不足很難發(fā)燒。

4.扶陽思想治則治法

4.1 三陽、三陰病扶陽法

扶陽思想體系完備，并不單單是動輒用大劑量附子這么簡單，而且附子的配伍有很多，如扶陽三十六法，內(nèi)容豐富，容另文再述。所謂的扶陽就是針對陽虛證而言的，不僅三陰病，三陽病亦可見陽虛，如太陽表寒證的麻黃附子細辛湯，少陽病兼脾陽虛的柴胡桂枝干姜湯，陽明寒結(jié)便秘的大黃附子湯等。其中，三陰是遞進的關(guān)系，少陰病會見到太陰病的癥狀，厥陰病會見到少陰病的癥狀。太陰病是最輕的，陽虛還不重，到了少陰、厥陰，陽虛的表現(xiàn)就越來越嚴重，當然也有熱化證，還有寒熱錯雜的情況。太陰病主要以脾陽虛為主，還未到用附子的地步，主要表現(xiàn)為瀉痢，主藥是干姜，代表方為理中丸。少陰病的陽虛已經(jīng)累及到了先天之本的腎，表現(xiàn)為四肢厥逆，這時候才是附子的應用指征，代表方為四逆湯。厥陰病最為復雜，這個階段陽虛進一步加重，手足厥寒，脈微欲絕，該經(jīng)最具特點的溫陽藥為吳茱萸、花椒、丁香、小茴香、烏藥等，代表方為當歸四逆加吳茱萸生姜湯。扶陽不單是溫陽法，還包括通陽法，通陽法包括溫散，溫清，溫潛，溫利，溫下，溫養(yǎng)等[6]，《傷寒論》中皆有對應的方劑，這里不再一一列舉。

4.2 扶陽藥物的特殊配伍法

扶陽屬于急則溫之之法，單刀直入，以求速效，大有力挽狂瀾之勢。而后世張景岳開創(chuàng)的溫補學派屬于緩則補之之法，緩緩圖之，綿綿密密，功到自然成。這也正是《素問·陰陽應象大論》所描述的兩種狀況：“壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣”[2]。而這兩種方法也密不可分，扶陽里面有溫補的影子，溫補也需要以扶陽為奠基?！端貑枴り庩杽e論》云：“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴。陰之所生，和本曰和。是故剛與剛，陽氣破散，陰氣乃消亡。淖則剛?cè)岵缓?，?jīng)氣乃絕。”[2]前半段描述的是陽虛而陰爭于內(nèi)，導致陽浮于外，從而發(fā)熱、汗出的情況，《金匱要略》桂枝加龍骨牡蠣湯方后這句“虛弱浮熱汗出者，除桂加白薇、附子各三分，故曰二加龍牡湯”[7]，就是描述的這種陽虛發(fā)熱?！笆枪蕜偱c剛，陽氣破散，陰氣乃消亡”，這便是壯火食氣的表現(xiàn)，故不可只單純用溫陽藥，否則會導致龍火奔騰，陽氣浮越的慘狀，故在患者熱象明顯又有陽虛的時候可用黃芩配附子，無熱象者用芍藥配附子，以兼制其溫腎陽卻擾動肝陽的副作用。

扶陽藥物的配伍方法有很多，其中比較有代表性的有：①運柔成剛法，代表為附子配熟地，此乃腎氣丸法，通過附子的溫陽之力將熟地溫腎的作用發(fā)揮到極致，誠如張景岳所言"善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。溫陽藥去病十之七八而不能收功者，入一味熟地即可奏效；②以剛運柔法，代表為砂仁配熟地，用砂仁的剛運熟地的柔，防其滋膩礙胃。

5.扶陽法之誤治分析

如果對扶陽思想認識不深，盲目濫用溫陽藥就會導致諸多變證，難以收場。那么誤治的原因有哪些呢？主要有兩方面的原因，一是診斷失誤，二是用藥失誤。其中診斷失誤主要表現(xiàn)在與氣虛、血虛證鑒別不清，以及因少陽陽氣郁閉而導致的手足厥冷證誤認為是陽虛，從而導致用藥失誤。其實氣虛、血虛與陽虛最大的區(qū)別點就在于是否畏寒，此畏寒不一定是病人的主觀感受。氣血虛到一定程度后才會表現(xiàn)為陽虛，這是一個遞進的過程，所以溫陽藥須立足于補氣、血之藥的基礎上，否則就是鍋里沒水，干燒的狀態(tài)。那么少陽陽氣郁閉它的本質(zhì)是氣機不通，所以才會出現(xiàn)類似陽虛的肢厥，它的脈象一定是郁滯不暢的，關(guān)脈尤顯，這時只需通陽即可，四逆散便是代表方，若有夾濕的表現(xiàn)可選清利濕熱的龍膽瀉肝湯加減化裁。

6.扶陽驗方

扶陽之所以取效快是因為它興奮了人體的陽氣，陽氣輕清，走竄力很強，所以常常是效如桴鼓。吳師幼承家學，融匯中西，總結(jié)出很多療效卓著的驗方，筆者這里僅擇其中一首扶陽驗方以享同道。這首驗方名叫八味回陽飲。方藥組成：炙麻黃15～30g、制附子9～30g、炙甘草 15～30g、升麻 15～30g、紅參 6g、淫羊藿30g、仙鶴草90g、牛蒡子9g。主治：少陰病，疲乏。此方選藥獨特精當，它們皆有興陽的作用。前三味為少陰病（外證）的代表方麻黃附子甘草湯，其中麻黃可通陽，透毛竅，開腠理，透郁陽外達，藥理研究表明麻黃具有擬腎上腺素樣作用，屬中藥中的興奮劑，但欲使麻黃發(fā)揮興陽作用劑量不宜過大，原則上3 ～ 6 g即可[8]，故而此方用炙麻黃，以緩其燥烈之性，臨床宜隨證加減，也不必拘泥；附子乃回陽救逆第一品，藥理研究其有強心升壓作用；甘草甘緩守中，防發(fā)散太過，藥理學研究表明大劑量甘草有擬皮質(zhì)激素樣作用；升麻升提陽氣，李東垣講升麻“引甘溫之藥上升”，其升陽諸方必用升麻，但此處量宜小，劑量過大則會導致陽強[9]；紅參性溫，大補元氣；淫羊藿性溫燥烈，長于壯陽，相當于雄激素，藥理研究表明淫羊藿不同活性成分能提高機體免疫力，增加骨代謝能力和心肌收縮力[10]，以上藥物皆是針對表陽虛證的；仙鶴草又名脫力草，治療乏力劑量宜大，需30g以上方能奏效；牛蒡子又稱大力子、牛鞭菜，其嫩莖葉、根、種子等皆可入藥入食, 藥食兩用，日本人將其奉為長壽菜[11]，此二者皆為乏力專藥，屬對癥用藥。且牛蒡子性寒又可兼制全方的溫性，防止溫陽太過而致龍火奔騰。全方補氣溫陽效專力宏，專治少陰病，疲乏無力，睡不解乏，脈微細，但欲寐。還可以治療癌性乏力、重癥肌無力、自閉癥、抑郁癥、陽虛失眠、性冷淡、陽痿等等，一切陽氣不足之癥皆可用此方，服后通體猶如陽光普照，一切陰霾自消，扶陽其實不就是扶的我們那個原本澄澈光明的“心陽”嗎？有陽光的地方我們還會害怕什么呢？此方之意義非同小可，不可等閑視之。不過當切記只可白天服用，因此方興陽之力強，白天服用正符合陽氣的升發(fā)節(jié)律，夜間陽氣潛藏時切不可再拔其外出，而且只有白天升發(fā)的通透，夜晚才會潛藏的深沉，這不正是法天擇地之道嗎？不過，此方不宜久服，此屬急則溫之之法，此方興陽之后當緩則補之，用性味溫和之補益藥緩緩圖之，百日為期，如是才算真正的圓滿。扶陽思想蘊藏著傳統(tǒng)醫(yī)學豐富的哲學智慧，后學者當精勤求索，以濟群生。