馬慶亞，李曉冬，劉潔，張媛，何小靜

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊 050000)

患者，女，34歲。因自然流產(chǎn)后10個(gè)月，陰道不規(guī)則出血2個(gè)月于2013年8月27日入院。平素月經(jīng)欠規(guī)律，7/30～32 d，量多，曾因大出血、重度貧血行診刮術(shù)，病理提示子宮內(nèi)膜息肉(具體不詳)。10個(gè)月前于孕5個(gè)月自然流產(chǎn)，訴胎盤(pán)未排出，行鉗夾術(shù)。其后月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)至10～15 d，周期無(wú)改變，經(jīng)量為原來(lái)2倍，LMP：2013-06-28，此次量少但淋漓不盡，持續(xù)2個(gè)月。1 d前陰道出血增多，伴心慌、乏力等不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，婦科超聲檢查顯示：子宮內(nèi)膜厚度約1.7 cm，其內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)液性暗區(qū)。為進(jìn)一步治療于我科收住院治療。既往發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡4年，口服羥氯喹(0.2 g，2次/d)、潑尼松(10 mg，1次/d)；4年前于我院行“顱內(nèi)靜脈竇血栓介入治療術(shù)”，自訴已治愈。既往“乳腺纖維瘤切除”術(shù)后。28歲結(jié)婚，G1P0A1，2012年因男方“重度少弱精子癥”行ICSI-ET，三胎妊娠，兩胎停育，一胎于孕22周自然流產(chǎn)，合并妊娠期高血壓。初步診斷：(1)異常子宮出血(子宮內(nèi)膜病變？)(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(3)顱內(nèi)靜脈竇血栓。于2013年8月29日行診斷性刮宮術(shù)，病理(編號(hào)13-6006)檢查顯示：子宮內(nèi)膜單純性增生。經(jīng)討論后建議：(1)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(曼月樂(lè))；(2)后半周期孕激素療法；(3)子宮內(nèi)膜消融術(shù)，考慮患者仍有生育要求目前并不推薦。其要求口服藥物治療簽字出院。

1個(gè)月后患者因再次出現(xiàn)異常子宮出血伴腹痛于2013年9月26日入院治療，患者自上次出院后于月經(jīng)第15～20天口服地屈孕酮10 mg，2次/d，血止6 d，再次出現(xiàn)淋漓出血，近日增多，似月經(jīng)量，有血塊，伴輕微腹痛及乏力。入院后給予抗炎、止血治療，其堅(jiān)決要求行子宮內(nèi)膜去除術(shù)，遂于2013年9月30日行宮腔鏡檢查術(shù)+NovaSure子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)。置鏡探查：頸管未見(jiàn)異常，宮腔形態(tài)基本正常，子宮內(nèi)膜淡粉色，后壁及頸管見(jiàn)局限性突起，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)；宮腔深11 cm，頸管約4 cm，騷刮宮腔后行子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)，置入NovaSure(兩次)，設(shè)置宮腔深度6.5 cm，寬度4.5 cm，功率161 W，時(shí)間110 s，術(shù)后再次置鏡，宮底正中內(nèi)膜淡粉色，其余宮腔呈焦黃色。手術(shù)順利，術(shù)后患者無(wú)陰道出血、無(wú)腹痛等不適。

NovaSure子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)后3月，患者因陰道出血7 h，多于月經(jīng)量2 h于2014年1月5日再次入院。查血常規(guī)示血紅蛋白(HGB)130 g/L，給予抗炎、止血治療后出血減少，建議行宮腔鏡檢查術(shù)，患者拒絕并出院。

2014年7月患者因停經(jīng)4個(gè)月就診于我科門(mén)診，行婦科超聲提示宮內(nèi)孕，據(jù)超聲推算LMP：2014-03-15。孕期免疫風(fēng)濕科協(xié)助用藥，給予繼續(xù)口服羥氯喹(0.2 g，2次/d)、潑尼松(10 mg，1次/d)、維D鈣咀嚼片(600 mg，1次/d)、阿司匹林腸溶片(12.5 m，1次/d)治療，定期復(fù)查系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)抗體及炎癥性指標(biāo)無(wú)異常；孕期平穩(wěn)，定期產(chǎn)檢胎兒無(wú)異常，并于2014年12月8日(孕38+2W)臀位剖宮產(chǎn)1男嬰。

產(chǎn)后1年余，患者因陰道出血伴腹痛3 d于2016年3月31日再次于我科住院治療。患者訴產(chǎn)后7個(gè)月月經(jīng)來(lái)潮，7～8/28～30 d，規(guī)律半年，近兩個(gè)月出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)，10～15/20～28 d。半個(gè)月前就診于石家莊市第四醫(yī)院，婦科超聲(2016年3月17日)示：宮腔回聲較多，欠均勻，厚約1.3 cm，HGB 100 g/L，未予治療。3 d前再次出現(xiàn)異常子宮出血，量多于月經(jīng)量，有血塊，伴腹痛，感頭暈乏力就診于我院。于2016年4月1日行診斷性刮宮術(shù)，病理(編號(hào)467660)檢查示：少許破碎增殖期子宮內(nèi)膜、頸管內(nèi)膜及鱗狀上皮。于2016年4月8日放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)。2018年12月10日門(mén)診隨訪(fǎng)，患者訴放置曼月樂(lè)后一直為閉經(jīng)狀態(tài)。

討論異常子宮出血(abnormal uterine bleeding)是女性的常見(jiàn)疾病，表現(xiàn)為月經(jīng)的周期性、頻率、經(jīng)期長(zhǎng)度及經(jīng)期的出血量中任何一項(xiàng)的異常，發(fā)病率約20%[1]，為了明確診治，2011年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟月經(jīng)組將異常子宮出血限定于育齡期非妊娠女性的非正常子宮出血，且將其病因分為PALM-COEIN九類(lèi)，包括器質(zhì)性病變引起的異常子宮出血以及功能失調(diào)性異常子宮出血[2]。異常子宮出血的治療原則是減少出血、糾正貧血、調(diào)整月經(jīng)周期，治療方案包括性激素治療、診刮、放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng) (曼月樂(lè))、子宮內(nèi)膜去除、卵巢去勢(shì)、切除子宮等[3]。

在我們的病例中，考慮患者為系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的異常子宮出血及貧血，診刮后使用激素治療，后再次因大出血入院，由于病情反復(fù)加之患者既往有大出血、重度貧血的病史，不僅對(duì)患者身體造成較大創(chuàng)傷，心理上也造成極大的困擾。遂在患者堅(jiān)決要求下行子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)，但對(duì)于本例患者，曼月樂(lè)仍是第一位的選擇。

NovaSure子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)、高性?xún)r(jià)比治療異常子宮出血的方法，以其安全高效、手術(shù)治療時(shí)間短、術(shù)中出血量少、微創(chuàng)、疼痛感較輕、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì)贏得了臨床醫(yī)師的青睞，并且患者對(duì)其滿(mǎn)意度較高，尤其是對(duì)于合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者是一個(gè)理想的選擇。NovaSure子宮內(nèi)膜消融術(shù)對(duì)異常子宮出血患者進(jìn)行治療可顯著改善整體療效，還可減少創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，臨床認(rèn)為該療法安全可靠具有良好的應(yīng)用價(jià)值。射頻消融通過(guò)其熱效應(yīng)，凝固、變性子宮內(nèi)膜及淺肌層，以達(dá)到治療目的。因射頻能量不同，子宮內(nèi)膜受損程度不同，90%的術(shù)后女性經(jīng)血量恢復(fù)到正常水平甚至更低，其中40%的女性術(shù)后可以出現(xiàn)閉經(jīng)[4]。另外國(guó)人有報(bào)道應(yīng)用射頻消融技術(shù)治療158例圍絕經(jīng)期異常子宮出血的患者，其治療過(guò)程中無(wú)特殊不適，術(shù)后76.58%的患者永久性閉經(jīng)，20.26%的患者術(shù)后2～3個(gè)月出現(xiàn)少量月經(jīng)，治療總有效率為96.84%以上[5]。馬寧等[6]采用NovaSure技術(shù)對(duì)70例異常子宮出血患者進(jìn)行了治療，其中包含嚴(yán)重內(nèi)科合并癥者19例，11例腎臟合并癥患者，3例腎移植術(shù)后患者，8例腎功能不全患者，心血管合并癥6例等；術(shù)后隨訪(fǎng)半年有效率為97.1%，閉經(jīng)率54.3%，無(wú)效率2.9%，體現(xiàn)了NovaSure手術(shù)在治療異常子宮出血合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

與NovaSure手術(shù)相關(guān)的輕微并發(fā)癥可能包括出血、感染、子宮穿孔和器械故障[7]，更嚴(yán)重的并發(fā)癥可能包括腸損傷、心臟驟停、尿路損傷、二氧化碳栓塞、敗血癥和死亡[8]，長(zhǎng)期并發(fā)癥包括宮腔積血或消融后輸卵管絕育綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[9]。子宮內(nèi)膜消融術(shù)后子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率并無(wú)上升，大多數(shù)子宮內(nèi)膜消融術(shù)后診斷子宮內(nèi)膜癌的患者都有異常子宮出血和疼痛的臨床表現(xiàn)，超過(guò)75%的消融術(shù)后子宮內(nèi)膜癌診斷時(shí)為I期，與無(wú)消融術(shù)史的女性一致[10]。

子宮內(nèi)膜消融術(shù)后仍然存在妊娠的可能，受孕機(jī)率約為0.7%，這類(lèi)妊娠一半以上由于自然流產(chǎn)或個(gè)人選擇終止妊娠而未能維持至分娩[11]。子宮內(nèi)膜消融術(shù)后的妊娠造成嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很大，包括早產(chǎn)、胎盤(pán)粘連、子宮破裂、剖宮產(chǎn)和剖宮產(chǎn)子宮切除以及圍產(chǎn)期死亡等[12]。所以術(shù)前應(yīng)充分告知患者術(shù)后妊娠及相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，必須使用可靠的避孕方法至渡過(guò)圍絕經(jīng)期[13]。有文獻(xiàn)報(bào)道NovaSure子宮內(nèi)膜消融術(shù)后妊娠的患者年齡從26～50歲不等，術(shù)后妊娠的中位時(shí)間為1.5年(3周～13年)[14]。臨床上亦有術(shù)后宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等的報(bào)道[13，15]。臨床醫(yī)師對(duì)任何消融術(shù)后的育齡女性應(yīng)保持警惕，不論其消融術(shù)后月經(jīng)模式如何都有妊娠可能。對(duì)于術(shù)后妊娠的女性，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)介經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家進(jìn)行胎盤(pán)粘連評(píng)估和后期分娩的管理，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本例為原發(fā)性不孕患者，術(shù)后并未使用避孕措施，3個(gè)月后再次出現(xiàn)大量異常子宮出血，術(shù)后5個(gè)月自然妊娠，在免疫風(fēng)濕科及婦產(chǎn)科共同的保駕護(hù)航下剖宮產(chǎn)1足月男嬰，屬于罕見(jiàn)的治療失敗的并發(fā)癥，但仍然是十分高危的，所以臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并與患者充分溝通，加強(qiáng)術(shù)后指導(dǎo)，做好臨床宣教工作。