葛 瑛，傅 貴

(中國礦業(yè)大學(xué)(北京) 資源與安全工程學(xué)院，北京 100083)

瓦斯爆炸事故造成生命財產(chǎn)損失巨大[1]，2016年連續(xù)發(fā)生兩起特別重大瓦斯爆炸事故，社會影響深遠[2]。當(dāng)前，還沒有有效的方法控制此類事故的發(fā)生。對員工進行安全培訓(xùn)，增強員工的安全意識是預(yù)防事故的重要途徑[3]，而當(dāng)前煤礦培訓(xùn)工作中普遍存在針對性不強、培訓(xùn)質(zhì)量不佳、教材教案陳舊[4]等問題，為此國內(nèi)很多專家開展了研究，田子健教授曾把虛擬現(xiàn)實技術(shù)用于安全培訓(xùn)[5]，王大虎教授開發(fā)了基于3DMAX和Premiere 的煤礦安全培訓(xùn)系統(tǒng)[6]都是有益的嘗試。但是如果培訓(xùn)內(nèi)容與生產(chǎn)實際脫節(jié)，沒有針對具體問題開展培訓(xùn)可能造成資源大量浪費，得不償失[7]。針對這些問題，基于對2000年來49起特別重大瓦斯爆炸事故原因的分析，利用事故致因“2-4”模型[8]和PDCA循環(huán)[9]理論建立預(yù)防此類事故發(fā)生的培訓(xùn)體系，使得培訓(xùn)更有針對性、符合生產(chǎn)實際，更有效預(yù)防特別重大瓦斯爆炸事故。

1 特別重大瓦斯爆炸事故原因概況

1.1 理論基礎(chǔ)

事故致因“2-4”模型是一條現(xiàn)代事故致因鏈，它將事故原因歸納為2個層次、4個階段，分別指個人層面和組織層面以及直接原因、間接原因、根本原因和根源原因[10]。直接原因是不安全動作和不安全物態(tài)，不安全動作可以產(chǎn)生不安全物態(tài)；間接原因是安全知識、安全意識、安全習(xí)慣等方面原因；根源原因是安全文化建設(shè)，并將安全文化劃分為32個元素[11]，根據(jù)元素缺失情況即可得到該企業(yè)需要建設(shè)的安全文化元素。

1.2 原因概況

2000年以來49起特別重大瓦斯爆炸事故共造成2884人死亡，直接經(jīng)濟損失為8億余元，損失十分慘重[12]。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)了此類事故瓦斯防治不當(dāng)?shù)?42次7大類不安全動作；6類150余項不安全物態(tài)，且絕大多數(shù)是不安全動作引起；企業(yè)安全文化建設(shè)方面主要缺失“安全的重要度”等7個元素見表1。由此分析得出此類事故的直接原因為礦工的不安全動作造成瓦斯集聚或電火花的產(chǎn)生；間接原因是煤礦員工(高層、中層、一線)安全知識不足、安全意識不高、安全習(xí)慣不佳等；根源原因是煤礦企業(yè)安全文化建設(shè)存在缺陷。分析發(fā)現(xiàn)，以上原因皆可通過對員工的安全培訓(xùn)進行控制，其關(guān)鍵是建立安全培訓(xùn)方法。

表1 2010—2016年特別重大瓦斯爆炸事故原因概況

2 安全培訓(xùn)方法試構(gòu)建

2.1 事故描述

選取某特別重大瓦斯爆炸事故描述如下：3日零點班，該礦8采區(qū)共安排有55名工人入井作業(yè)。其中安排12人到8采區(qū)1號采煤工作面內(nèi)進行預(yù)裂爆破和放頂煤作業(yè)。由于當(dāng)班炮眼施工人員未按照規(guī)定實施頂煤預(yù)裂炮眼，施工的頂煤預(yù)裂炮眼距切頂線只有0.8m，不符合作業(yè)規(guī)定，且向采空區(qū)方向傾斜，最小抵抗線不夠。放炮員在炮眼質(zhì)量不合格的情況下實施頂煤預(yù)裂爆破，爆破時沒有執(zhí)行三人連鎖制度，放炮時引起附近采空區(qū)內(nèi)積聚的瓦斯爆燃并導(dǎo)致爆炸發(fā)生。

2.2 事故原因分析

根據(jù)事故描述可以發(fā)現(xiàn)放炮前未檢測瓦斯?jié)舛鹊?個不安全動作，可以歸類為井下爆破不當(dāng)類，由每一個不安全動作可以知道其習(xí)慣性行為為安全知識不足、安全意識不高、安全習(xí)慣不佳等；而根據(jù)不安全行為可以推斷事故發(fā)生的根源原因即安全文化缺失的元素，其基本內(nèi)容見表2。

表2 鶴壁二礦特別重大瓦斯爆炸事故原因列表

2.3 培訓(xùn)方法試構(gòu)建

根據(jù)對本次事故發(fā)生原因的分析可以發(fā)現(xiàn)主要培訓(xùn)目的為消除不安全動作和不安全行為，同時企業(yè)要形成良好的安全文化。而且整個過程是持續(xù)不斷的循環(huán)上升的過程，使安全培訓(xùn)質(zhì)量越來越高。

對于不安全行為的培訓(xùn)可以通過本次事故案例的不安全動作提取、過程分析、造成后果三個部分進行，采用動畫演示或PPT展示的方法讓受培訓(xùn)人員懂得不安全動作分別是怎樣發(fā)生的并造成了多嚴(yán)重的后果，以此警示受訓(xùn)人員；根據(jù)此事故案例的不安全動作分析等制作調(diào)查問卷進行測試，既能檢測培訓(xùn)效果又能測得當(dāng)前員工的安全知識水平、安全意識和安全習(xí)慣，根據(jù)反饋效果繼續(xù)實施針對性的培訓(xùn)。

對于煤礦企業(yè)安全文化的建設(shè)要根據(jù)安全文化元素缺失情況進行，安全文化缺失元素部分反映的就是該企業(yè)安全文化最應(yīng)該加強建設(shè)的地方。本次事故缺失的主要元素有“安全的重要度”、“安全融入管理”、“安全決定于安全意識”、“安全培訓(xùn)需求”可以采取安全知識培訓(xùn)、安全文化載體建設(shè)、管理體系制度完善等方式進行，并根據(jù)32元素測試法對所有員工(高層、中層、一線)每月進行一次測試，根據(jù)測試結(jié)果持續(xù)不斷改進，使得安全文化建設(shè)越來越好。

3 預(yù)防特別重大瓦斯爆炸事故安全培訓(xùn)體系構(gòu)建

對樣本事故的不安全動作、安全文化缺失元素進行統(tǒng)計分析，分別找到瓦斯防治不當(dāng)?shù)?大類不安全動作和“安全的重要度”缺失等7個安全文化重要元素，根據(jù)對一起事故安全培訓(xùn)的試構(gòu)建過程，可以提出針對預(yù)防特別重大瓦斯爆炸事故的培訓(xùn)體系建設(shè)方法。

3.1 不安全行為培訓(xùn)

針對性的事故案例。從統(tǒng)計到的事故案例中針對7大類不安全動作挑選典型的、有針對性的事故案例，進行不安全動作、不安全行為分析。確定每一個典型案例不安全動作發(fā)生的過程、原因及造成結(jié)果，優(yōu)先預(yù)防重點不安全動作。

有效的科技手段。除了針對性的不安全動作分析，有效的科技手段也是培訓(xùn)過程不可或缺的。把每一個知識點傳達給培訓(xùn)人員是關(guān)鍵。中國礦業(yè)大學(xué)(北京)安全管理研究中心開發(fā)了行為安全網(wǎng)站，針對每一類動作都有相關(guān)的分析、在線學(xué)習(xí)、在線考試，此法是較好的科技手段。同時根據(jù)事故發(fā)生過程制作演示動畫和講演PPT用于現(xiàn)場培訓(xùn)，都取得了良好的效果。

精確的測試問卷。測試問卷是安全培訓(xùn)考核過程，也是評價過程。根據(jù)7大類不安全動作編制預(yù)防特別重大瓦斯爆炸測試問卷對員工進行測試，可以精確地找到培訓(xùn)不佳的地方，進行評估，并根據(jù)測試內(nèi)容進行針對性培訓(xùn)。

3.2 安全文化建設(shè)

預(yù)防特別重大瓦斯爆炸事故的安全文化建設(shè)參考缺失的7個安全文化元素，主要通過安全知識培訓(xùn)、安全文化載體建設(shè)進行。

安全知識培訓(xùn)可以使員工獲得安全知識、增強安全意識、養(yǎng)成安全習(xí)慣，是控制此類事故根源原因的根本方法。將統(tǒng)計得到的不安全動作、經(jīng)常觸犯的安全管理體系標(biāo)準(zhǔn)作為安全培訓(xùn)的內(nèi)容，通過增加知識減少不安全動作的發(fā)生。

載體的形式多樣，有實體載體如安全文化手冊、海報、主題公園、安全文化長廊等[13]；也有新媒體形式的載體，如網(wǎng)絡(luò)、微信、QQ等傳播途徑；還有安全活動形式的載體，如紀(jì)念性活動、教育性活動、娛樂性活動等。

3.3 戴明環(huán)檢驗方法

戴明環(huán)(PDCA 循環(huán))是質(zhì)量管理的有效方法，PDCA分別代表計劃、運行、檢查、改進4個環(huán)節(jié)，是一個不斷改進、上升的過程，而安全培訓(xùn)也是不斷追求完美的過程。再此將其運用在安全培訓(xùn)中將安全培訓(xùn)也劃分為計劃、運行、檢查、改進4個模塊并形成循環(huán)閉合的培訓(xùn)系統(tǒng)。第一階段根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)計劃培訓(xùn)內(nèi)容(P)，第二階段采用一定的技術(shù)手段進行培訓(xùn)(D)；第三階段采用預(yù)防特別重大瓦斯爆炸事故測量問卷進行檢驗(C)；第四階段根據(jù)檢驗結(jié)果進行改進，繼續(xù)培訓(xùn)(A)，完成完整回路，不斷提升預(yù)防此類事故培訓(xùn)效果。

4 結(jié) 論

1)根據(jù)事故致因“2-4”模型理論分析49起特別重大瓦斯爆炸事故發(fā)現(xiàn)其危害及損失巨大，主要原因有“瓦斯防治不當(dāng)”等7大類不安全動作，缺失“安全的重要度”等7個主要安全文化元素。

2)以一起特別重大瓦斯爆炸事故為例進行原因分析，并基于此構(gòu)建預(yù)防此次特別重大事故安全培訓(xùn)體系可行。

3)以事故樣本基于事故致因“2-4”模型和PDCA循環(huán)理論構(gòu)建了預(yù)防特別重大瓦斯爆炸事故安全培訓(xùn)體系，包括不安全行為培訓(xùn)、安全文化建設(shè)、戴明環(huán)檢驗方法。