段靈星，匡仁銳，張 諫，曾志華，周萬(wàn)明，魯雄兵

鹿角形結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、直徑≥2 cm腎結(jié)石都屬于復(fù)雜性腎結(jié)石范疇，是泌尿系結(jié)石處理最復(fù)雜的情況。復(fù)雜性腎結(jié)石主要的治療方法有開(kāi)放手術(shù)取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)。隨著科技和生活的不斷進(jìn)步，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)取石術(shù)漸漸被PCNL這種創(chuàng)傷小的手術(shù)取代，目前，95%～98%的腎結(jié)石患者無(wú)需行開(kāi)放手術(shù)取石術(shù)治療[1]。中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[2]指出對(duì)于結(jié)石直徑≥2 cm的鹿角形結(jié)石，建議選擇單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(single channel percutaneous nephrolithotomy，S-PCNL)。其中如果結(jié)石位置位于多個(gè)腎盞、為平行的腎盞，或不宜聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)及經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石時(shí)，建議選擇多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(multichannel percutaneous nephrolithotomy,M-PCNL)。對(duì)于S-PCNL和M-PCNL這2種不同的手術(shù)方式，各有其優(yōu)勢(shì)與缺陷，選定那種方式對(duì)腎結(jié)石進(jìn)行治療當(dāng)前并未達(dá)到統(tǒng)一意見(jiàn)。本研究旨在采集有關(guān)S-PCNL與M-PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，借助Meta分析提升檢驗(yàn)效果，以更好的評(píng)估2種術(shù)式的有效性與可靠性，為臨床治療提供充足的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索PubMed、Cochrane Library、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，以“單通道、多通道、腎結(jié)石”作為中文關(guān)鍵詞，“kidney calculi,percutaneous nephrostomy,multi access,multi-tract access,multi-tract percutaneous nephrolithotomy”為英文檢索詞，納入截至2017年9月已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)來(lái)源：國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于S-PCNL和M-PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石效果及并發(fā)癥的相關(guān)研究；②研究類(lèi)型：國(guó)內(nèi)外關(guān)于S-PCNL和M-PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCT)和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(controlled clinic trail，CCT)研究，語(yǔ)種不限；③研究對(duì)象：經(jīng)尿路平片或靜脈尿路造影、B超、CT確診的腎結(jié)石患者，2組患者性別、年齡、結(jié)石大小無(wú)偏倚；④干預(yù)措施：M-PCNL組通道建立數(shù)目2～3個(gè)；⑤觀(guān)察指標(biāo)：S-PCNL組和M-PCNL組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、第一次結(jié)石清除率、總結(jié)石清除率、術(shù)后總并發(fā)癥。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的資料；②初始數(shù)據(jù)提供不完善，無(wú)法轉(zhuǎn)化成比值比(odds ratio，OR)(RR、率)、均數(shù)差值(mean difference，MD)和95%可信區(qū)間(95% confidence intervals,95%CI)；③S-PCNL組聯(lián)合體外沖擊波或經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石；④只采用一種治療方案,無(wú)對(duì)照組。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 2位作者嚴(yán)格根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇文獻(xiàn)資料，單獨(dú)查閱資料，選擇初始的數(shù)據(jù)且展開(kāi)質(zhì)量分析。在交叉審核過(guò)程時(shí)，若出現(xiàn)意見(jiàn)不同的情況，由第三者主持共同解決。選擇的文獻(xiàn)材料包含：第一作者、發(fā)表時(shí)間、患者資料(例數(shù)、年齡、性別、診斷方法、結(jié)石大小等)、結(jié)局指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后總并發(fā)癥)。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 引進(jìn)RCT分析的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估，使用Jadad量表加以評(píng)估。Jadad量表按照文獻(xiàn)是否使用隨機(jī)序列的方式，雙盲法和分析研究對(duì)象失訪(fǎng)描述評(píng)估1～7分。納入的CCT研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，滿(mǎn)分9分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，連續(xù)性變量采用MD，二分類(lèi)變量使用OR及95%CI，以P<0.05為差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按照I2推斷異質(zhì)性：當(dāng)I2<50時(shí)，分析不存在明顯異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型；當(dāng)I2≥50時(shí)，各分析之間有著顯著的異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型,且采取敏感性研究了解異質(zhì)性是否來(lái)自于某個(gè)研究。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本特征 初檢的中英文文獻(xiàn)361篇。排除重復(fù)發(fā)表、綜述、病例對(duì)照研究、描述性研究、對(duì)照試驗(yàn)選擇不符、無(wú)對(duì)照試驗(yàn)以及S-PCNL組和M-PCNL組通道建立直徑不一致的研究文獻(xiàn)，最終納入10篇中文研究文獻(xiàn)(圖1)。其中4篇RCT研究，6篇CCT研究。納入的研究共包括992例患者，M-PCNL組505例，S-PCNL組487例，納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)中出血量 納入8篇文獻(xiàn)，各分析之間不存在顯著的異質(zhì)性(I2=10%，P=0.35)，采用固定效應(yīng)模型Meta研究說(shuō)明S-PCNL組和M-PCNL組在術(shù)中出血量方面無(wú)顯著性差異[MD=1.07，95%CI(-0.12～2.27)，P=0.08]。因納入的文獻(xiàn)研究M-PCNL組選擇的通道大小不同，其中3篇選擇F20通道，4篇選擇F18通道，1篇選擇F16通道，故對(duì)通道大小行亞組分析。亞組分析結(jié)果示，當(dāng)多通道F20時(shí)，2組的術(shù)中出血量方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.37，95%CI(-2.85～5.58)，P=0.53]，而多通道F18時(shí)，2組的術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.31，95%CI(0.05～2.57)，P=0.04]，M-PCNL組的術(shù)中出血量多于S-PCNL組(圖2)。

表1 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

注：M-多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；S-單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；NA-數(shù)據(jù)無(wú)法獲得；RCT采用Jadad評(píng)分；CCT采用NOS評(píng)分

圖2 M-PCNL組和S-PCNL組中出血量的Meta分析

2.2.2 結(jié)石清除率 結(jié)石清除率為手術(shù)效果的主要指標(biāo)，納入9篇文獻(xiàn)，第一次結(jié)石清除率未見(jiàn)顯著的異質(zhì)性(I2=0%，P=0.71)，固定效應(yīng)模型Meta研究說(shuō)明S-PCNL和M-PCNL結(jié)石清除率有顯著的差異性[OR=3.69，95%CI(2.51～5.42)，P<0.000 01]，M-PCNL的首次結(jié)石清理率優(yōu)于S-PCNL。對(duì)于總結(jié)石清除率，納入6篇文獻(xiàn)，各研究未見(jiàn)明顯的異質(zhì)性(I2=0%，P=0.98)，Meta分析顯示M-PCNL的總結(jié)石清除率仍顯著優(yōu)于S-PCNL，[OR=4.52，95%CI(2.41～8.48)，P<0.000 01]。

2.2.3 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后總并發(fā)癥、術(shù)后遲發(fā)性出血 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間采用隨機(jī)效應(yīng)模型，術(shù)后總并發(fā)癥、術(shù)后遲發(fā)性出血采用固定效應(yīng)模型，以上結(jié)局指標(biāo)S-PCNL組與M-PCNL組間均無(wú)顯著性差異(表2)。

表2 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后總并發(fā)癥、術(shù)后遲發(fā)性出血Meta分析

2.3 偏倚性評(píng)價(jià) 對(duì)所納入10個(gè)研究進(jìn)行漏斗圖分析，納入的樣本分布對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)明顯的發(fā)表偏倚。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)病之一，嚴(yán)重影響人類(lèi)身體健康及生活質(zhì)量。近20年來(lái)，我國(guó)泌尿系結(jié)石總體發(fā)病率呈增長(zhǎng)的趨勢(shì)(1991～2000年為5.95%；2001～2010年為8.86%；2011至今為10.63%)[13]，雖然發(fā)病率明顯低于歐美國(guó)家14.8%[14]，但我國(guó)人口基數(shù)大，總罹患人數(shù)較歐美國(guó)家多。此外，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化時(shí)代，有研究顯示隨著年齡的增長(zhǎng)，鑄型結(jié)石的發(fā)病率和并發(fā)癥發(fā)生率越來(lái)越高，其中60歲以上患者是60歲以下患者發(fā)病率的2倍[13,15-16]。人口基數(shù)大、老齡化、罹患鑄型結(jié)石人數(shù)增加、并發(fā)癥多發(fā)的事實(shí)，給我國(guó)泌尿外科醫(yī)師帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。治療復(fù)雜性腎結(jié)石有開(kāi)放性手術(shù)及PCNL等手術(shù)方式，其中PCNL因碎石效率高、結(jié)石殘留少、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，近幾年來(lái)應(yīng)用的越來(lái)越多。隨著PCNL廣泛應(yīng)用，并發(fā)癥發(fā)生率也同時(shí)增加，常見(jiàn)的并發(fā)癥包括出血、動(dòng)靜脈瘺、尿源性膿毒血癥、腎功能損害等，出血嚴(yán)重影響生命體征時(shí)，需行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)及單側(cè)腎切除術(shù)。

腎臟復(fù)雜的解剖特點(diǎn)，使復(fù)雜性腎結(jié)石行S-PCNL常難以一次將結(jié)石清除。國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)改進(jìn)手術(shù)方案，以期達(dá)到盡可能多的碎石及最低的并發(fā)癥發(fā)生率目標(biāo)，例如：一期S-PCNL聯(lián)合體外沖擊波或經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)、二期甚至三期S-PCNL及M-PCNL。聯(lián)合輔助治療方案的缺點(diǎn)(碎石效果不確定、輸尿管軟鏡費(fèi)用昂貴增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān))和擇期多次手術(shù)治療方案的缺點(diǎn)(增加患者總的住院時(shí)間、治療費(fèi)用、增加麻醉風(fēng)險(xiǎn))不能被廣大患者和醫(yī)師接受，在臨床應(yīng)用受到一定的限制。而M-PCNL具有一次手術(shù)結(jié)石清除率高，可減少腎盂內(nèi)的壓力等優(yōu)點(diǎn)[17]，但Akman等[18]認(rèn)為M-PCNL會(huì)明顯增加腎出血，這個(gè)爭(zhēng)議引起學(xué)者的關(guān)注。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入10個(gè)中文研究，共992例患者，M-PCNL 505例，S-PCNL 487例。在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間上，納入研究結(jié)果間具有異質(zhì)性，分析其原因可能與碎石成像設(shè)備、術(shù)者手術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。術(shù)中出血量是本系統(tǒng)評(píng)價(jià)關(guān)注的主要指標(biāo)，納入8個(gè)研究的Meta分析結(jié)果提示，當(dāng)多通道F20時(shí)，2組的術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而多通道F18時(shí)，M-PCNL組的術(shù)中出血量多于S-PCNL組(P=0.04)。此結(jié)果與中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南認(rèn)為的一期PCNL應(yīng)控制術(shù)中通道不超過(guò)3個(gè)相符[2]，但臨床上行多通道碎石時(shí)，選擇F20需謹(jǐn)慎。理論上，建立的通道數(shù)目增加，損傷血管造成出血的可能性增加，但是分析PCNL出血，應(yīng)該從綜合性的角度出發(fā)，如通道數(shù)目、通道大小、通道擴(kuò)張、撕裂腎盞頸、拉傷葉間血管、碎石時(shí)間、術(shù)者碎石技術(shù)、腎盂壓力[19]及手術(shù)時(shí)間[16]等影響出血的因素，而通道數(shù)目的增加只是引起出血的眾多因素之一。行PCNL時(shí)，腎盞穹窿部、漏斗部結(jié)構(gòu)的特殊性及腎鏡、輸尿管鏡不可彎曲性特點(diǎn)，決定了操作角度過(guò)大會(huì)增加撕裂腎盞頸及拉傷葉間血管發(fā)生的可能。而M-PCNL的多通道特點(diǎn)，使碎石過(guò)程中不會(huì)產(chǎn)生較大的操作角度，可減少術(shù)中出血，保證手術(shù)視野清晰及碎石效果，減少術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間液體泵的灌注。同時(shí)，本研究納入3個(gè)研究的Meta分析顯示，2組在術(shù)后遲發(fā)性出血差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.74)，提示行PCNL術(shù)選擇建立F18多通道不會(huì)增加術(shù)中出血、術(shù)后遲發(fā)性出血。

本研究結(jié)果顯示M-PCNL的第一次結(jié)石清除率、總結(jié)石清除率優(yōu)于S-PCNL，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,M-PCNL術(shù)后需要二期碎石或輔助治療例數(shù)較S-PCNL明顯減少，減少了患者再次住院治療的可能。本研究S-PCNL和M-PCNL在術(shù)后總并發(fā)癥方面無(wú)顯著性差異，而王冰峰等[7]報(bào)道了S-PCNL膿毒血癥發(fā)生率高于M-PCNL，可能因?yàn)閷?duì)于行S-PCNL的復(fù)雜性腎結(jié)石患者，術(shù)中腎盂壓力過(guò)大及長(zhǎng)時(shí)間維持高值，會(huì)造成尿源性膿毒血癥[20]、腎盂集合系統(tǒng)上皮撕脫及穹窿部撕裂嚴(yán)重出血[19]的可能。吳濤等[10]報(bào)道了2種手術(shù)術(shù)后的肌酐及腎功能恢復(fù)方面無(wú)顯著性差異，這與Zhou等[21]觀(guān)點(diǎn)一致。因此作者認(rèn)為，建立2～3個(gè)通道可以提高一期結(jié)石清除率，減少患者再次住院及費(fèi)用負(fù)擔(dān)，這對(duì)患者安全有益。但是多通道建立對(duì)醫(yī)生的穿刺技術(shù)及通道選擇要求更高，高度依賴(lài)醫(yī)生的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)，而且對(duì)于多通道腎出血，有需行多次超選擇性栓塞術(shù)才能止血的可能。因此出于患者安全考慮，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，有結(jié)石位置位于平行腎盞、腎盞間夾角小、腎盞頸狹窄的情況，才能由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練的醫(yī)師選擇建立這2～3個(gè)通道。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)涉及的干預(yù)措施是手術(shù)治療，納入的研究文獻(xiàn)都是中文，術(shù)者的操作水平、設(shè)備不一，不可避免地為本系統(tǒng)評(píng)價(jià)引入偏倚。而且RCT偏少，RCT文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，檢測(cè)效能偏低，可能存在偏倚，影響結(jié)果的可靠性。因此期待有更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的產(chǎn)生，提供更加可靠的證據(jù)，進(jìn)一步探討其安全性及有效性問(wèn)題，得出更可靠的證據(jù)，為臨床提供一定的指導(dǎo)。

綜上所述，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，建立2～3個(gè)F18通道的M-PCNL結(jié)石清除率方面優(yōu)于S-PCNL，但術(shù)中出血量、術(shù)后遲發(fā)性出血、術(shù)后總并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間無(wú)顯著的差異性。