李夢迪 葛學(xué)軍

根尖周病是指發(fā)生于根尖周圍組織的炎癥性疾病，多為牙髓病的繼發(fā)病。隨著根管治療技術(shù)的日趨完善與器械、材料等的不斷發(fā)展，根管治療和非手術(shù)再治療的成功率有了較大提高，但仍有部分患牙的根尖周病變無法治愈，此時，根尖手術(shù)成為最后的治療方案，其目的在于徹底清除根管內(nèi)外感染，促進(jìn)根尖周病變的愈合，保留患牙。本文將就目前根尖手術(shù)的現(xiàn)狀、操作技術(shù)以及引導(dǎo)組織再生技術(shù)應(yīng)用的研究進(jìn)展做一綜述。

一、根尖手術(shù)的現(xiàn)狀

1.手術(shù)概況：根尖手術(shù)是牙髓外科手術(shù)治療中常見的方法，誕生至今經(jīng)歷了數(shù)次變革。傳統(tǒng)根尖手術(shù)因方法、器械和材料等局限，手術(shù)成功率僅為44.3%～57%。近年來，隨著牙科手術(shù)顯微鏡、顯微器械、超聲器械、激光、無機(jī)三氧化物聚合物、新型生物陶瓷材料等新設(shè)備新材料的應(yīng)用，根尖手術(shù)突破了傳統(tǒng)的治療理念及手術(shù)模式，手術(shù)成功率已提高到90%以上[1，2]，使顯微根尖手術(shù)成為主流。

2.手術(shù)適應(yīng)證的選擇：目前，根尖手術(shù)多應(yīng)用于[3]：①根尖外感染，即常規(guī)根管治療后，根管充填基本完善但仍然存在明顯的臨床癥狀（如疼痛、腫脹等）和體征（如竇道等）或有根尖周骨質(zhì)破壞；②再治療失??；③根管治療過程中出現(xiàn)超充、器械折斷、側(cè)穿等醫(yī)源性因素；④牙根未發(fā)育完全、根尖口呈喇叭口狀或根管下段管壁平行，根管治療不能形成良好的根尖封閉，且X線片示有根尖周骨質(zhì)透射區(qū)者；⑤真性囊性變；⑥其他：患者有特別要求、探查性手術(shù)等。

3.術(shù)式的選擇：根尖手術(shù)包括根尖刮治術(shù)、根尖切除術(shù)及根尖倒充填術(shù)。根尖刮治術(shù)是將根尖周病變的軟組織、壞死的骨組織及感染的牙骨質(zhì)去除，此方式操作簡便，但根管內(nèi)感染物質(zhì)未清理，根管系統(tǒng)未被嚴(yán)密封閉，導(dǎo)致術(shù)后根尖周組織易持續(xù)感染，病變難以愈合。根尖切除術(shù)是繼去除根尖周病變組織后，找出引起根尖周病變的原因，隨后將根尖切除，但術(shù)后也因根管內(nèi)封閉劑長期暴露，可能被溶解，使牙膠與根管壁間出現(xiàn)腔隙，影響根尖周病變愈合。根尖倒充填術(shù)是繼根尖切除術(shù)后將剩余的牙根尖端3mm徹底清理、成形，并用倒充填材料嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)，此方式能防止根管內(nèi)病原微生物及其代謝產(chǎn)物侵入根尖周組織，促進(jìn)根尖周病變的愈合。因此為確保療效，根尖刮治術(shù)、根尖切除術(shù)及根尖倒充填術(shù)應(yīng)作為一個完整手術(shù)的不同步驟來進(jìn)行，三者密不可分[4，5]。

二、根尖手術(shù)的操作技術(shù)

根尖手術(shù)的操作步驟包括切口和瓣的設(shè)計、翻瓣、去骨、根尖刮治、根尖切除、根尖倒預(yù)備、根尖倒充填、瓣的復(fù)位與縫合。以下就部分操作環(huán)節(jié)做一簡要敘述。

1.去骨：與傳統(tǒng)根尖手術(shù)相比，顯微根尖手術(shù)能減少組織破壞。傳統(tǒng)根尖手術(shù)為了能夠在直視下操作且滿足后續(xù)治療的需要通常去除直徑為8～10mm的皮質(zhì)骨，而且由于直視下使用骨鑿或渦輪氣鉆，其可控性和精準(zhǔn)性較差，從而導(dǎo)致患者術(shù)后反應(yīng)較明顯。而顯微根尖手術(shù)只需去除直徑為4～5mm皮質(zhì)骨，能最大限度的保留健康組織，利于傷口的愈合。近年隨著超聲骨刀的問世，其利用空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)、熱效應(yīng)將電能轉(zhuǎn)換為機(jī)械能后再經(jīng)過高頻超聲震蕩，使工作尖產(chǎn)生與所切割組織固有頻率相同的振動波，以達(dá)到選擇性切割組織的目的，從而顯著提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性。Esteves等人[6]在動物實(shí)驗中評估了超聲骨刀對骨切開后骨愈合的影響，發(fā)現(xiàn)超聲骨刀和傳統(tǒng)器械相比雖然骨愈合情況相似，但在骨切開30d后使用超聲骨刀的骨形成量較傳統(tǒng)器械高，且能在早期誘導(dǎo)產(chǎn)生骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP），利于骨愈合。超聲骨刀正是因其創(chuàng)傷??；可選擇性的切割組織，對軟組織保護(hù)好；出血少，視野清晰；利于創(chuàng)口愈合；利于保護(hù)患牙等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸應(yīng)用其中[7]。

2.根尖刮治：與傳統(tǒng)根尖手術(shù)相比，顯微根尖手術(shù)能徹底完全的刮除病變組織，避免殘留復(fù)發(fā)。對于診斷為根尖囊腫的病例，更需徹底完整的摘除囊壁。傳統(tǒng)根尖囊腫刮治術(shù)是用銳器將囊壁及其內(nèi)容物刮除，此方法很難將囊壁徹底去除且極易危及鄰近解剖結(jié)構(gòu)。研究表明，超聲骨刀可徹底完整的摘除囊壁及其內(nèi)容物，保護(hù)血管、神經(jīng)、上頜竇等鄰近解剖結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)成功率[8，9]。

3.根尖切除：與傳統(tǒng)根尖手術(shù)相比，顯微根尖手術(shù)能降低根尖微滲漏、減少牙本質(zhì)小管的暴露。傳統(tǒng)根尖手術(shù)要求牙根切除角度為45°～65°以便獲得牙根末端的操作空間，但斜切后可能導(dǎo)致舌側(cè)根管或舌側(cè)分支未被切除，且切割牙本質(zhì)小管的表面積亦增加，造成斷面更多的牙本質(zhì)小管開放，從而使微滲漏增加、增大感染牙本質(zhì)小管內(nèi)病原微生物侵入根尖周組織的機(jī)率。而顯微根尖手術(shù)牙根切除角度為0°～10°，能最大限度降低微滲漏、減少牙本質(zhì)小管的暴露，從遠(yuǎn)期療效來看，可有效減少乃至避免根尖微滲漏的發(fā)生，利于根尖周病變的愈合[10]。但有文獻(xiàn)報道在根尖切除時使用高速渦輪機(jī)會造成牙根斷面存留大量玷污層以及大量裂隙的產(chǎn)生，因此近年有學(xué)者將激光應(yīng)用于根尖切除中。大量研究表明激光處理后的牙根斷面無切割痕跡、表面光滑、玷污層較少、無裂隙，效果明顯優(yōu)于高速渦輪手機(jī)處理組[11]。Lietzau等人[12]對根尖切除患者的回顧性調(diào)查亦表明激光聯(lián)合牙科手術(shù)顯微鏡行根尖切除術(shù)后的愈合效果較高速渦輪手機(jī)好，但仍需大量試驗，以確定安全的使用參數(shù)。

4.根尖倒預(yù)備：與傳統(tǒng)根尖手術(shù)相比，顯微根尖手術(shù)的倒預(yù)備窩洞更理想。理想的倒預(yù)備窩洞要求距根尖3mm、洞形與根管解剖形態(tài)平行一致、去除根管峽部。傳統(tǒng)根尖手術(shù)因預(yù)備器械的局限易造成倒預(yù)備方向難以保持在根管內(nèi)、根尖區(qū)根管穿孔、根管峽部內(nèi)壞死組織清理困難等。而采用超聲器械和專用的倒預(yù)備工作尖在窩洞倒預(yù)備方面更具優(yōu)勢，手術(shù)成功率更高。目前臨床上主要集中于對不同超聲倒預(yù)備器械的應(yīng)用研究，使超聲倒預(yù)備工作尖能更容易進(jìn)入根管末端，并且設(shè)計了不同材質(zhì)、不同角度和尺寸的倒預(yù)備工作尖，使其能對管間峽部等細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)備，從而進(jìn)行完善的根管預(yù)備。盡管超聲倒預(yù)備有許多優(yōu)點(diǎn)，但有研究表明超聲在預(yù)備過程中可能會有牙本質(zhì)微裂紋及邊緣碎裂的出現(xiàn)，這可能與超聲功率、工作尖類型、操作時間等因素有關(guān)，今后還需更深入研究以期能更有效地保護(hù)根尖牙體組織，提高管腔邊緣質(zhì)量，減少微裂紋的產(chǎn)生，保持牙根強(qiáng)度，提高遠(yuǎn)期成功率[13，14]。

5.根尖倒充填：根尖倒充填是手術(shù)中重中之重的一步，目的是嚴(yán)密封閉根管末端，防止根管內(nèi)病原微生物及其代謝產(chǎn)物侵入根尖周組織，促進(jìn)根尖周病變的愈合。而理想的倒充填材料應(yīng)具有良好的抗菌作用、生物相容性和成骨性、X線阻射、根尖封閉性好、物理性能穩(wěn)定、不使牙體和周圍組織著色等特點(diǎn)。

與傳統(tǒng)根尖手術(shù)相比，顯微根尖手術(shù)的倒充填材料性能更優(yōu)越。傳統(tǒng)根尖手術(shù)常用的倒充填材料有銀汞、玻璃離子、復(fù)合樹脂、牙膠等，這些材料封閉性能欠佳，遠(yuǎn)期療效差。因而近年越來越多的學(xué)者開始研究各種性能更好的倒充填材料。無機(jī)三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）、iRoot系列、BioAggregate（BA）、Biodentine（BD）是近來研究的熱點(diǎn)。

（1）無機(jī)三氧化物聚合物（MTA）：MTA由細(xì)膩的親水顆粒組成，主要包含硅酸三鈣、鋁酸三鈣、氧化硅、氧化鈣以及少量的無機(jī)氧化物。大量體內(nèi)外實(shí)驗證實(shí)MTA是一種生物相容性良好的材料，細(xì)胞毒性小，可促進(jìn)細(xì)胞的增殖與黏附，誘導(dǎo)成骨的發(fā)生，抗壓強(qiáng)度高且X線阻射性能與牙膠類似[15]，是牙體牙髓疾病治療中廣泛使用的新型生物材料，亦是目前顯微根尖手術(shù)中首選的倒充填材料，被認(rèn)為是根管倒充填材料中的金標(biāo)準(zhǔn)[16]。但存在一些缺點(diǎn)[17]，如固化時間長；使用時需進(jìn)行調(diào)拌、且調(diào)拌時的水粉比、溫度等亦會影響材料的強(qiáng)度；可操作時間短；引起變色等。針對MTA的缺點(diǎn)，大量學(xué)者研制出各類新型材料。

（2）iRoot系列：iRoot BP和iRoot BP Plus是一種預(yù)先混合型生物陶瓷材料，其劑型不同，在美國分別稱之為EndoSequence root repair material paste和EndoSequence root repair material putty，使用時無需調(diào)拌，易于操作、固化快、且可操作時間長。主要成分與MTA相似，包括磷酸二氫鈣、硅酸鈣、氧化鉭、氧化鋯、填充劑，是一種不含鋁硅酸鈣，不可溶解，濕潤環(huán)境下不影響固化，且固化時不發(fā)生收縮的材料，但有研究表明二者在凝固過程中會發(fā)生體積膨脹，其體積膨脹程度的影響仍需進(jìn)一步研究[18，19]。有學(xué)者檢測iRoot BP和iRoot BP Plus的抗壓強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)二者在干燥和濕潤環(huán)境下抗壓強(qiáng)度無統(tǒng)計學(xué)差異，表明其固化時可從牙本質(zhì)小管內(nèi)及根尖周組織吸收水分，故使用該材料可單次就診完成，但其抗壓強(qiáng)度低于MTA[19]。Wang等人[20]發(fā)現(xiàn)在酸性條件下，iRoot BP和iRoot BP Plus的顯微硬度值低于MTA，表明MTA更適用于炎癥環(huán)境中。研究指出：iRoot BP、iRoot BP Plus與MTA均具有抑菌性強(qiáng)、誘導(dǎo)硬組織沉積以及封閉性好等優(yōu)點(diǎn)，但對于iRoot BP和iRoot BP Plus的細(xì)胞毒性，國內(nèi)外的研究差異較大，其生物相容性是否與MTA相似，目前觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一，且觀察時間短，無法證明其遠(yuǎn)期療效[21]。

（3）BioAggregate：BioAggregate（BA）是 在MTA的基礎(chǔ)上合成的一種新型材料，主要成分為硅酸鈣、氧化鉭、羥磷灰石、氫氧化鈣、磷酸鈣單體、無定型二氧化硅等。BioAggregate中添加的氧化鉭成分取代了MTA中的氧化鉍起輻射阻射的作用，且不含鋁元素、降低了對人體的毒性作用。研究表明BioAggregate與MTA具有相似的生物相容性、封閉性及抑菌性，在誘導(dǎo)細(xì)胞再生和組織礦化方面，BioAggregate生物活性更強(qiáng)于MTA，但由于此材料是在MTA的基礎(chǔ)上實(shí)驗室合成的，其性能與MTA相比卻不盡相同，仍有待后續(xù)研究[22]。

（4）Biodentine：Biodentine（BD）是法國Septodont公司推出的生物性牙本質(zhì)替代材料，主要成分為硅酸三鈣、硅酸二鈣、碳酸鈣、氧化物等，用氯化鈣溶液作為催化劑、減水劑，可以減少水分降低其凝固時間。研究表明，Biodentine的抗壓強(qiáng)度與牙本質(zhì)類似，具有良好的生物相容性和生物活性、抑菌性，且固化時間短至9～12min、易于操作、不易使牙變色[23]。對于Biodentine的封閉性能的研究，De Souza等人[24]通過CT檢測Biodentine、iRoot BP Plus與MTA的孔隙率，發(fā)現(xiàn)三者無統(tǒng)計學(xué)差異，但Camilleri等人[25]的研究表明，在干燥環(huán)境下Biodentine的孔隙率會增加，這是由于材料收縮所致。Caron等人[26]報道了Biodentine作為倒充填材料的兩個病例，雖短期療效可觀，但缺乏長期療效評定，而且作為充填材料時，其主要缺點(diǎn)在于阻射能力較差，雖有氧化鋯的存在，但阻射能力不如含氧化鉍的MTA，這一情況已在之前研究中被證實(shí)，Tanalp等人[27]證實(shí)了Biodentine的阻射能力低于ISO設(shè)定的3mmAl基準(zhǔn)值，故在大量應(yīng)用于臨床之前尚需進(jìn)一步研究。

三、引導(dǎo)性組織再生技術(shù)的應(yīng)用

引導(dǎo)性組織再生術(shù)（guided tissue regeneration，GTR）近年來已逐漸應(yīng)用于根尖外科手術(shù)中，其原理是依據(jù)不同組織向損傷區(qū)遷移速度的不同，在骨損傷區(qū)植入骨替代材料（自體骨、異體骨、異種骨和非骨移植材料等），將膜性材料（聚四氟乙烯、膠原膜等）作為屏障，阻擋上皮細(xì)胞和結(jié)締組織長入骨損傷區(qū)，引導(dǎo)骨組織優(yōu)先生長，并通過眾多生長因子的調(diào)控，從而促進(jìn)骨損傷區(qū)的修復(fù)及愈合。目前研究證實(shí)，對于病變范圍大于10mm、頰舌側(cè)貫通性骨缺損的大面積根尖周病變、以及牙周牙髓聯(lián)合病變伴發(fā)骨缺損的病例應(yīng)用GTR可獲得較好的臨床效果，加速了根尖周組織病變的愈合，縮短了愈合周期，但尚不清楚其遠(yuǎn)期療效。對于病變較小且局限者應(yīng)用GTR效果并不明確，且膜性材料易被污染而影響愈合，故不推薦應(yīng)用?？傊龑?dǎo)性組織再生技術(shù)在根尖外科手中的療效如何尚需更多的臨床研究[28，29]。

四、根尖手術(shù)的展望

由于根尖手術(shù)適應(yīng)證的選擇、根方處理技術(shù)和誘導(dǎo)根尖周組織的愈合等方面的進(jìn)步，顯微根尖手術(shù)有著傳統(tǒng)根尖手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢，致使根尖手術(shù)較之前被更廣泛的應(yīng)用，并獲得更高的成功率。但在手術(shù)過程中依然需要去除直徑為4～5mm皮質(zhì)骨、進(jìn)行止血及骨腔的處理、根尖倒預(yù)備及根尖倒充填。就目前而言，根尖手術(shù)操作起來仍較繁瑣，對設(shè)備要求高，技術(shù)敏感性高，對經(jīng)驗缺乏者而言其精準(zhǔn)度難以把握[2]。為了使根尖手術(shù)更便利、成功率更高，在根尖手術(shù)術(shù)式的改進(jìn)方面尚有較大研究空間，需進(jìn)一步深入研究和探索。