王宗鼎，胡 惠

脾臟作為腹腔實(shí)質(zhì)性器官，血供豐富，質(zhì)地松脆，脾破裂病情發(fā)展快，如不及時(shí)救治易發(fā)展成失血性休克，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。但開腹脾切除治療創(chuàng)傷性脾破裂具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)緩慢等劣勢(shì)；完全腹腔鏡下脾切除也存在暴露困難、技術(shù)要求高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多等缺點(diǎn)。免“藍(lán)蝶”手輔助腹腔鏡脾切除術(shù)在治療創(chuàng)傷性脾破裂時(shí)，視野暴露好、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥低等，同時(shí)具備節(jié)省手術(shù)時(shí)間、患者費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)，易于在基層醫(yī)院推廣[2]。現(xiàn)將重慶奉節(jié)縣人民醫(yī)院采用免“藍(lán)蝶”手輔助腹腔鏡脾切除術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂16例患者，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料本組16例，其中男性11例，女性5例；年齡21～73歲，平均45.2歲；致傷原因：道路交通傷11例，高處墜落傷5例；鈍性損傷1例，單純性脾破裂15例，其中合并左側(cè)腹膜后血腫及左腎挫傷1例，合并肝硬化脾大(Ⅱ度)1例。術(shù)前有腹部創(chuàng)傷史，患者均神志清楚，查體均有左上腹部壓痛、反跳痛及輕微肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腹腔診斷性穿刺出不凝血，術(shù)前增強(qiáng)CT明確提示：脾破裂、腹腔積血。根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科脾損傷分級(jí)，Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)1例。術(shù)前14例生命體征穩(wěn)定，2例收縮壓<90mmHg(均經(jīng)過(guò)擴(kuò)容及補(bǔ)液后血壓正常)，其中遲發(fā)性脾破裂1例。術(shù)前所有患者手術(shù)備血。

2手術(shù)方法患者均采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，取頭高腳低偏右側(cè)臥位，墊高左側(cè)腰背部，于臍下1cm建立CO2氣腹，壓力控制在12～14mmHg。首先入腹探查脾、肝、胃腸及盆腔臟器，取左側(cè)鎖骨中線與平臍垂直交點(diǎn)建立12mmHg操作孔，于劍突與臍之間下1/3建立5mm操作孔，用吸引器吸出脾破口處以外的腹腔、盆腔積血，評(píng)估失血量。注意不要吸出脾臟破口的血凝塊，以免增加出血量。取劍突下約5cm腹正中切口，逐層切開入腹，于切口下緣縫合粗絲線，置入主刀左手入腹腔后，切口下緣絲線打結(jié)，打結(jié)松緊以無(wú)CO2泄露為宜。主刀左手上提胃壁，展開胃結(jié)腸韌帶，用超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，較粗血管用合成夾(Hem-o-lok)處理，于胰腺體尾部上緣用左手捫及搏動(dòng)的脾動(dòng)脈，用超聲刀游離后，用Hem-o-lok夾雙重夾閉脾動(dòng)脈；左手上提脾臟后，用超聲刀游離脾周韌帶，脾蒂的血管用Hem-o-lok夾處理，遇出血量較多用Endo-GIA快速處理脾蒂控制出血。最后用Hem-o-lok夾處理脾上級(jí)及胃短動(dòng)靜脈，完全切除脾后經(jīng)劍突下切口取出標(biāo)本，再次評(píng)估出血量及生命體征，腹腔積血可經(jīng)血液回輸機(jī)回收過(guò)濾后輸回患者體內(nèi)。再次探查脾窩及周圍臟器，探查有無(wú)胃短動(dòng)靜脈及脾蒂血管斷端出血或滲血，如有則用鈦夾或Hem-o-lok夾處理；用大量生理鹽水沖洗脾窩及腹腔，于脾窩及脾蒂斷端、盆腔分別放置引流管經(jīng)腹壁引出，逐層關(guān)閉腹部各切口。術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征及腹部體征，觀察腹腔引流管引流量、性質(zhì)及淀粉酶水平，排氣后拔出胃管并進(jìn)流質(zhì)飲食，復(fù)查腹部CT，無(wú)腹、盆腔及脾窩積液拔出引流管。監(jiān)測(cè)血紅蛋白及血小板變化情況，血小板>600×108/L，口服阿司匹林。出院后1個(gè)月復(fù)查血小板及增強(qiáng)CT監(jiān)測(cè)門靜脈及脾靜脈血栓情況。

3結(jié)果16例脾損傷患者15例順利實(shí)行免“藍(lán)蝶”手輔助腹腔鏡脾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間49～74min，平均63min；術(shù)中出血量150～600mL，平均325mL。1例Ⅳ級(jí)脾損傷同時(shí)合并肝硬化脾腫大，術(shù)中出血量大，中轉(zhuǎn)開腹行脾切除術(shù)，手助切口向下向左延長(zhǎng)切口，手術(shù)順利，術(shù)中術(shù)后生命體征平穩(wěn)。所有脾破裂患者術(shù)后未出現(xiàn)出血、胰瘺、膈下膿腫、切口感染等并發(fā)癥，預(yù)后好；住院時(shí)間11～17d，平均13.2d。

討 論

隨著外科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前幾乎所有腹腔臟器手術(shù)均可在全腹腔鏡下操作完成，手輔助腹腔鏡手術(shù)是同全腹腔鏡手術(shù)一樣均屬于微創(chuàng)手術(shù)，不僅繼承了全腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，而且極大地利于基層醫(yī)院的臨床推廣，同時(shí)達(dá)到患者周轉(zhuǎn)快、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)。

“藍(lán)蝶”是一種既能允許醫(yī)生的手進(jìn)入腹腔又能維持腹腔鏡手術(shù)氣腹空間的裝置，但由于“藍(lán)蝶”費(fèi)用昂貴，基層患者經(jīng)濟(jì)能力有限，而多數(shù)放棄腔鏡手術(shù)，選擇開放手術(shù)。創(chuàng)傷性脾破裂往往出血迅速，使用有限小切口(較藍(lán)蝶切口稍長(zhǎng)約1cm)進(jìn)行手輔助腔鏡手術(shù)，不僅可以用手快速探查到脾動(dòng)脈主干，并實(shí)施阻斷，減少傳統(tǒng)手術(shù)脾周韌帶游離而引發(fā)的出血[3]，同時(shí)術(shù)中能靈活利用手指的作用，實(shí)現(xiàn)有效快速暴露，為主操作器械提供了有效空間；在保脾的部分脾切除術(shù)中，手助腹腔鏡除上述優(yōu)勢(shì)外，還有利于二級(jí)相應(yīng)脾血管行結(jié)扎止血，并能高效實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面壓迫及縫合止血[4]。而完全腹腔鏡在創(chuàng)傷性脾破裂手術(shù)中存在暴露困難、技術(shù)難度大等限制，僅建議在Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷或脾破裂創(chuàng)面暫無(wú)活動(dòng)性出血的病例應(yīng)用[5-7]。在基層醫(yī)院利用免“藍(lán)蝶”行手助腹腔鏡脾切除能降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)減輕患者手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復(fù)，有利于在基層醫(yī)院推廣。

在行腹腔鏡或手助腹腔鏡脾切除術(shù)時(shí)，需對(duì)創(chuàng)傷性脾破裂進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，有無(wú)合并顱腦及胸部等部位的多發(fā)傷，術(shù)前的生命體征是否平穩(wěn)，患者的一般情況及年齡[8]；術(shù)前的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)評(píng)估，術(shù)前血常規(guī)及血尿淀粉酶、尿常規(guī)等評(píng)估是否合并胰腺挫傷、左腎挫傷，術(shù)前是否合并失血性貧血，術(shù)前補(bǔ)液輸血有利于患者穩(wěn)定術(shù)中生命體征，術(shù)前的CT評(píng)估，為手術(shù)提供必要準(zhǔn)備，能基本了解腹腔出血量，脾臟損傷程度，是否合并胃腸、肝臟等器官破裂損傷，了解脾動(dòng)靜脈的位置[9]。術(shù)中吸出積血時(shí)，先在遠(yuǎn)離脾臟部分進(jìn)行，在無(wú)活動(dòng)性出血的脾破裂患者中先行處理結(jié)扎脾動(dòng)脈，為減少術(shù)中處理脾蒂出血奠定了基礎(chǔ)。術(shù)中必須仔細(xì)探查肝臟、胰腺、腹膜后及空腔臟器，避免遺漏，同時(shí)對(duì)暴露困難的患者可在胃大彎側(cè)縫合牽引至上腹部與腹壁或褳狀韌帶，可以充分暴露胃短動(dòng)靜脈，減少術(shù)中胃損傷風(fēng)險(xiǎn)。如腹腔積血較多，且無(wú)自體回收輸血禁忌時(shí)，可術(shù)中行自體血回輸，隨時(shí)觀察生命體征，必要時(shí)行異體輸血。如果腹腔鏡或手助腹腔鏡行脾切除困難，或者出血量大，生命體征不平穩(wěn)，合并多器官損傷時(shí)，需果斷施行中轉(zhuǎn)開腹[10]。

免“藍(lán)蝶”手輔助腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用不僅僅局限于脾破裂患者，通常腹部鈍性閉合性損傷的患者，若是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單一器官損傷，均可考慮使用腹腔鏡探查，若是全腔鏡下操作困難，則可迅速使用單純手輔助更有效地控制出血、充分暴露，在保證安全的前提下為基層醫(yī)院的腔鏡手術(shù)的普及創(chuàng)造更多機(jī)會(huì)。