許少剛，彭慶州，黃萬新

橈骨遠端骨折屬于骨科的常見病、多發(fā)病，由于該處骨折損傷機制較復雜，同時對功能的要求又相對較低，為避免出現(xiàn)手術并發(fā)癥，大多數(shù)老年橈骨遠端骨折患者希望能夠接受非手術治療。然而仍有部分患者經過手法復位后在影像學不能達到滿意的復位標準，這些患者理論上需要通過手術治療，但仍有部分患者拒絕手術。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有患者在拒絕手術后功能并沒有受到較大影響，為了探討這部分患者進行手術的必要性，筆者進行了回顧性研究。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2010年1月—2016年12月筆者醫(yī)院進行手法復位和外固定術的橈骨遠端骨折患者。在復位后立即復查X線片并評估影像學指標，包括橈骨遠端高度、掌傾角、尺偏角。其中橈骨遠端高度的接受范圍>1.5cm、掌傾角為10°～15°，尺偏角約25°。將影像學指標在以上范圍內的患者分為對照組97例，影像學指標不滿意的患者分為觀察組33例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。納入標準：(1)年齡>60歲；(2)有影像學資料和完整隨訪記錄；(3)單側閉合性橈骨遠端骨折(橈骨遠端3cm內)。排除標準：(1)開放性骨折；(2)因復位丟失進行手術治療；(3)孕婦；(4)未在筆者醫(yī)院定期隨訪；(5)精神障礙。

2 治療方法

所有患者由筆者團隊進行手法復位和外固定術，復位前常規(guī)攝患側腕關節(jié)正側位X線片。患者取坐位或平臥位，在骨折處血腫阻滯麻醉后，肩關節(jié)外展90°，術者一手握住患者拇指，另一手握住另外四指，沿前臂縱軸向遠端進行持續(xù)牽引，另一助手握住患肢上臂作反向牽引。待短縮畸形糾正后，術者雙手握住患者腕部，依據(jù)骨折類型進行折頂、按壓復位，腕關節(jié)固定位置根據(jù)骨折類型及移位情況而定。復位后行短臂石膏固定，4周左右更換為功能位，復位后第2天進行手指屈伸活動，6周左右根據(jù)X線顯示骨折愈合情況后拆除石膏，逐漸開始腕關節(jié)不負重功能鍛煉，8～12周后逐步開始負荷功能鍛煉。

表1 兩組患者臨床資料比較

3 評估方法

所有患者在復位前后攝腕關節(jié)正側位X線片以評估復位情況，根據(jù)AO分型對復位前骨折的情況進行分型[1]。由筆者以及影像科醫(yī)師對復位后的骨折情況進行評估，包括橈骨遠端高度、掌傾角、尺偏角，在骨折愈合后評估患者腕關節(jié)功能。橈骨遠端高度通過腕關節(jié)正位片上經過橈骨莖突的水平線高出尺骨莖突的水平線的距離，正常值11～12mm；掌傾角指在腕關節(jié)側位片中橈骨遠端關節(jié)面掌、背側最遠點連線與橈骨長軸的垂直線之間夾角，正常值10°～15°；尺偏角指橈骨縱軸線的垂線與橈骨遠端尺橈側最遠點連線之間的夾角，正常值21°～25°。復位后的影像學檢查有一項不符合正常范圍代表復位不滿意。腕關節(jié)功能依據(jù)上肢功能評分表(DASH)量表進行評價[2]，DASH量表包含30項與手臂相關的癥狀和功能查詢，得分為0～100分，得分越高，說明功能越差。

4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。用Kolmogorove Smirnov檢驗評估變量的正態(tài)性。計數(shù)數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗和成對樣本t檢驗進行分析，計量數(shù)據(jù)采用ManneWhitney檢驗和Wilcoxon檢驗進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者在骨折愈合前的橈骨遠端高度、掌傾角、尺偏角差異有統(tǒng)計學意義，但骨折愈合后的DASH評分差異無統(tǒng)計學意義，見表2。典型病例見圖1、2。

表2 兩組患者影像學指標與腕關節(jié)功能結果比較

圖1患者男性，79歲，摔傷致右側橈骨骨折，影像復查提示尺偏角過小，但DASH評分6分，功能無明顯影響；患者復查提示掌傾角-5°，但DASH評分-5°，功能無明顯受限

圖2患者男性，69歲，摔傷致左側橈骨骨折，復查提示掌傾角-24°，但DASH評分5分，功能無明顯受限

討 論

橈骨遠端骨折是臨床上較為常見的一種骨折，目前對這種骨折多采用手術、手法復位后石膏外固定等方法進行治療。由于橈骨的位置表淺，進行手法復位較為簡便；同時由于部分患者可能存在基礎情況較差，因此多采用手法復位石膏外固定的方法進行治療。但手法復位有時在影像學上達不到滿意的標準，這些患者是否必須要手術治療，目前仍存在一定爭議。

本研究對影像學指標和非手術治療后橈骨遠端骨折患者腕關節(jié)功能之間的關系進行了初步的探討。本研究中，觀察組33例患者至少有一種影像學指標不在正常范圍內，這些患者如果是年輕人，就存在著一定的手術必要性[3]。然而經過3個月的非手術治療，這些患者的腕關節(jié)功能評分讓患者滿意。筆者的結果支持這樣的假設，即無論是否存在殘留的影像學指標不佳，患者在橈骨遠端骨折后經過手法復位石膏外固定均可能達到滿意的功能。

既往有研究[4]發(fā)現(xiàn),盡管有些老年橈骨骨折患者復位后橈骨遠端高度短縮<6mm。這些患者仍然有滿意的功能評價，且與沒有短縮的患者相比，功能參數(shù)差異并無統(tǒng)計學意義，這與本文的研究結果相同。也有研究[5]認為，復位后存在背側成角不會影響老年橈骨骨折患者愈合后的功能評分。由于部分患者對腕關節(jié)的功能要求相對較低,而手法復位的難度相對較小,復位后根據(jù)骨折類型給予牢固的石膏固定，以維持骨折的位置,待3～4周以后纖維骨痂形成,應當更換功能位石膏并且注意功能鍛煉 ,大部分患者可以達到滿意的效果[6]。也有研究認為[7]，采用切開復位鋼板內固定術治療老年患者橈骨遠端粉碎性骨折不能明顯提高患者的腕關節(jié)功能評價和療效。因此有學者認為，對這些患者采取非手術治療可能是比較好的選擇[8]。《橈骨遠端骨折治療指南》也提出，位置不佳老年橈骨遠端骨折患者是否需要手術治療仍存在爭議[9]。

手術治療也存在自身的優(yōu)勢。有回顧性研究[10]對橈骨遠端骨折患者接受非手術治療和手術治療后兩組患者的腕部功能進行比較，發(fā)現(xiàn)治療后手術組的影像學結果比手法復位石膏外固定組好，治療后半年手術組的功能也有優(yōu)勢，但是這種優(yōu)勢在術后1年后即不再有統(tǒng)計學意義。這可能是由于手術內固定有助于患者更好的骨折復位，同時可以進行早期功能鍛煉，提高患者早期的腕關節(jié)功能評分[11]。但是非手術治療的患者在拆除石膏后也可以進行功能鍛煉，甚至有學者給予封閉治療后鼓勵患者功能鍛煉[12]，其功能評分也得到了提高。

既往對老年橈骨骨折的患者，如果影像學指標不滿意，臨床多采取手術治療[13-14]。雖然也有良好的療效[15]，但仍然給患者帶來了一定的經濟負擔和局部瘢痕，并且手術存在手術風險。本研究回顧性分析了拒絕手術的影像學指標不滿意的患者的復位后療效，發(fā)現(xiàn)患者的功能并沒有顯著受限，未來需要更大樣本的研究來證實并為這些患者的治療提供參考。