張琪然，蔡春鳳，萬永慧

（1 武漢大學健康學院,湖北武漢,430071;2 武漢大學人民醫(yī)院腫瘤I 科,湖北武漢,430060）

癌癥患病率在全球范圍內(nèi)持續(xù)增長，統(tǒng)計資料顯示［1］，中國每年新發(fā)癌癥病例達429 萬，占全球新發(fā)病例的20%，死亡281 萬例。癌癥患者極容易產(chǎn)生心理困擾，影響最明顯的心理困擾表現(xiàn)為焦慮和抑郁。癌癥伴隨的焦慮、抑郁狀態(tài)，未經(jīng)治療可能導致抗癌決策受阻，治療依從性差，疾病恢復時間延長，患者生活質(zhì)量下降［2］。一項Meta分析顯示［3］，無論癌癥發(fā)展到哪個階段，無論是在治愈性治療還是在姑息性治療中，焦慮和抑郁分別影響10%和20%的癌癥患者。近10年來腫瘤心理學研究已經(jīng)證明［4-6］，對癌癥患者常見的心理困擾進行干預的有效性，無論疾病的預后或結(jié)局如何，都能顯著減輕癌癥患者的痛苦，改善生活質(zhì)量。盡管人們普遍認為心理社會護理是高質(zhì)量癌癥護理的重要組成部分，但在繁忙的癌癥治療中，焦慮、抑郁往往會被忽略，其對患者的影響也被低估，癌癥患者對心理社會護理的需求仍未得到充分滿足［7］。由于癌癥患者焦慮、抑郁往往未被充分檢測到，因此使用有效、可靠和客觀的措施對所有癌癥患者進行常規(guī)心理困擾篩查得到了國際認可。目前，國外有一些關于癌癥患者焦慮、抑郁脆弱期篩查和癥狀管理的標準路徑，而國內(nèi)在這方面的研究尚不多。本文對國外癌癥患者焦慮、抑郁脆弱期的篩查及癥狀管理進行綜述，為未來國內(nèi)研究者建立癌癥患者心理健康的干預提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 脆弱期篩查

加拿大腫瘤心理協(xié)會（Canadian Association of Psychosocial Oncology，CAPO）和抗癌協(xié)會建議在癌癥患者的脆弱期，即初步診斷及治療初期、常規(guī)治療期間、治療結(jié)束期、晚期或臨終期、幸存期，對患者進行焦慮、抑郁等心理困擾的篩查［8］。

1.1 初步診斷及治療初期

癌癥初步診斷后對患者心理健康狀況的評估是以后心理調(diào)整的最佳預測指標［4］。GRANEK等［4］的研究顯示，新診斷的癌癥患者抑郁癥患病率為12.9%～16.5%，焦慮癥患病率為19.0%～22%，抑郁癥的診斷可預測12個月隨訪的癌癥死亡率、較差的生活滿意度和持續(xù)性抑郁癥。雖然人們希望對癌癥的診斷和治療保持積極的態(tài)度，但對許多癌癥患者來說，它是一種與遭受身體攻擊、事故或自然災害無關的創(chuàng)傷?；颊邥?jīng)歷侵入性的想法、懷疑、逃避、失眠、恐懼和生理上的過度興奮。他們?nèi)粘５墓ぷ骰蚣彝セ顒油蝗槐徊粩喑霈F(xiàn)的疾病信息及一系列醫(yī)生、手術、抽血、化療和放療的預約所取代。在診斷和治療初期，急性應激障礙或創(chuàng)傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）一詞最能描述所發(fā)生的心理問題［9］。在一項乳腺癌患者的研究中，5%～10%的患者符合PTSD的診斷標準［10］。SEIB等［11］研究發(fā)現(xiàn)，高達50%的乳腺癌女性患者在確診后1年內(nèi)被診斷為焦慮癥或和抑郁癥，在5年內(nèi)降至15%。研究表明［11-12］，癌癥治療的急性期抑郁癥患病率最高。

1.2 常規(guī)治療期

治療期間，較少有臨床醫(yī)生能很好地認識到一些常規(guī)化療藥物、激素剝奪治療、新型免疫療法和靶向藥物、放射治療和癌癥手術的神經(jīng)精神效應［13］。如與未接受化療的患者相比，接受化療的癌癥患者更容易患抑郁癥［14］，特別是以紫杉烷為基礎的化療，并且可能持續(xù)到化療后2年［15］，化療常見的物理副作用，如嘔吐、脫發(fā)、黏膜炎、周圍神經(jīng)病變，可能是慢性心理應激源。THOMAS等［16］研究發(fā)現(xiàn)，接受雄激素剝奪治療的前列腺癌患者出現(xiàn)抑郁的可能性是正常人的3 倍，他認為在考慮使用雄激素剝奪治療時，治療醫(yī)師應考慮抑郁的副作用，并篩查患者的抑郁情況；MCCARTER等［17］研究發(fā)現(xiàn)，大約有1/5 接受頭頸癌放療的患者會出現(xiàn)抑郁癥狀，原因可能是在治療過程中有些患者會出現(xiàn)甲狀腺功能減退，而在下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT 軸）的調(diào)節(jié)方面，抑郁和甲狀腺功能之間存在明顯的聯(lián)系［18］；RAZA等［19］研究表明，無論是作為癌癥預防還是治療，患者在子宮切除術后，都與長期增加的焦慮癥和抑郁癥風險有關。

1.3 治療結(jié)束期

門診、影像和治療等各種緊張的預約安排，會推遲患者對癌癥診斷的心理調(diào)整時間，這被看作是一種拒絕接受的自我保護形式［20］。一旦手術或治療的階段結(jié)束，回歸正?；蛘咴噲D建立一個“新常態(tài)”是心理困擾的重要來源。此時，患者可能開始考慮癌癥對自身的生命威脅，并且要適應長期的身體變化，從而導致焦慮癥或和抑郁癥的出現(xiàn)。另外，對一些患者來說，癌癥治療的結(jié)束可能代表常規(guī)支持“安全網(wǎng)”的突然喪失，這種被忽視感和復發(fā)恐懼可能會增加其焦慮和抑郁水平［21］。

1.4 臨終期或晚期

MITCHELL等［3］的Meta分析結(jié)果顯示，與預期相反，癌癥患者臨終關懷期間的焦慮癥和抑郁癥的估計患病率（分別為10%和25%）與非姑息治療環(huán)境無差異。焦慮和抑郁癥狀發(fā)生在生命最后3個月的可能性是死亡前1年的3 倍［22］。臨終階段患者的痛苦可能包括死亡焦慮、失去重要角色、孤立感和對過去的遺憾。大約10%～25%的晚期癌癥患者出現(xiàn)渴望加速死亡、喪失尊嚴和意志消沉等心理上的相關癥狀［23-25］。雖然焦慮和抑郁是姑息治療中最常見的精神合并癥，但往往診斷不足，因為人們普遍認為，癌癥患者的焦慮和抑郁是一種對無法治愈的疾病的一種自然的、可以理解的反應，這可能會延遲甚至阻止其適當?shù)闹委煟?6］。

1.5 幸存期

確診后存活超過5年的癌癥患者被稱為癌癥幸存者，即使這些患者已經(jīng)適應這種身份，仍然容易受到焦慮、抑郁等心理困擾的影響［27］。一項Meta分析顯示［28］，癌癥幸存者焦慮癥的患病率（18%）明顯高于健康對照組，并且持續(xù)長達10年。KOCH等［29］研究顯示，17%的乳腺癌長期幸存者被報告有顯著的復發(fā)恐懼，并且與抑郁癥和低生活質(zhì)量有關?，F(xiàn)在越來越多的臨床醫(yī)生認識到，對于許多幸存者來說，他們的癌癥經(jīng)歷并不會隨著治療的結(jié)束而結(jié)束。他們都有揮之不去的問題，會影響他們生活的方方面面。這些問題涉及的范圍很廣:身體上的（疼痛、疲勞、泌尿或腸道問題、性功能障礙）、心理上的（對復發(fā)的恐懼、身體形象困擾）、社交上的（失業(yè)、人際關系的改變）、生存上的（自我或自尊的喪失、生活意義和目的的改變）、經(jīng)濟上的擔憂等。癌癥的長期幸存者不僅有罹患新發(fā)或復發(fā)癌癥的風險，而且還可能出現(xiàn)諸如心臟病、骨質(zhì)疏松癥、糖尿病等新發(fā)病［8］。

2 癥狀管理模式

目前，國際醫(yī)學界開始越來越多地研究關注癌癥患者心理困擾的篩查及干預的管理方案。國際精神腫瘤協(xié)會（the international psycho-oncology society，IPOS）將心理困擾（包括焦慮、抑郁）程度列為癌癥患者第6個常規(guī)檢查的生命體征［7］。澳大利亞和美國等［8，30］發(fā)達國家已經(jīng)為癌癥患者焦慮、抑郁等心理困擾的心理治療和支持治療制訂了若干臨床路徑，就人員配備、時間安排和干預的潛在內(nèi)容提供指導，以促進實施到日常實踐中。按照路徑對癌癥患者焦慮、抑郁癥狀進行篩查，根據(jù)患者癥狀的嚴重程度對其實施階梯護理（stepped care）?？偨Y(jié)階梯護理主要分為4個步驟：普遍護理—最小到輕微的焦慮/抑郁；支持性護理—輕度到中度焦慮/抑郁；長期護理—中度焦慮/抑郁；?？谱o理—中度到重度焦慮/抑郁。對最小到輕微的焦慮/抑郁的普遍護理，建議由治療醫(yī)生或全科醫(yī)生及其他受過適當培訓的醫(yī)務人員（如腫瘤科護士），通過教育（面對面和在線）和簡短情感支持來干預，干預時間為2～4周，如果效果不佳轉(zhuǎn)入下一步。對于輕度到中度的焦慮或抑郁，使用電話求助熱線和同伴支持小組或團體治療，建議由治療醫(yī)生或全科醫(yī)生及其他受過適當培訓的醫(yī)務人員（如腫瘤科護士）實施，干預時間為6～8周，如果效果不佳轉(zhuǎn)入下一步。確診為中度焦慮或抑郁的癌癥患者，可實施面對面或在線應對技能培訓（如問題解決方法、放松技巧、壓力管理、溝通技巧）、面對面或在線心理治療（如認知行為治療、人際關系治療，支持性表達治療）、正念、藥物治療，建議干預由全科醫(yī)生、心理學專家、精神病學專家、其他受過適當培訓的醫(yī)務人員（如腫瘤科護士）實施，干預時間為10～12周，如果效果不佳轉(zhuǎn)入下一步。對于重度焦慮或抑郁患者，由心理學專家和精神病學專家實施面對面或在線心理治療（如認知行為治療、人際關系治療、支持性表達治療）、藥物治療，干預時間為12～24周。晚期患者可能更容易受益于那些有助于處理存在主義擔憂和對死亡的恐懼的方法，如正念訓練、接受和承諾療法以及支持性表達心理療法。階梯護理為未從低強度干預中受益的患者，提供了更高強度的干預措施。研究顯示［31］，階梯護理能夠有效加速癌癥患者焦慮、抑郁等心理困擾的康復。

3 篩查及癥狀管理的研究現(xiàn)況

癌癥患者的高心理發(fā)病率得到了很好的證明，焦慮、抑郁等心理困擾的篩查及癥狀管理的臨床路徑也越來越多地應用于醫(yī)療機構(gòu)，并廣泛地被國際上的醫(yī)療體系推薦為一種質(zhì)量改進形式［32］。但由于定期篩查所花費的大量時間和成本，在癌癥環(huán)境中進行心理困擾篩查的益處也在國際上引起了爭論。篩查的最大障礙是提供適當?shù)暮罄m(xù)服務，調(diào)查顯示只有約1/3的患者在陽性篩查后接受治療［7］，似乎在孤立的情況下，篩查不足以影響患者的預后。學者們研究認為［4、32］，癌癥患者焦慮、抑郁等心理困擾的臨床路徑實施的障礙主要有以下5 點：所有權不明確;缺乏資源和責任;缺乏教育和培訓;患者不愿獲得支持;沒有很好的與腫瘤學科以外的健康服務整合。因此，不能將篩查與后續(xù)服務孤立考慮，應該積極響應患者的需要，臨床路徑的實施應確保團隊的所有權、領導的認可、患者和衛(wèi)生專業(yè)人員的教育和培訓策略，以及加強學科間的合作將這一路徑融入現(xiàn)有的癌癥服務當中。

4 小結(jié)與啟示

焦慮、抑郁是癌癥患者常見的心理困擾，一些歐美國家已經(jīng)為癌癥患者焦慮、抑郁等心理困擾的管理制訂了若干臨床路徑。建議在癌癥患者的脆弱期對患者進行篩查，并根據(jù)篩查結(jié)果對患者實施階梯護理，階梯護理能有效緩解癌癥患者焦慮、抑郁癥狀并能加速其康復。在國際上，癌癥患者焦慮、抑郁篩查及癥狀管理已被證明是可接受和可行的，然而，對其有效性的評估結(jié)果仍然喜憂參半，其標準還需要在實踐過程中不斷地完善。目前，針對癌癥患者焦慮、抑郁的管理尚未在國內(nèi)廣泛開展研究，其在我國癌癥患者中的有效性有待進一步驗證。為了促進我國癌癥患者焦慮、抑郁脆弱期的篩查和癥狀管理，現(xiàn)提出以下幾點建議：①鑒于國內(nèi)癌癥患者對焦慮、抑郁的知曉率較低，在進行篩查前應加強患者健康宣教，解釋篩查焦慮、抑郁的重要性，減少與心理健康問題有關的恥辱感，以增加其對篩查的接受性。②考慮到腫瘤科醫(yī)護人員對精神疾病知識的相對匱乏，在對專業(yè)人員進行培訓的同時，可加強與精神科及其他相關科室的學科合作，確保工作效率。③為了更好地將篩查與后續(xù)治療緊密銜接，可考慮將癌癥患者焦慮、抑郁的管理納入現(xiàn)有的醫(yī)療系統(tǒng)，包括醫(yī)院電子系統(tǒng)和癌癥服務政策等。④我國可針對癌癥患者焦慮、抑郁等心理困擾的管理系統(tǒng)和流程還未形成，可以在借鑒國外實踐經(jīng)驗的基礎上探索符合我國國情的規(guī)范化癌癥患者焦慮、抑郁管理規(guī)則，以期為癌癥患者焦慮、抑郁脆弱期篩查及癥狀管理提供常規(guī)的臨床路徑。