王立功

(開封市中醫(yī)院糖尿病腎病科，河南 開封 475000)

糖尿病為內(nèi)分泌科常見代謝性疾病，其發(fā)病和遺傳因素、飲食、生活習(xí)慣等密切相關(guān)，且近年來(lái)其發(fā)病率逐漸升高[1]。糖尿病腎病為糖尿病患者嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病和患者腎小球病變指間有較大關(guān)聯(lián)[2]，主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫等，若發(fā)病之后不能及時(shí)治療，患者腎臟可進(jìn)一步損害，進(jìn)而造成尿毒癥，嚴(yán)重危及患者生命安全[3]。西醫(yī)學(xué)對(duì)于糖尿病腎病目前尚未形成特效治療方法，本科近年來(lái)嘗試為此類患者實(shí)施參芪地黃湯聯(lián)合穴位敷貼治療，取得一定效果。2016年4月-2018年2月，筆者采用參芪地黃湯加穴位敷貼聯(lián)合西藥治療早期糖尿病腎病39例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取78例開封市中醫(yī)院糖尿病腎病科收治的早期糖尿病腎病患者，按照1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組39例，男26例，女13例；年齡19～65歲，平均(46.62±3.71)歲；病程12個(gè)月～11年，平均(5.20±1.25)年；并發(fā)高血壓16例。對(duì)照組39例，男24例，女15例；年齡20～63歲，平均(46.59±3.62)歲；病程11個(gè)月～11年，平均(5.14±1.30)年；并發(fā)癥高血壓18例。兩組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《腎臟病學(xué)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)檢測(cè)均符合2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。24 h尿蛋白連續(xù)3次測(cè)定中，2次及以上結(jié)果為30～300 mg，且近期未用對(duì)腎功能有影響的藥物。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[5]中關(guān)于氣陰兩虛夾瘀證的標(biāo)準(zhǔn)。主癥：乏力倦怠、口渴喜飲、肢體疼痛或麻木，次癥包括心煩失眠、五心煩熱，舌暗紅，苔白薄或花剝，舌下脈絡(luò)為青紫，脈象無(wú)力，或弦澀。具備主癥中的2項(xiàng)、次癥2項(xiàng)且符合舌脈象，即可診斷。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①年齡>18歲；②有糖尿病病史，經(jīng)診斷符合糖尿病腎病標(biāo)準(zhǔn)；③肝腎功能檢測(cè)結(jié)果正常；④對(duì)本研究知情同意，依從性佳。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①意識(shí)不清或理解能力有誤；②存在精神疾病病史；③合并器質(zhì)性疾??；④無(wú)法長(zhǎng)期耐受用藥治療。

4 治療方法

對(duì)照組行常規(guī)治療，指導(dǎo)糖尿病飲食方法，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，并給予格列喹酮片(北京萬(wàn)輝雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940258，30 mg×60 s)30 mg，口服，3次/d；阿卡波糖片(杭州中美華東制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020202，50 mg×30 s)50 mg，口服，3次/d。患者需將血壓控制為130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，給予依那普利(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026567，10 mg×8片×2板)10 mg， 1次/d，口服。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予參芪地黃湯，藥物組成：山藥、丹參、黨參、茯苓各15 g，黃芪30 g，熟地黃、五味子、麥冬、牡丹皮、澤瀉各10 g，山萸肉12 g，1 d 1劑，用水煎為400 mL，分早晚2次用藥。同時(shí)給予中藥外敷穴位貼敷治療，基本方為：黃精、黃芪各30 g，穿山甲15 g，大黃、土鱉蟲各10 g。操作方法：諸藥研為細(xì)末，用時(shí)以適量姜汁調(diào)制為糊狀，在神闕穴、雙涌泉穴、雙腎俞穴外敷，外用麝香壯骨膏在每晚入睡前敷藥，早晨去除，1 d 1次。

兩組均連續(xù)治療8周后判定療效。

5 觀察指標(biāo)及方法

在治療前后評(píng)定患者腎功能，所選取指標(biāo)為血肌酐(SCr)、胱抑素C(Cysc)、尿素氮(BUN)水平。觀察治療前后機(jī)體炎癥反應(yīng)，選取的指標(biāo)包括腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)。統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者臨床癥狀消失，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，或改善至少50%。有效：患者臨床癥狀有所改善，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所改善，但不足50%。無(wú)效：臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善不明顯。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.43，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組早期糖尿病腎病患者療效對(duì)比

8.2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)對(duì)比

見表2。

組 別例數(shù)時(shí)間SCr/μmol·L-1Cysc/mg·L-1BUN/mmol·L-1治療組39治療前65.78±3.520.89±0.105.89±1.57治療后62.38±2.17**#0.70±0.05**##5.12±1.41*對(duì)照組39治療前65.63±3.470.88±0.145.92±1.63治療后63.55±2.62**0.80±0.02**5.64±1.20

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05，##P<0.01

8.3 兩組治療前后機(jī)體炎癥反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比

見表3。

組 別例數(shù)時(shí)間TNF-αIL-6治療組39治療前17.79±2.0615.61±2.47治療后11.21±1.38**##13.05±2.11**#對(duì)照組39治療前17.84±2.3515.59±2.60治療后14.54±1.69**14.18±2.35*

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05，##P<0.01

8.4 不良反應(yīng)

對(duì)照組中2例患者(5.13%)有輕微胃腸道反應(yīng)，未影響治療；治療組3例(7.69%)出現(xiàn)輕微胃腸道反應(yīng)，未影響治療。

9 討 論

糖尿病腎病為慢性消耗性疾病，需長(zhǎng)期用藥展開治療，在長(zhǎng)期服用過程中，西藥可對(duì)機(jī)體造成一定毒副作用，導(dǎo)致身體負(fù)擔(dān)加重，可引發(fā)其他并發(fā)癥[6]。因此，近年來(lái)本科將研究重點(diǎn)放在中醫(yī)藥對(duì)糖尿病腎病的治療之上。

糖尿病腎病在中醫(yī)學(xué)中屬于“消渴”“下消”范疇，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，主要是因消渴病患者遷延難愈，腎氣不足，氣陰兩虛，失于固攝，導(dǎo)致水谷精微下注，引發(fā)疾病。筆者通過總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為糖尿病腎病主要發(fā)病機(jī)制是氣陰兩虛夾瘀，以腎為主要病位，且多涉及脾，體內(nèi)適中有瘀血阻滯現(xiàn)象，通常存在水濕停滯?！夺t(yī)學(xué)心語(yǔ)》主張下消患者應(yīng)滋腎補(bǔ)肺，以生脈散、地黃湯治療[7]。本研究對(duì)對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)治療，治療組患者實(shí)施中醫(yī)治療，而中醫(yī)學(xué)治療的思路是主要實(shí)施滋陰補(bǔ)氣，同時(shí)健脾、活血、化瘀。參芪地黃湯聯(lián)合穴位敷貼是切中早期糖尿病腎病病機(jī)特征制定的治療方法，其中參芪地黃湯為口服之藥。在參芪地黃湯方藥組成中，熟地黃有補(bǔ)腎、滋陰、填精；山藥可攝精微、養(yǎng)脾陰；山萸肉可固腎攝精，阻擋水谷、精微下注；黃精、五味子、麥冬、黨參及黃芪有生津止渴、益氣養(yǎng)陰之功；黨參、山藥、茯苓有益氣、滲濕、健脾之功；牡丹皮可清瀉相火，同時(shí)可抑制山茱萸肉的溫澀；土鱉蟲、穿山甲、大黃、丹參有活血化瘀之功；澤瀉有利濕瀉濁之效，且可制熟地黃滋膩戀邪之弊端。全方共用可利濕瀉濁、活血化瘀、健脾益氣、益氣養(yǎng)陰。

穴位敷貼為中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)治療方法，筆者在穴位敷貼中，選取的藥物為養(yǎng)血、益氣、活血之藥，如土鱉蟲、穿山甲、大黃、黃精、黃芪等。首先將上述藥物研制為細(xì)末，用時(shí)以適量姜汁對(duì)其調(diào)和，敷貼在神闕穴、涌泉穴、腎俞穴之上。其中腎俞穴有滋陰補(bǔ)腎之功；涌泉穴有利尿滲濕之效；神闕穴可益下焦。采用穴位敷貼的方法，可利用經(jīng)穴刺激與藥物治療作用，發(fā)揮雙重治療效果，借以改善患者預(yù)后[8]。本研究中，治療組有效率89.74%明顯高于對(duì)照組的71.79%(P<0.05)，可見治療組的治療方法效果比較突出。另外，治療后治療組血肌酐、胱抑素C、尿素氮水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)，從中可見，經(jīng)相應(yīng)治療后，治療組患者的腎功能得到明顯改善。治療組治療后腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，說明治療組炎癥反應(yīng)顯著減輕。這是因?yàn)橹委熃M所用藥物中，黃芪可增強(qiáng)機(jī)體免疫反應(yīng)效應(yīng)，可促使尿蛋白逆轉(zhuǎn)，同時(shí)該藥物還可促使腎臟組織纖維化的過程延緩，有助于預(yù)防糖尿病腎病的進(jìn)展。另外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率組間差別不顯著，可見治療組的中醫(yī)治療方法十分安全，后期可展開長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，對(duì)治療組治療效果與不良反應(yīng)進(jìn)行深入分析。

綜上所述，參芪地黃湯聯(lián)合穴位敷貼治療早期糖尿病腎病效果明顯，可有效改善腎臟功能，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，治療安全性較高。