景元明 楊建輝

(紹興市人民醫(yī)院 胃腸外科，浙江 紹興 312000)

外科學(xué)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的骨干課程。胃癌作為常見(jiàn)惡性腫瘤，是胃腸外科教學(xué)的重點(diǎn)疾病，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐中占有重要地位，同時(shí)也是教學(xué)中的難點(diǎn)。傳統(tǒng)教學(xué)中教師是知識(shí)傳授者，學(xué)生作為被動(dòng)知識(shí)接受者，往往缺少學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。而胃癌治療既需要多學(xué)科參與綜合治療，同時(shí)又要根據(jù)循證醫(yī)學(xué)要求進(jìn)行個(gè)體化治療，這就造成傳統(tǒng)教學(xué)與現(xiàn)實(shí)需求的矛盾。而循證醫(yī)學(xué)在相關(guān)學(xué)科的教學(xué)中體現(xiàn)出了優(yōu)勢(shì)[1-2]。在提升學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維和臨床實(shí)踐能力的要求下，胃癌教學(xué)也有必要進(jìn)行變革。

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在胃癌教學(xué)的難點(diǎn)分析

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等七部委印發(fā)的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》國(guó)衛(wèi)科教發(fā)[2013]56號(hào)，我國(guó)正式實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。但在教學(xué)過(guò)程中，筆者認(rèn)為國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度尚有需改進(jìn)之處。主要體現(xiàn)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資、教學(xué)途徑和住院醫(yī)師三個(gè)環(huán)節(jié)。

(一)師資嚴(yán)重短缺

這是制約住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度發(fā)展完善的最關(guān)鍵問(wèn)題之一，也是目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院面臨的一個(gè)共同問(wèn)題。盡管浙江省已進(jìn)行數(shù)輪高級(jí)師資培訓(xùn)，但對(duì)于數(shù)量龐大的住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)，仍是杯水車薪。筆者所在單位(紹興市人民醫(yī)院)于2017年參加了首輪省級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的師資培訓(xùn)，但不少科室?guī)Ы汤蠋熑晕唇?jīng)過(guò)系統(tǒng)師資培訓(xùn)。究其原因，除了臨床日常工作量大，尤其是外科醫(yī)師在繁忙的手術(shù)之外，會(huì)診、值班、科研、外出學(xué)習(xí)等任務(wù)繁重，沒(méi)有足夠的時(shí)間和精力參加培訓(xùn)，同時(shí)也與物質(zhì)激勵(lì)嚴(yán)重不足有關(guān)。參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教師不論是帶教經(jīng)費(fèi)，還是相關(guān)考評(píng)，都不能體現(xiàn)出應(yīng)有的待遇及報(bào)酬，這也導(dǎo)致帶教老師的積極性受挫，需要經(jīng)濟(jì)及政策層面支持，這也是急需衛(wèi)健委上層及政府相關(guān)部門(mén)亟待解決的問(wèn)題。同時(shí)也要加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)，提高教師主動(dòng)帶教意識(shí)，讓有志于此的優(yōu)秀師資人才愿意為此付出和奉獻(xiàn)。沒(méi)有合格的師資隊(duì)伍，就難有合格的醫(yī)師。

(二)教學(xué)途徑和方法單一

日本進(jìn)展期胃癌術(shù)后5年的生存率已提高到50%～75%。我國(guó)胃癌的發(fā)病率居高不下,但患者術(shù)后5年生存率卻遠(yuǎn)低于日本。歸根結(jié)底與我國(guó)醫(yī)師教育途徑和方法缺陷不無(wú)關(guān)系。胃癌在胃腸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中占有重要地位。按照傳統(tǒng)的教學(xué)模式講授胃癌的發(fā)病過(guò)程、臨床表現(xiàn)、診斷以及治療方法，就顯得單薄，不能與時(shí)俱進(jìn)。比如胃癌新的手術(shù)方法、新的化療及靶向藥物、新的放化療模式等都未反映在當(dāng)前的教材中?，F(xiàn)行的教材編寫(xiě)周期過(guò)長(zhǎng)，教學(xué)內(nèi)容陳舊，已無(wú)法滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需求，不能更好地指導(dǎo)醫(yī)師了解最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展和掌握最新的臨床證據(jù)。全球每年有數(shù)百萬(wàn)生物學(xué)論文發(fā)表，如何在浩如煙海的論文中去偽存真，取其精華，教學(xué)中就不能受書(shū)本知識(shí)的桎梏，不僅要講述胃癌診治的基本理論知識(shí),還要將收集的大量有關(guān)胃癌的最新進(jìn)展按循證醫(yī)學(xué)思維和方法有選擇性地植入到臨床帶教中。這也需要我們廣大教師從教學(xué)途徑及方法上不斷創(chuàng)新。令人欣喜的是，諸如個(gè)體化教學(xué)，PBL、CBL教學(xué)模式，探究式教學(xué)法，協(xié)商式教學(xué)法，慕課[3-7]等都被應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，為實(shí)踐教學(xué)模式的改革提供參考。各地可以因地制宜，總結(jié)出適合的方法，使不同層次的住院醫(yī)師能根據(jù)自己的水平,學(xué)到適合自己需要的內(nèi)容。

(三)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)模式僵化

住院醫(yī)師剛從學(xué)生時(shí)期進(jìn)入臨床實(shí)踐，從傳統(tǒng)的被動(dòng)式學(xué)習(xí)和偏重理論學(xué)習(xí)一時(shí)不能轉(zhuǎn)變角色進(jìn)入到主動(dòng)式學(xué)習(xí)和偏重臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)，加之部分帶教老師觀念未轉(zhuǎn)換，教學(xué)手段落后，導(dǎo)致部分住院醫(yī)師學(xué)習(xí)能力不足，學(xué)習(xí)效果不佳，不能及時(shí)適應(yīng)臨床工作。為有針對(duì)性地提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，需探索以學(xué)生為中心的新型教學(xué)模式。

二、循證醫(yī)學(xué)在胃癌教學(xué)中的價(jià)值

循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)90年代興起的一門(mén)交叉學(xué)科，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐和教育產(chǎn)生了重大而深遠(yuǎn)的影響[8]。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策都要建立在當(dāng)前所能獲得的最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)之上，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和患者意愿，為患者制定最佳診療決策[9]。將循證醫(yī)學(xué)引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，同時(shí)也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度完善的內(nèi)在要求，有利于培養(yǎng)具有綜合能力、創(chuàng)新能力等人文素質(zhì)的合格醫(yī)師。胃癌作為常見(jiàn)惡性腫瘤，涉及外科、內(nèi)科、放射科、腫瘤學(xué)、影像學(xué)、分子生物學(xué)等多學(xué)科多領(lǐng)域，新技術(shù)、新方法層出不窮。針對(duì)分析和解決胃癌的臨床問(wèn)題，有必要引入PICOS模式來(lái)將問(wèn)題轉(zhuǎn)化成五要素進(jìn)行分析[10]:P(population)指研究對(duì)象的類型、特征、所患疾病類型等，I(intervention)指干預(yù)措施或暴露因素，C(comparison)指對(duì)照措施或另一種可用于比較的干預(yù)措施或是否有一種可以替代的最佳方法，O(outcome)指結(jié)局指標(biāo)，S(study design)指研究設(shè)計(jì)方案。PICOS模式可以將目前針對(duì)胃癌的各種最新治療、診斷、病因、預(yù)后等問(wèn)題轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題，反映胃癌臨床問(wèn)題的關(guān)鍵要素，作為可檢索的關(guān)鍵詞。可以將循證醫(yī)學(xué)思想滲透到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教的各個(gè)環(huán)節(jié)，有利于培養(yǎng)醫(yī)生分析問(wèn)題、評(píng)價(jià)問(wèn)題的能力和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S。筆者在紹興市人民醫(yī)院所做的一項(xiàng)隨機(jī)調(diào)查結(jié)果顯示，在開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)帶教的實(shí)驗(yàn)組中，隨訪期內(nèi)上網(wǎng)查找證據(jù)，應(yīng)用循證的思想解決臨床問(wèn)題的次數(shù)；幫助患者用循證醫(yī)學(xué)思想解決臨床問(wèn)題的次數(shù)；隨訪期內(nèi)咨詢循證醫(yī)學(xué)教師次數(shù)等多項(xiàng)指標(biāo)升高，相對(duì)于常規(guī)臨床帶教組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

三、循證醫(yī)學(xué)在胃癌帶教中難點(diǎn)和問(wèn)題

(一)胃癌本身疾病特點(diǎn)

胃癌作為常見(jiàn)腫瘤具有一般惡性腫瘤的普遍特點(diǎn)，又具有其他腫瘤不具備的個(gè)體差異，整體上把握胃癌診治對(duì)于住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一個(gè)難點(diǎn)。我國(guó)本科生教育階段沒(méi)有專門(mén)的腫瘤學(xué)教材，剛進(jìn)入臨床的住院醫(yī)師從整體上難以把握癌癥的整體診治特點(diǎn)。胃癌診治涉及多學(xué)科知識(shí)高度綜合，而目前的醫(yī)學(xué)教育基本是分科教育，知識(shí)結(jié)構(gòu)分散，住院醫(yī)師在臨床實(shí)踐中不能很好地綜合掌握知識(shí)點(diǎn)。這些都需要臨床帶教老師悉心指導(dǎo)。比如單從早期胃癌的ESD治療，就要從胃癌的病理、影像、超聲、內(nèi)鏡等一系列分支學(xué)科加以指導(dǎo)。

(二)不同學(xué)制的規(guī)范化培訓(xùn)生對(duì)于掌握循證醫(yī)學(xué)的程度不一，增加了臨床醫(yī)師的帶教難度

與歐美國(guó)家醫(yī)師培養(yǎng)體系不同，我國(guó)醫(yī)師培養(yǎng)體系各個(gè)學(xué)校和地方不盡相同，學(xué)制從2年制碩士到8年制本碩博連讀都存在。很多醫(yī)學(xué)院并沒(méi)有在本科階段開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)課程，但進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)階段，各種學(xué)制的醫(yī)師得到的培訓(xùn)卻一樣。這樣不統(tǒng)一的學(xué)制必然會(huì)對(duì)臨床帶教產(chǎn)生不利影響。

(三)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的其他問(wèn)題

從筆者應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維帶教實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)比較突出的問(wèn)題是充分實(shí)踐和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的能力不足，其次還有缺乏信息資源的問(wèn)題，另外學(xué)生普遍反映認(rèn)為Meta分析不易掌握。對(duì)文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)在教學(xué)上應(yīng)加強(qiáng)，不斷提高學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知，加強(qiáng)電子數(shù)據(jù)庫(kù)資源的建設(shè)，提供豐富的數(shù)據(jù)資源，更能為學(xué)生在實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)中提供保障。要以胃癌帶教為切入點(diǎn)，連點(diǎn)到面，將循證醫(yī)學(xué)思維深入帶教的各個(gè)領(lǐng)域。

四、總結(jié)與討論

循證醫(yī)學(xué)思維具有相對(duì)前瞻性，有助于提高住院醫(yī)師將最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展與基礎(chǔ)知識(shí)結(jié)合的應(yīng)用能力，適合于外科學(xué)，尤其是腫瘤學(xué)的特點(diǎn)，有利于初入臨床工作的醫(yī)師從理論過(guò)渡到臨床，應(yīng)當(dāng)在今后的帶教中重點(diǎn)推廣運(yùn)用。當(dāng)然，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度初步開(kāi)展的幾年中，總會(huì)碰到各式各樣的問(wèn)題，需要我們歸納總結(jié)和提煉升華；并且，循證醫(yī)學(xué)思維教學(xué)相對(duì)耗時(shí)，對(duì)工作以外時(shí)間占用過(guò)多，實(shí)施中還要合理利用數(shù)據(jù)庫(kù)網(wǎng)絡(luò)，并與課堂授課結(jié)合起來(lái)辨證使用。