宋艷平 劉寶花 白 旭 饒夫陽 彭晶晶 張 巍 左揚萍 呂春華

1北京大學公共衛(wèi)生學院，北京，100191；2北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生信訪服務(wù)中心，北京，100025

2012年北京市開始試行醫(yī)藥分開綜合改革，2017年4月8日起北京市3700多家醫(yī)療機構(gòu)同步實施《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》，改革內(nèi)容包括取消藥品加成，實行零差率銷售；設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，取消掛號費、診療費；實施藥品陽光采購等方面。實施醫(yī)藥分開綜合改革后，藥品費用增長得到有效控制，患者負擔得到緩解[1-2]。但是部分患者可能不太理解改革的意義所在，就醫(yī)體驗和滿意度有所下降[3]。通過信訪渠道反映的相關(guān)情況有助于醫(yī)療機構(gòu)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生工作中存在的問題，促使其持續(xù)改進工作。衛(wèi)生信訪作為衛(wèi)生行政部門聯(lián)系群眾的主要途徑，也是化解矛盾糾紛的重要平臺，所收集的原始民意資料能夠真實反映群眾的訴求[4]。因此，本研究旨在分析北京市朝陽區(qū)2016-2017年與醫(yī)改有關(guān)信訪件情況，并分析該類信訪件產(chǎn)生原因，為促進醫(yī)藥分開綜合改革提出建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

收集北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生信訪服務(wù)中心衛(wèi)生信訪信息管理平臺登記的2016年9月1日-2017年8月31日的各級醫(yī)療機構(gòu)信訪資料作為研究對象。

1.2 研究方法

在衛(wèi)生信訪信息管理平臺直接導出的信訪件資料中，剔除表揚、咨詢類信訪數(shù)據(jù)，僅保留投訴、舉報、建議3類信訪件。根據(jù)信訪件分類標準[5]，在醫(yī)療衛(wèi)生類信訪件中篩選出藥品類和收費問題類信訪件，并選取其中明確與醫(yī)改有關(guān)的信訪件進行分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用Excel2010軟件對數(shù)據(jù)進行處理和分析，計量資料用頻數(shù)和構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 信訪基本情況

2016-2017年醫(yī)療衛(wèi)生類信訪件2695件，與2015-2016年度醫(yī)療衛(wèi)生類信訪件(1548件)相比，同比增長74.10%。其中，反映藥品問題類421件，收費問題類357件，分別同比增長234.13%和369.70%，增幅較高。此兩類信訪件中明確與醫(yī)改有關(guān)者145件，藥品類信訪件103(71.03%)件，收費問題類35(24.14%)件。

藥品種類及數(shù)量類信訪件是藥品類信訪件的主要問題，兩者占比接近90%，其中藥品種類信訪件273(64.85%)件，藥品數(shù)量類信訪件105(24.94%)件，其余信訪問題為拒絕開藥、假藥、過期藥等，信訪件數(shù)較少，均不足10%。收費高類(159件)是收費問題類信訪件的主要投訴重點，占比44.54%，退費及多收費問題占比約為20%，報銷等問題信訪件數(shù)較少，不足10%。

2.2 醫(yī)藥分開綜合改革前后藥品類及收費問題類信訪件的月均變化情況

北京市于2017年4月8日起開始實施醫(yī)藥分開綜合改革，以4月8日為截點，對該時間截點前后的月均信訪件數(shù)量進行分析比較。由表1可以看出，2015-2016年度藥品類信訪件在截點以后的增長幅度較低，不足20%，收費問題類信訪件大幅降低，呈負增長；2016-2017年度，兩類信訪件增長幅度較大，均超過了180%。

3 討論

3.1 醫(yī)藥分開綜合改革使藥品類、收費類信訪件增加

2016-2017年度醫(yī)療衛(wèi)生類信訪件總量比2015-2016年度增加74.10%，其中，藥品問題類及收費問題類同比去年分別增加234.13%、369.70%，信訪件上升幅度較大。通暢的信訪渠道為居民提供了便捷的反映問題為途徑；衛(wèi)生信訪中心解決問題能力得到群眾肯定，使得群眾愿意反映問題，這些都是信訪件總量不斷上升的原因。此外，醫(yī)藥分開綜合改革是信訪量攀升的重要原因之一。

表1 醫(yī)改前后藥品及收費問題類月均信訪件數(shù)量比較

與2015-2016年度相比，2016-2017年度藥品問題類及收費問題類信訪件在醫(yī)藥分開綜合改革實施后，月均信訪量均出現(xiàn)大幅增長。公共政策執(zhí)行不到位，協(xié)調(diào)不順暢會導致信訪量的增加[6]，2017年4月北京市實行的醫(yī)藥分開綜合改革可能導致信訪件數(shù)量增加，醫(yī)改取消藥品加成、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費等一系列政策在推行過程中，可能存在執(zhí)行力度不足的問題，如宣傳不到位，居民對醫(yī)改政策不夠了解，導致居民反映的相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生問題增加。此外，政策初落地工作不完善，改革配套措施的不全面，也是信訪量增加的原因之一。這些問題不僅會導致信訪量的增加，也不利于政策的貫徹和實施。

3.2 種類及數(shù)量問題是藥品類信訪風險防范重點

本研究結(jié)果顯示，在與醫(yī)藥分開綜合改革政策相關(guān)的信訪件中，大部分為藥品類信訪件和收費問題類信訪件。藥品類信訪件反映的主要問題是藥品種類和藥品數(shù)量，正式實施改革后，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診人群構(gòu)成特點與試行醫(yī)改期間相似，以醫(yī)保患者為主，其中尤以開藥的中老年患者為多[7]，因此藥品類信訪風險突顯。

3.2.1 醫(yī)改政策落地初始，藥品種類不能滿足患者需求。醫(yī)改后設(shè)置醫(yī)事服務(wù)費，掛號費用相對上漲；由于限制跨科開藥，患者不能在一個科室購齊所需藥品，需要多次掛號，跨科開藥需求增加。老年患者一般患有多種慢性病，需多種藥物治療，多次掛號的時間和經(jīng)濟負擔較大，也希望能跨科取藥。針對上述問題，北京市原衛(wèi)計委出臺規(guī)定，對連續(xù)治療、不需要調(diào)整治療方案的患者，?？漆t(yī)生可酌情代開其他?？扑幬铮强紤]到用藥安全及跨科開藥存在的風險，各醫(yī)院對跨科開藥態(tài)度較為謹慎，未能達到市衛(wèi)計委的預期效果。中藥味數(shù)受限是患者反映的另一主要問題，這與北京市醫(yī)管局及原衛(wèi)計委出臺的關(guān)于《從嚴開展中藥飲片處方點評工作》的通知有關(guān)。為深化醫(yī)藥分開綜合改革，要求各醫(yī)療機構(gòu)限制中藥飲片處方的藥味數(shù)和劑均費用，受這一規(guī)定的影響，相較以前，同一處方中的中藥味數(shù)減少，這是導致藥品種類信訪件增加的原因。為更好推進醫(yī)改實施，北京市建立藥品陽光采購平臺，平臺運行初始，出現(xiàn)的一些問題也會影響患者用藥，如藥品備貨、調(diào)價、信息系統(tǒng)對接等過渡期工作協(xié)調(diào)不及時，導致藥品調(diào)配等問題，影響患者用藥便利性；各級醫(yī)療機構(gòu)在確定藥品采購目錄，替換藥品種類時，可能會影響到患者的某些習慣用藥，導致患者開藥時遇到種類受限的問題；醫(yī)改之后，雖然豐富了社區(qū)藥品供應(yīng)，但是精神類藥品、國家免疫規(guī)劃疫苗、中藥飲片等，仍舊按北京市現(xiàn)行的《北京市公立醫(yī)療機構(gòu)藥品陽光采購有關(guān)問題》中的有關(guān)規(guī)定進行采購，患者對相關(guān)規(guī)定不了解也可能是影響信訪量的一個原因。

3.2.2 基本藥品制度不完善，藥品數(shù)量信訪風險呈上升趨勢。藥品數(shù)量類信訪件投訴的主要問題為購藥量受到限制。由于費用控制相關(guān)政策的調(diào)整，醫(yī)院嚴格控制藥品使用以降低藥占比[8]，同時，為引導患者合理用藥，患者購買藥品數(shù)量受到了限制，反映的問題集中于一次性開藥量限額下降、開藥周期受限等方面。根據(jù)國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《城市公立醫(yī)院綜合改革試點》的指導意見，2017年醫(yī)院藥占比總體要降到30%左右，醫(yī)院為達標，對部分藥品開藥量做出調(diào)整，如治療肝硬化的優(yōu)思弗，從每次4盒減為每次1盒，這就需要患者增加去醫(yī)院的次數(shù)，給老年患者帶來了不便。“急三慢七，行動不便兩周量”的現(xiàn)有規(guī)定，對于需要長期服藥的行動不便的老年患者來說很不方便，不僅增加了去醫(yī)院的次數(shù)，同時由于醫(yī)事服務(wù)費較高，掛號的費用也有所增長，導致藥品數(shù)量問題的投訴較多。為解決這一問題，方便慢病患者用藥，北京市于2017年出臺了《在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施長處方服務(wù)有關(guān)問題》的通知，該政策主要針對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4類慢性疾病患者，但是由于申請長處方條件復雜，享受到該種便利的患者較少，并未明顯減少信訪風險。

3.3 醫(yī)事服務(wù)費是醫(yī)改信訪風險的重要誘因

收費問題類信訪件以收費高為主，患者普遍反映醫(yī)事服務(wù)費過高，醫(yī)改取消了藥品加成和掛號費、診療費，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費。醫(yī)事服務(wù)費在一定程度上避免了“大醫(yī)生看小病”問題，在保障醫(yī)院利益的同時，由于醫(yī)保定額報銷，藥占比降低，醫(yī)療費用有所控制，一定程度上減輕了患者的醫(yī)療負擔[9-10]，實施“醫(yī)事服務(wù)費”的醫(yī)院基本能夠?qū)崿F(xiàn)收入平移，說明醫(yī)事服務(wù)費制度是合理的[11-12]。但相關(guān)政策宣傳力度不夠，多數(shù)患者將醫(yī)事服務(wù)費與掛號費等同看待，認為醫(yī)改之后掛號費價格提高，對此產(chǎn)生不滿。慢性病患者多以開藥為主，多數(shù)老年人患病種類較多，同時需要開多個科室的藥，因跨科室開藥受限，則需要多次支付醫(yī)事服務(wù)費，致使部分患者反映醫(yī)事服務(wù)費過高。為緩解跨科室開藥問題，原北京市衛(wèi)計委出臺新規(guī)定，即專科醫(yī)師可以根據(jù)病情可代開其他?？扑幬餅檩o，在一個診療單元內(nèi)完成的各項化驗檢查不再收取醫(yī)事服務(wù)費，這將降低患者醫(yī)事服務(wù)費的總體支出[13]，但是因為宣傳不到位，患者對相關(guān)政策不了解，以及醫(yī)療機構(gòu)對跨科開藥風險的考慮，新規(guī)定的實施并不到位，未有效解決此類問題。根據(jù)醫(yī)改規(guī)劃，醫(yī)事服務(wù)費、藥品、檢查檢驗、診療、手術(shù)等類型費用有升有降，實現(xiàn)整體平均診療費用下降。而患者由于需求不同或者關(guān)注某一項或某一次的醫(yī)療費用，可能會認為醫(yī)療機構(gòu)收費增加，這些與醫(yī)改政策宣傳不到位，患者對相關(guān)措施不了解有關(guān)。從藥品類問題也可以看出，患者的訴求根源是費用問題，需要多次掛號導致的費用增加是引起患者不滿的重要原因，這與歐陽宏杰研究結(jié)果相似，慢性病、老年人需要開取的藥品品種較多，門診費用有所增長[14]，因此增加了信訪風險。

4 對策與建議

4.1 多渠道宣傳改革政策，提高患者認知

衛(wèi)生政策的執(zhí)行需要由患者的理解與支持，應(yīng)加強衛(wèi)生政策的宣傳力度，讓居民了解衛(wèi)生政策的制定目的與意義。醫(yī)藥分開綜合改革實施后，雖已進行了大量宣傳，但是對于諸如醫(yī)事服務(wù)費、購藥限制等相關(guān)細節(jié)，患者認知程度相對較低，應(yīng)針對這方面問題加強宣傳力度。建立規(guī)范的宣傳工作體系，促進醫(yī)改政策宣傳規(guī)范化，以醫(yī)改政策為宣傳中心，結(jié)合宣傳對象及宣傳途徑等實際情況，進行多途徑、深層次的宣傳。政府部門可以通過新聞、微博等媒體手段進行宣傳，解讀醫(yī)改政策；同時加強醫(yī)院的宣傳，醫(yī)院宣傳能夠精準定位于患者這一群體，針對性更強；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為患者接觸的最基層醫(yī)療機構(gòu)，處于醫(yī)改政策窗口的前端，也應(yīng)向轄區(qū)內(nèi)居民做好醫(yī)改政策的解釋工作，幫助居民了解醫(yī)事服務(wù)費、藥品陽光采購、服務(wù)項目價格調(diào)整等政策的內(nèi)容和含義，從而幫助居民更好地利用醫(yī)療服務(wù)。

4.2 滿足患者用藥需求，保障藥品供應(yīng)

藥品種類缺乏、購藥量限制是藥品類信訪的重要問題，醫(yī)改政策實施后，相關(guān)信訪件進一步增加。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡量滿足轄區(qū)居民用藥，定期了解其用藥需求，及時調(diào)整藥品采購目錄，盡量保障居民常用藥、低價藥的供應(yīng)。在日常藥品采購中，對于臨床必需但市場短缺的藥品，及時收集藥品短缺情況，做好藥品儲備工作。針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品不全的問題，可借鑒海淀區(qū)的做法，建設(shè)區(qū)域藥品供應(yīng)鏈平臺、“虛擬藥房”等，這樣居民不用為了開藥去二、三級醫(yī)院排隊，在社區(qū)就能拿到藥。對于按照規(guī)定不能在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)購買的藥品，要對居民進行解釋說明，幫助患者盡可能以最便捷的方式用到藥品。

4.3 改進與完善配套政策，實現(xiàn)醫(yī)事服務(wù)費優(yōu)越性

醫(yī)事服務(wù)費的設(shè)置，不僅在一定程度上可以有效避免“大醫(yī)生看小病”，促進醫(yī)療資源有效利用，還能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值，激勵醫(yī)生提供更好的診療服務(wù)。但是由于醫(yī)事服務(wù)費是按次數(shù)收費，且設(shè)置醫(yī)事服務(wù)費后，門診掛號費用有所上升，因此，要推進相關(guān)配套政策的制定，緩解因跨科開藥等限制帶來的重復收取醫(yī)事服務(wù)費現(xiàn)象，從而降低患者醫(yī)事服務(wù)費的總體支出。在醫(yī)改政策實施過程中，政府部門可以借助信訪平臺廣泛收集群眾對衛(wèi)生工作的意見及建議，了解醫(yī)改政策執(zhí)行過程中的情況，及時掌握政策實施過程中出現(xiàn)的突出問題，確保解決人民群眾最關(guān)心的問題，以規(guī)范改進政策措施，扎實推進醫(yī)改的進程。

4.4 積極推進相關(guān)政策實施，降低醫(yī)改信訪風險

針對醫(yī)改政策實施過程中出現(xiàn)的問題，北京市政府推出了酌情跨科開藥、2個月長處方等規(guī)定，但是未達到預期效果。市衛(wèi)健委、食品藥品監(jiān)管管理局等相關(guān)部門可強化督促檢查，圍繞醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)保障、價格與收費等重點內(nèi)容進行監(jiān)督，以推動醫(yī)改政策的落地。建立監(jiān)管信息披露制度，針對改革后出現(xiàn)的患者流向及醫(yī)療機構(gòu)診療行為變化，加強對各醫(yī)療機構(gòu)的管理，對機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量及運營狀況定期開展監(jiān)督檢查。在各社區(qū)可建立區(qū)域責任制，制定相應(yīng)的考核制約機制，定期考核與不定期考核相結(jié)合，將考核成績作為績效獎金及晉升的評選條件。通過衛(wèi)生信訪信息管理平臺、藥品陽光采購平臺、價格監(jiān)管平臺等信息化平臺對改革前后的相關(guān)數(shù)據(jù)進行監(jiān)測和研判，及時針對發(fā)現(xiàn)的問題進行有效處理。通過以上手段強化政策實施情況的評估和監(jiān)督，管控可能出現(xiàn)的風險，確保政策平穩(wěn)落地實施。