黃璐 李超 盧漫 楊薇 賈世軍 蔡永聰 孫榮昊 王薇 姜健 周雨秋 稅春燕

美國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率30年內(nèi)增長(zhǎng)近2倍，自2009年ATA指南更新后甲狀腺癌發(fā)病率趨于穩(wěn)定［1］。甲狀腺癌目前是我國(guó)青年女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤［2］。治療方式以手術(shù)為主，而術(shù)中甲狀旁腺的識(shí)別與保護(hù)仍是困擾外科醫(yī)生的難題。有研究［3］表明甲狀腺全切除術(shù)后發(fā)展為暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退癥（hypopara?thyroidism，HPT）及永久性HPT的發(fā)病率分別為20%～30%和1%～7%。因此術(shù)前對(duì)甲狀旁腺的評(píng)估尤為重要。彩超作為甲狀腺手術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)的重要檢查手段，檢測(cè)效能已得到肯定，但對(duì)于擬行甲狀腺手術(shù)患者正常甲狀旁腺的檢測(cè)效能目前國(guó)內(nèi)研究報(bào)道結(jié)果參差不齊。正常甲狀旁腺在彩超下的回聲檢測(cè)情況尚存在爭(zhēng)議［4-5］。另外，在術(shù)中對(duì)于甲狀旁腺的識(shí)別與保護(hù)技術(shù)上，目前國(guó)內(nèi)主流技術(shù)以納米碳的負(fù)顯影為主［6］，缺乏精準(zhǔn)定位甲狀旁腺的技術(shù)。因此，本研究在評(píng)估彩超對(duì)于甲狀腺手術(shù)患者甲狀旁腺檢查效能的同時(shí)，對(duì)甲狀旁腺正顯影定位技術(shù)進(jìn)行探索，尋找術(shù)中精準(zhǔn)定位甲狀旁腺的新方法。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 彩超的檢測(cè)效能 選擇四川省腫瘤醫(yī)院擬行甲狀腺手術(shù)的患者行彩超下甲狀旁腺檢查。入組條件：1）擬行甲狀腺手術(shù)；2）無(wú)甲狀旁腺疾病，甲狀旁腺激素、血鈣及血磷水平無(wú)明顯異常，彩超未提示甲狀旁腺異常，無(wú)甲狀旁腺功能減退、亢進(jìn)癥狀及體征。若患者術(shù)前評(píng)估擬行單側(cè)甲狀腺切除，檢測(cè)單側(cè)甲狀旁腺（2個(gè)）；擬行甲狀腺全切，檢測(cè)患者雙側(cè)甲狀旁腺（4個(gè)）（排除變異情況）。本研究共納入擬行甲狀腺手術(shù)患者50例，其中擬行甲狀腺左葉切除15例，右葉切除15例，擬行全切20例。甲狀旁腺共140枚，其中左側(cè)甲狀旁腺70枚，右側(cè)甲狀旁腺70枚。

1.1.2 甲狀旁腺定位 在彩超可識(shí)別甲狀旁腺的基礎(chǔ)上，選擇部分患者術(shù)前行彩超下甲狀旁腺染色定位。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）超聲下可初步確定甲狀旁腺；2）術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、甲狀旁腺功能及各項(xiàng)感染指標(biāo)均無(wú)穿刺禁忌證；3）無(wú)藥物過(guò)敏史。

本研究通過(guò)四川省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得入組患者的書(shū)面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 彩超檢測(cè)效能 由1位副高級(jí)及以上職稱(chēng)彩超科醫(yī)生對(duì)擬行甲狀腺手術(shù)的患者術(shù)前進(jìn)行彩超檢查，觀察擬行手術(shù)側(cè)的正常甲狀旁腺。選用設(shè)備：Philips iU 22超聲儀器，線(xiàn)陣探頭的頻率10 MHz。主要過(guò)程：患者取仰臥位，頭部后仰，充分暴露頸前部。以甲狀腺為透聲窗，重點(diǎn)掃查甲狀腺的后方、氣管旁及頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)之間，記錄所見(jiàn)甲狀旁腺的數(shù)目、大體位置、形態(tài)、大小、回聲強(qiáng)度，觀察甲狀旁腺與周?chē)M織的關(guān)系。

1.2.2 甲狀旁腺定位 在彩超引導(dǎo)下染色定位擬行手術(shù)側(cè)的甲狀旁腺。定位染色步驟：1）患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，常規(guī)予碘伏消毒穿刺部位后鋪巾，2%利多卡因?qū)Υ┐滩课恍芯植拷?rùn)性麻醉；2）抽取亞甲藍(lán)0.5 mL［7］，同時(shí)針尖蘸取少量超聲造影劑幫助在穿刺中明確針尖位置；3）麻醉顯效后，使用吸引活檢針（型號(hào)：22G CL型）在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮進(jìn)行穿刺，確定針尖進(jìn)入甲狀旁腺后推注0.1～0.5 mL亞甲藍(lán)，推注完畢后稍回抽后出針，避免亞甲藍(lán)外漏；4）術(shù)中記錄染色的組織是否為甲狀旁腺，必要時(shí)術(shù)中送冰凍病理檢查（由2位副高級(jí)及以上職稱(chēng)病理科醫(yī)生進(jìn)行病理檢查）或術(shù)中運(yùn)用新型甲狀旁腺激素檢測(cè)試劑［8］（parathyroid hormone test，PTH Test）明確是否為甲狀旁腺（PTH Test主要為一種定量測(cè)定人血清和血漿中甲狀旁腺素的檢測(cè)試紙，需配套使用膠體金免疫層析分析儀，可對(duì)極少量甲狀旁腺組織進(jìn)行定量分析；取材方式主要為組織勻漿法或針吸法，經(jīng)分析儀分析后得到濃度數(shù)值，其測(cè)得值若大于63.99 pg/mL則可定性甲狀旁腺）。術(shù)后記錄染色定位患者血鈣及PTH情況，以及患者是否有面部、手足麻木等甲狀旁腺功能減退癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 彩超檢測(cè)效能

彩超下甲狀旁腺定位見(jiàn)圖1。共檢測(cè)出甲狀旁腺76枚，包括左上甲狀旁腺18枚，左下旁腺23枚，右上旁腺10枚，右下旁腺25枚?？偧谞钆韵贆z出率為54.29%（76/140），上甲狀旁腺的檢出率為40.00%（28/70），其中左上旁腺的檢出率為51.43%（18/35），右上甲狀旁腺為28.57%（10/35）。下甲狀旁腺的檢出率為68.57%（48/70），其中左下甲狀旁腺為65.71%（23/35），右下甲狀旁腺為71.43%（25/35）。見(jiàn)表1。

2.2 正常甲狀旁腺超聲圖像

檢測(cè)出的76枚甲狀旁腺在彩超上均表現(xiàn)為中等增強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)（圖2），回聲強(qiáng)度高于鄰近甲狀腺，邊界清楚，回聲均勻，形態(tài)多為橢圓形、類(lèi)圓形等；所檢測(cè)出的上甲狀旁腺多位于甲狀腺中份或中上份，下甲狀旁腺多數(shù)位于甲狀腺下極旁，檢出的下甲狀旁腺中有2枚位于胸腺內(nèi)，所有檢出甲狀旁腺均為包膜外型。

2.3 甲狀旁腺定位結(jié)果

本研究行術(shù)前甲狀旁腺染色定位病例共33 例，術(shù)前共染色患側(cè)甲狀旁腺50 枚，包括上甲狀旁腺12枚（左上旁腺7 枚，右上旁腺旁腺5 枚），下甲狀旁腺38枚（左下甲狀旁腺17枚，右下甲狀旁腺21枚）。術(shù)中共37 枚明顯顯色，總顯色率為74.00%（37/50）；上甲狀旁腺顯色率為58.33%（7/12），下甲狀旁腺顯色率為78.95%（30/38）。顯色的37枚甲狀旁腺中有7枚甲狀旁腺經(jīng)術(shù)中冰凍證實(shí)，3枚旁腺經(jīng)PTH Test檢測(cè)證實(shí)，測(cè)得值分別為434.10、472.00、659.30 pg/mL。所有染色甲狀旁腺均由手術(shù)主刀醫(yī)生（副高級(jí)及以上職稱(chēng)醫(yī)生）辨別為甲狀旁腺（表2，圖3）。

圖1 彩超下甲狀旁腺定位

表1 彩超下甲狀旁腺檢出情況 枚

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及安全性

33例患者中，甲狀腺側(cè)葉切除15例，甲狀腺全切18例。其中未行淋巴結(jié)清掃4例，單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃16例，雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃11例，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃聯(lián)合側(cè)頸清2例。33例患者術(shù)前血PTH 均值為51.68 pg/mL（本院正常值范圍為14.50～87.10 pg/mL），血鈣均值為2.25 mmol/L（本院正常值范圍為2.10～2.80 mmol/L），24 例患者術(shù)后予以預(yù)防性補(bǔ)鈣，術(shù)后11例患者PTH小于正常值下限，其中定位1枚旁腺4例，定位2枚旁腺6例，定位3枚旁腺1例。共9例患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退癥，其中定位1枚旁腺3例，定位2枚旁腺5例，定位3枚旁腺1例（表3）。

圖2 彩超下甲狀旁腺影像：較甲狀腺組織回聲較高，邊界清楚，大體呈橢圓形或扁橢圓形

表2 彩超下甲狀旁腺定位病例染色情況 枚

圖3 術(shù)中染色的甲狀旁腺：黃色箭頭所指均為術(shù)中亞甲蘭染色的甲狀旁腺

表3 彩超下甲狀旁腺定位患者的基本情況

表3 彩超下甲狀旁腺定位患者基本情況 （續(xù)表3）

3 討論

彩超診斷甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀旁腺病變的準(zhǔn)確性已獲得認(rèn)可，但對(duì)于正常甲狀旁腺超聲影像的回聲檢測(cè)情況仍存在爭(zhēng)議。Ha等［4］對(duì)擬行甲狀腺手術(shù)的患者行正常甲狀旁腺的彩超評(píng)估，其報(bào)道的檢出率僅8.3%（3/36），但在該項(xiàng)研究中僅依據(jù)彩超科醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生對(duì)于甲狀旁腺的客觀描述（大小、位置等）而得出符合率，主觀因素較大，并且該項(xiàng)研究認(rèn)為彩超下的甲狀旁腺多數(shù)呈低回聲，與本研究中的高回聲結(jié)論相反。有研究［5］提示甲狀旁腺呈稍高回聲，同樣有持兩種觀點(diǎn)的報(bào)道［9］。最近一項(xiàng)術(shù)前及術(shù)中正常甲狀旁腺彩超成像的研究［10］表明正常甲狀旁腺在術(shù)中和經(jīng)皮超聲成像中均具有高回聲。本研究高頻彩超下甲狀旁腺較甲狀腺回聲高，與報(bào)道的術(shù)中彩超影像一致。

而彩超對(duì)于正常甲狀旁腺的檢出效能必須基于彩超影像的正確判斷。如前文所述，Ha等［4］研究中甲狀旁腺的彩超影像可信度有待商榷，因此本研究基于正常甲狀旁腺在彩超影像下呈高回聲的前提下，檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國(guó)外鮮見(jiàn)對(duì)于正常人或甲狀腺手術(shù)患者彩超檢出效能報(bào)道。而國(guó)內(nèi)目前對(duì)于正常人或擬行甲狀腺手術(shù)患者甲狀旁腺的彩超評(píng)估報(bào)道結(jié)果參差不齊。梁星新等［5］研究顯示200例受檢者中甲狀旁腺顯示120例，常規(guī)超聲顯示率60.00%（120/200），共顯示233枚甲狀旁腺，其中下甲狀旁腺176枚（75.54%），上甲狀旁腺57枚（24.46%），但此研究顯示率僅為例數(shù)的陽(yáng)性率，未準(zhǔn)確報(bào)道其上下旁腺的檢出率。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于擬行甲狀腺手術(shù)患者正常甲狀旁腺評(píng)估的報(bào)道較少，并且與梁星新等［5］研究相似，僅報(bào)道有顯示率。本研究的主要研究對(duì)象為擬行甲狀腺手術(shù)患者，其總甲狀旁腺檢出率為54.297%（76/140），并且下甲狀旁腺的檢出率明顯高于上甲狀旁腺（68.57%vs.40.00%），分析原因可能與以下因素相關(guān)：1）上甲狀旁腺主要位于甲狀腺上份或中上份的背側(cè)，位置較深，易受甲狀腺擠壓，而下甲狀旁腺雖然解剖變異大，但在彩超上多位于甲狀腺下極旁的區(qū)域，受甲狀腺擠壓小；2）本研究納入的患者為擬行甲狀腺手術(shù)患者，且觀察側(cè)均存在甲狀腺結(jié)節(jié)，因此若結(jié)節(jié)過(guò)大或其上甲狀旁腺為包膜內(nèi)型均可能影響上甲狀旁腺的觀察；3）本研究樣本量較少，研究結(jié)果可能存在偏倚。另外，彩超科醫(yī)生的技術(shù)水平也是影響檢出率高低的客觀因素。但本研究的結(jié)果顯示，彩超對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)患者正常甲狀旁腺有較高的檢出率，可以為術(shù)前甲狀旁腺的定位提供新的研究思路。

在彩超定位描述方面，本研究中未詳細(xì)描述甲狀旁腺的彩超解剖定位以及與甲狀腺的關(guān)系，由于彩超檢查過(guò)程中體位變動(dòng)大，且彩超對(duì)于解剖定位優(yōu)勢(shì)不顯著，因此此次僅粗略定位，后期研究中可以進(jìn)一步研究實(shí)踐，以細(xì)化彩超定位。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)的主要研究熱點(diǎn)為納米碳［6］及新型近紅外熒光技術(shù)［11］，其中國(guó)內(nèi)主流技術(shù)為運(yùn)用納米碳負(fù)顯影技術(shù)以識(shí)別甲狀旁腺，但仍需手術(shù)醫(yī)生肉眼與脂肪組織及未染色的淋巴結(jié)區(qū)別。而新型近紅外熒光技術(shù)作為目前國(guó)外近期研究的熱點(diǎn)技術(shù)，主要通過(guò)Fluobeam 800?系統(tǒng)在術(shù)中檢測(cè)甲狀旁腺的近紅外自體熒光從而識(shí)別甲狀旁腺，其設(shè)備要求高，價(jià)格昂貴，普及較為困難。本研究系甲狀腺術(shù)前精準(zhǔn)定位甲狀旁腺，目前國(guó)內(nèi)外鮮見(jiàn)此研究方式的報(bào)道。就本研究結(jié)果而言，術(shù)中甲狀旁腺的染色率達(dá)74.00%，并且對(duì)于下甲狀旁腺染色定位優(yōu)勢(shì)更大。原因可能與前文所述彩超對(duì)于下甲狀旁腺檢出率高相關(guān)。如就定位技術(shù)而言，下甲狀旁腺解剖定位在彩超影像中位置較上甲狀旁腺更加表淺，因此定位時(shí)，穿刺針更易到達(dá)，故更易染色。但如何提高上甲狀旁腺的定位技術(shù)將會(huì)是后期研究的一個(gè)探索方向。

在目前定位病例中，27.27%（9/33）出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退癥。由于初治甲狀腺癌不同的手術(shù)方式可能會(huì)增加術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥的風(fēng)險(xiǎn)［12］，因此考慮原因主要與此9 例患者的手術(shù)方式（甲狀腺全切及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃）相關(guān)。由于本研究未設(shè)對(duì)照組，且并未統(tǒng)一手術(shù)方式，因此無(wú)法判斷染色定位是否為危險(xiǎn)因素。但就目前本研究結(jié)果而言，彩超引導(dǎo)下染色定位技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于能幫助甲狀腺術(shù)中快速、精準(zhǔn)識(shí)別甲狀旁腺，從而有效保護(hù)甲狀旁腺。因本研究為新技術(shù)的前期探索，目前仍存在以下問(wèn)題待解決：1）樣本量較少；2）研究成功率與彩超的檢出率相關(guān)，定位技術(shù)對(duì)于彩超醫(yī)生技術(shù)水平要求較高。因此在后期研究中，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，設(shè)置對(duì)照組，甚至進(jìn)一步簡(jiǎn)化研究過(guò)程。

綜上所述，彩超可有效識(shí)別甲狀腺癌患者的甲狀旁腺，并且彩超引導(dǎo)下甲狀旁腺染色定位技術(shù)可在術(shù)前精準(zhǔn)定位甲狀旁腺，實(shí)現(xiàn)術(shù)中精準(zhǔn)、快速識(shí)別，從而幫助外科醫(yī)生手術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺。