劉 洋，韓 勇，鄒世清，周 健，吳賢國

(1.武漢大學(xué) 中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071；2.華中科技大學(xué) 土木工程與力學(xué)學(xué)院，湖北 武漢 430074)

0 引言

醫(yī)院作為實(shí)施疾病防治、衛(wèi)生保障以及醫(yī)療護(hù)理的重要單位，與公共安全息息相關(guān)。近年來，各類安全事故頻發(fā)，醫(yī)院作為承災(zāi)體遭受嚴(yán)重的災(zāi)害損失[1-2]，急需健全公共安全體系，提升防災(zāi)減災(zāi)救災(zāi)能力。因此，如何有效地進(jìn)行醫(yī)院安全的脆弱源研究，早期識別安全風(fēng)險，并有針對性地采取科學(xué)、有效的防范和應(yīng)對措施，降低災(zāi)害對醫(yī)院運(yùn)行和醫(yī)療工作造成的不良影響，保證醫(yī)院運(yùn)行的安全穩(wěn)定，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

目前，國內(nèi)外學(xué)者對于醫(yī)院安全脆弱性已有初步研究。何思忠等根據(jù)層次分析法定量計(jì)算出醫(yī)院安全影響因子的脆弱度[3]；成沛玉采用基于Execl表格的KAISER方法，在考慮可能發(fā)生的風(fēng)險基礎(chǔ)上計(jì)算醫(yī)院災(zāi)害事件的發(fā)生概率和危害性[4]；鐘渠建立評估團(tuán)隊(duì)，選取調(diào)查對象、危險種類及其來源，對風(fēng)險進(jìn)行評估打分并計(jì)算相對風(fēng)險值[5]；德國 KTQ 認(rèn)證體系中，主要從人員安全、物品安全、醫(yī)院運(yùn)營安全、信息安全等方面對醫(yī)院安全管理提出要求[6]。

總結(jié)現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，針對醫(yī)院安全脆弱性評估指標(biāo)的研究尚缺乏系統(tǒng)討論，存在過于依賴專家的主觀意見、安全事件發(fā)生的概率不能量化以及沒有全面考慮多因素相關(guān)聯(lián)等幾方面不足。而醫(yī)院運(yùn)行系統(tǒng)具有可觀察和不可觀察的各種變量，結(jié)構(gòu)特征復(fù)雜，諸多事故的發(fā)生相互關(guān)聯(lián)，從這個角度來說，結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)是較好的解決方法，結(jié)構(gòu)方程模型起源于國外，自20世紀(jì)80年代以來迅速發(fā)展，是1種融合了因子分析、路徑分析等統(tǒng)計(jì)概念的多元數(shù)據(jù)分析方法，具有理論先驗(yàn)性，以協(xié)方差的應(yīng)用為核心，適用大樣本分析，可同時分析可觀測變量與不可直接觀測的潛在變量，不僅能分析變量之間的直接作用，而且能驗(yàn)證性研究變量之間的間接作用，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于人員安全、工程安全、安全管理體系等領(lǐng)域[7-12]。

本文通過因素關(guān)聯(lián)機(jī)理分析醫(yī)院安全這一復(fù)雜系統(tǒng)，從人員、技術(shù)、自然、危險品4個脆弱性維度，構(gòu)建醫(yī)院安全脆弱性研究指標(biāo)體系；將問卷調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行路徑影響因素分析，導(dǎo)入結(jié)構(gòu)方程模型中，量化各項(xiàng)影響關(guān)系；最后，對于關(guān)鍵因素提出針對性的醫(yī)院安全脆弱性預(yù)防處理措施，為醫(yī)院管理和后期發(fā)展提供參考和借鑒。

1 醫(yī)院安全脆弱性特點(diǎn)

醫(yī)院的安全運(yùn)行是1個龐大復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不同于一般的企業(yè)和政府部門，不僅受自然災(zāi)害的影響，同時受其自身運(yùn)營多樣性的影響。根據(jù)我國2016年《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)考評辦法》，醫(yī)院安全脆弱性涉及患者和醫(yī)護(hù)人員安全、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院管理安全等多個方面，本文歸納醫(yī)院安全脆弱性特點(diǎn)[13-15]為“三多、三難”。

1.1 醫(yī)院安全脆弱性“三多”

1)院內(nèi)各種人員“多”

醫(yī)院是1個24 h全天候面向社會開放的服務(wù)窗口，每天有大量的門急診住院病人、探視陪護(hù)人員和醫(yī)務(wù)工作者，構(gòu)成了龐大的人流量。隨著家用汽車的不斷增加，大型醫(yī)院擁堵現(xiàn)象十分普遍。這對醫(yī)院工作的正常運(yùn)行和安全管理帶來了極大的考驗(yàn)。

2)接觸設(shè)施設(shè)備的人員“多”

醫(yī)療器械和后勤保障設(shè)施構(gòu)成了醫(yī)院的主要設(shè)備，這些設(shè)備在工作時間幾乎高強(qiáng)度、滿負(fù)荷的運(yùn)行。大量病人在被檢查治療時，與這些醫(yī)療器械和后勤設(shè)備產(chǎn)生密切接觸，稍有隱患，則會影響到病人的安全；同時，大量的醫(yī)、護(hù)、技人員會操作這些儀器設(shè)備，其安全穩(wěn)定性和人為操作的規(guī)范可靠性，都對醫(yī)院的安全管理和病人的健康產(chǎn)生很大影響。

3)各種設(shè)備分布廣、品種“多”

醫(yī)院的大量設(shè)施設(shè)備分布于各棟大樓，天然氣、氧氣、蒸汽等管網(wǎng)交錯，另外，“毒、麻、精、放”品種繁多，水、電、汽、油和鍋爐、壓力容器、壓力管道、特種設(shè)備等的安全性、可靠性、穩(wěn)定性也對醫(yī)院安全脆弱性產(chǎn)生了很大影響。

1.2 醫(yī)院安全脆弱性“三難”

1)人員“難”疏散

醫(yī)院各類人員繁多，其中部分又是非健康人員，行動不便、甚至生活無法自理，而且屬于人員非常密集的場所。一旦發(fā)生突發(fā)事件，存在緊急出口狹小、疏散樓梯擁擠、現(xiàn)場難以施展等疏散問題。

2)隱患“難”掌控

近年來，各級醫(yī)院都高度重視醫(yī)院的安全生產(chǎn)工作，建章立制，加強(qiáng)督導(dǎo)巡查。然而，現(xiàn)實(shí)情況是醫(yī)院的各類設(shè)施設(shè)備品種多、分布廣、使用頻繁、負(fù)荷大，隱患難以及時發(fā)現(xiàn)和排除。

3)設(shè)施設(shè)備“難”更換、“難”保養(yǎng)

不同于工廠和商場，可以停產(chǎn)或停業(yè)，維修、更換“生病”或損壞的設(shè)施設(shè)備，醫(yī)院設(shè)備停止正常運(yùn)行將直接影響到醫(yī)療活動和相關(guān)工作的正常開展。同時，大量設(shè)備設(shè)施處于常年不停機(jī)的運(yùn)行狀態(tài)，定期保養(yǎng)難有時間進(jìn)行，這給安全脆弱性帶來很大壓力。

2 研究思路與問卷設(shè)計(jì)

根據(jù)醫(yī)院“三多、三難”的安全脆弱性特點(diǎn)，采用SEM結(jié)構(gòu)方程模型，將安全風(fēng)險、脆弱性分析與醫(yī)院3者有機(jī)結(jié)合在一起，對醫(yī)院面臨的各種潛在安全隱患進(jìn)行查找與識別；對每個隱患相關(guān)的風(fēng)險進(jìn)行分類、評估和排序；明確醫(yī)院可能面對哪些安全事件，哪些是需要優(yōu)先應(yīng)對，哪些會影響到醫(yī)院的正常運(yùn)營，從而制定有針對性的預(yù)案和措施來應(yīng)對，以保障患者生命安全。

2.1 問卷調(diào)查

根據(jù)醫(yī)院災(zāi)害脆弱性的特點(diǎn)和相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)置問卷調(diào)查，構(gòu)建由4個基本維度潛變量和26項(xiàng)觀測變量構(gòu)成的結(jié)構(gòu)方程模型，如表1所示。

由于醫(yī)院自身特征和災(zāi)害的復(fù)雜性、并且易受外部環(huán)境的影響，需要設(shè)計(jì)1個結(jié)構(gòu)合理、問答間接以及目標(biāo)明確的調(diào)查問卷。運(yùn)用Likert 5級評分法測量，即問卷填寫者依照現(xiàn)實(shí)的工作情況和自身認(rèn)知的相符程度，對該題項(xiàng)的描述進(jìn)行主觀判斷，依次從“非常符合”、“良好符合”、“一般符合”、“基本符合”以及“不符合”分別賦予5，4，3，2，1分，進(jìn)行區(qū)分。

表1 影響因素指標(biāo)體系Table 1 The index system of influence factors

調(diào)查對象主要為醫(yī)院的中高層管理者，選擇湖北省10家三級甲等公立醫(yī)院， 2017年9月—2017年12月間共發(fā)放調(diào)查問卷(電子和紙制的)共200份，收回有效問卷182份，有效回收率為91.0%。

2.2 問卷信度效驗(yàn)

為后續(xù)問卷數(shù)據(jù)的驗(yàn)證分析，確保問卷調(diào)查的一致性和穩(wěn)定性，需進(jìn)行信度效驗(yàn)。通常采用克朗巴哈α系數(shù)法衡量內(nèi)在信度，常見的信度系數(shù)值介于0～1之間，問卷信度系數(shù)越接近1，表明問卷數(shù)據(jù)質(zhì)量越好，而0.7以上即為較好的信度水平，信度系數(shù)的計(jì)算方法如式(1)所示。

(1)

假設(shè)本文問卷的α系數(shù)最低可接受水平為0.75，通過SPSS 21.0軟件模擬出人員安全類、自然災(zāi)害類、技術(shù)安全類和危險品類問卷的克朗巴哈系數(shù)，均超過域值，表明問卷信度良好，具體結(jié)果如表2所示。

表2 問卷各指標(biāo)信度效驗(yàn)結(jié)果Table 2 Reliability and validity of each index of the questionnaire

3 結(jié)構(gòu)方程建模分析

SEM結(jié)構(gòu)方程模型適用于多變量之間的線性回歸、因果關(guān)系驗(yàn)證和量化研究，是探索性因子分析、驗(yàn)證性因子分析和理論驗(yàn)證的重要工具。本文運(yùn)用IBM SPSS Amos軟件進(jìn)行建模。

3.1 驗(yàn)證性因子分析

將問卷調(diào)查的數(shù)據(jù)導(dǎo)入醫(yī)院安全脆弱性結(jié)構(gòu)方程模型中，設(shè)置輸出報(bào)表等相關(guān)選項(xiàng)，得到概念模型，如圖1所示。

圖1 醫(yī)院安全脆弱性標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)方程模型Fig.1 Standardized structural equation model of hospital security vulnerability

3.2 因子間因果關(guān)系分析

模型假設(shè)目的是探討各個潛在變量之間關(guān)系，是構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型基本框架的前提。根據(jù)上文的脆弱性理論分析，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合實(shí)際應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，提出下列假設(shè)：

1)人員安全類。①假設(shè)H1a：“人員安全類”與“自然災(zāi)害類”正相關(guān)，加強(qiáng)調(diào)查、監(jiān)測、預(yù)警預(yù)報(bào)、宣傳培訓(xùn)等人為防治工作，能避免人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，將自然災(zāi)害的損失降到最低；②假設(shè)H1b：“人員安全類”與“技術(shù)安全類”互相關(guān)，不同于自然災(zāi)害，技術(shù)安全大多是人為的，加大人力物力投入、完善技術(shù)管理體系和技術(shù)監(jiān)控體系建設(shè)，以期減少技術(shù)災(zāi)害損失和發(fā)生可能性；③假設(shè)H1c：“人員安全類”與“危險品類”互相關(guān)，加強(qiáng)人員的巡檢和監(jiān)控管理，能減少危險品災(zāi)害發(fā)生，而危險品類災(zāi)害的發(fā)生也會導(dǎo)致人員傷害；④假設(shè)H1d：“人員安全類”與“醫(yī)院安全脆弱性”正相關(guān)。

2)自然災(zāi)害類。①假設(shè)H2a：“自然災(zāi)害類”與“技術(shù)安全類”正相關(guān)，自然災(zāi)害的發(fā)生往往會導(dǎo)致電力、給排水和電梯等技術(shù)故障；②假設(shè)H2b：“自然災(zāi)害類”與“危險品類”正相關(guān)，暴雨易增加醫(yī)療廢棄物排放遺散的風(fēng)險；③假設(shè)H2c：“自然災(zāi)害類”與“醫(yī)院災(zāi)害脆弱性”正相關(guān)。

3)技術(shù)安全類。①假設(shè)H3a：“技術(shù)安全類”與“危險品類”正相關(guān)，給排水故障同樣會導(dǎo)致醫(yī)療廢棄物排放遺散；②假設(shè)H3b：“技術(shù)安全類”與“醫(yī)院安全脆弱性”正相關(guān)。

4)危險品類。假設(shè)H4a：“危險品類”與“醫(yī)院安全脆弱性”正相關(guān)。

4 模型檢驗(yàn)

4.1 假設(shè)驗(yàn)證

結(jié)構(gòu)方程模型相對傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)方法的最大特點(diǎn)是理論先驗(yàn)性，衡量模型假設(shè)合理性的重要指標(biāo)是其顯著性水平。采用Amos 21軟件分析得到模型參數(shù)估計(jì)和顯著性檢驗(yàn)結(jié)果，如表3所示。選取0.04表示顯著水平，當(dāng)2個變量之間路徑關(guān)系的顯著性水平p< 0.04 時，表明這2個變量之間關(guān)系顯著。

4.2 模型擬合度效驗(yàn)

在分析路徑關(guān)系的影響機(jī)理之前，需驗(yàn)證模型圖與問卷收集數(shù)據(jù)的匹配性和一致性。本文采用絕對、增值和簡約3種擬合度指數(shù)，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)影響指標(biāo)的臨界值和模型實(shí)際值，來判斷醫(yī)院災(zāi)害脆弱性結(jié)構(gòu)方程模型的適配度情況，如表4所示。

表3 SEM假設(shè)驗(yàn)證Table 3 SEM hypothesis verification

表4 模型擬合效驗(yàn)結(jié)果Table 4 Model fitting validation results

5 關(guān)鍵因素分析

5.1 結(jié)構(gòu)方程模型修正

本文結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建中，具有4個潛在變量：人員安全類、自然安全類、技術(shù)安全類、危險品類，通過路徑分析和計(jì)算得到各影響因素對醫(yī)院安全脆弱性效的直接路徑影響和間接路徑影響因素，總結(jié)如表5所示。

表5 各指標(biāo)信度檢驗(yàn)結(jié)果Table 5 The reliability validation results of each index

5.2 結(jié)果分析

由表5內(nèi)容分析可知：

1)對醫(yī)院安全脆弱性的直接影響效應(yīng)方面：技術(shù)災(zāi)害類(0.36)>人員傷害類(0.31)>自然災(zāi)害類(0.21)>危險品類(0.2)。

2)對醫(yī)院安全脆弱性的間接影響效應(yīng)方面：人員安全類(0.186)>自然安全類(0.126)>技術(shù)安全類(0.057)>危險品類(0)。

3)對醫(yī)院安全脆弱性的綜合影響效應(yīng)方面：人員安全類(0.498)>技術(shù)安全類(0.417)>自然災(zāi)害類(0.339)>危險品類(0.2)。

根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型路徑效應(yīng)關(guān)系匯總表，關(guān)鍵因素的具體分析如下：

1)人員安全類。對醫(yī)院安全的間接影響效應(yīng)和綜合效應(yīng)方面，人員傷害類因素對整體的脆弱性影響程度最大，對醫(yī)院災(zāi)害應(yīng)該著重考慮暴力醫(yī)患糾紛、患者院內(nèi)跌倒/墜床、食物中毒等。

2)技術(shù)安全類。從對醫(yī)院安全的直接影響效應(yīng)來看排名第1，綜合影響效應(yīng)排序第2，應(yīng)該著重考慮院內(nèi)火災(zāi)、醫(yī)院感染爆發(fā)、職業(yè)暴露等關(guān)鍵因素。

3)自然災(zāi)害類。對醫(yī)院安全的間接影響排名第2，也是關(guān)鍵影響因素之一。應(yīng)該著重考慮預(yù)防暴雨洪澇。

6 結(jié)論

1)通過查找文獻(xiàn)和問卷調(diào)研明確了醫(yī)院安全脆弱性的影響因子，采用SPSS 21軟件構(gòu)建二階段驗(yàn)證性因素分析模型，擬合度較好，說明人員安全、技術(shù)安全、自然災(zāi)害和危險品這4大類為主要影響因素。

2)人員安全對醫(yī)院安全脆弱性的影響最大，其次是技術(shù)安全、自然災(zāi)害。影響醫(yī)院安全脆弱性的因素相比以往研究雖無太大變化，但構(gòu)成因子及其重要度卻有變化，其中防止醫(yī)患糾紛激化成暴力事件，做好消防安全工作,預(yù)防火災(zāi)事故發(fā)生和杜絕醫(yī)院感染爆發(fā)尤其重要。

3)人員安全和技術(shù)安全之間互相影響；技術(shù)安全對危險品類有直接正向影響；自然災(zāi)害對技術(shù)安全有間接正向影響；醫(yī)院安全脆弱性的各影響因素之間存在關(guān)聯(lián)性，無論哪個變量發(fā)生變化，都會影響其他因素以及整個醫(yī)院的安全性。加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)和人員管理，提高技術(shù)能力會減少人員的不安全行為和降低技術(shù)不安全風(fēng)險，防止和減少各種事故的發(fā)生。