舒 民，劉 欣，王 佩，宋文杰，郭亞平

病例患者，男，59歲，因言語(yǔ)不清伴右側(cè)肢體麻木無(wú)力5 h急診科就診入院。既往腦梗死病史13年無(wú)明顯后遺癥，高血壓病史10年，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史年限不詳。入院查體：血壓 168/83 mmHg。嗜睡，構(gòu)音障礙，右側(cè)鼻唇溝淺，右下肢活動(dòng)差，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。GCS評(píng)分13分，NIHSS評(píng)分不能進(jìn)行。頭顱CT示腦內(nèi)多發(fā)腔隙灶，未見(jiàn)出血。血常規(guī)、凝血、血糖、肝、腎功能未見(jiàn)異常。初步診斷為腦梗死，無(wú)明確溶栓禁忌，但家屬拒絕溶栓，轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科給予常規(guī)保守治療。2 d后，患者肢體無(wú)力癥狀較入院時(shí)加重，頭顱核磁示左側(cè)大腦半球多發(fā)梗塞，腦內(nèi)多發(fā)小軟化灶，腦動(dòng)脈硬化性改變，伴管腔多發(fā)狹窄。頸部血管彩超示雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜不均增厚伴斑塊（多發(fā)），左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頻譜形態(tài)異常，顱內(nèi)段閉塞。Hcy 81.28 mol/L，血糖、血脂、腫瘤標(biāo)志物、肝炎病毒標(biāo)志物等均未見(jiàn)異常。診斷為腦梗死；高血壓3級(jí)；冠心??；高Hcy血癥。給予改善循環(huán)、促醒、清除自由基、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板等綜合治療。為了解患者全身血管情況和明確病因，行雙下肢血管彩超示動(dòng)脈內(nèi)膜損害伴斑塊；雙腎動(dòng)脈彩超示阻力指數(shù)增高?；颊呷硌軗p害嚴(yán)重，檢測(cè)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）：核周型 ANCA（p-ANCA）陽(yáng)性（++）。因Hcy明顯升高，進(jìn)一步檢測(cè)亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）C677T基因示TT型。補(bǔ)充診斷顯微鏡下多血管炎，給予激素沖擊治療，補(bǔ)充葉酸、B12、B6降Hcy等治療。

治療1 w后，患者復(fù)查Hcy 36.36 mol/L，明顯下降，但因右下肢活動(dòng)差，構(gòu)音障礙未能明顯緩解，情緒焦慮，且血壓一直波動(dòng)于110/70 mmHg～155/85 mmHg，給予積極心理干預(yù)，聯(lián)合針灸康復(fù)治療2 w，患者情緒穩(wěn)定，血壓控制良好，好轉(zhuǎn)出院。

討論ANCA是機(jī)體免疫系統(tǒng)功能紊亂針對(duì)中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)多種成分發(fā)生免疫應(yīng)答，由B淋巴細(xì)胞分泌的一類免疫球蛋白[1]，是血管炎的血清學(xué)標(biāo)志物。ANCA可作用于中性粒細(xì)胞使其異常死亡破裂，釋放大量酶類及其他內(nèi)容物，直接損傷血管壁內(nèi)皮細(xì)胞，使血管發(fā)生炎癥反應(yīng)。血管內(nèi)皮可維持器官表面光滑，降低器官摩擦以利于血液流動(dòng)，因此損傷后血管內(nèi)壁不光滑，血流阻力增加、流速減慢，可引起血管硬化、狹窄、血栓形成、高血壓等病癥。因此，血管炎是多種心腦血管疾病的病變基礎(chǔ)，ANCA陽(yáng)性可以導(dǎo)致多種疾病發(fā)生。

影像學(xué)資料顯示，本例全身血管受損嚴(yán)重，p-ANCA陽(yáng)性，而且雙下肢和雙腎動(dòng)脈均已受累，可以明確診斷為顯微鏡下多血管炎[2]。綜合病史及臨床表現(xiàn)等資料，患者腦梗死、高血壓、冠心病等多種心腦血管疾病診斷明確。本次發(fā)現(xiàn)患者腦梗死復(fù)發(fā)、Hcy升高，為明確病因進(jìn)一步檢測(cè)了MTHFR C677T基因示TT型。MTHFR是普遍存在的一種細(xì)胞溶質(zhì)酶，基因定位于1號(hào)染色體（1p36.6），第677位點(diǎn)易發(fā)生點(diǎn)突變，屬常染色體隱性遺傳[3]。此基因突變使酶失活，功能喪失，葉酸-甲硫氨酸循環(huán)受阻，中間產(chǎn)物Hcy不能被清除，堆積于血液中。葉酸-甲硫氨酸循環(huán)必須的輔因子維生素B12、維生素B6等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，也可使Hcy升高。高Hcy有多種致病機(jī)制，如損傷血管內(nèi)皮、誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞增殖和氧化應(yīng)激等[4]。因此，高Hcy是腦卒中、高血壓等疾病的高危因素[5-7]。對(duì)于高Hcy是促進(jìn)血管疾病及其并發(fā)癥，還是繼發(fā)于血管病變，仍有爭(zhēng)論[8]。就本例而言，筆者認(rèn)為MTHFR C677T基因純合突變致Hcy升高，患者又合并ANCA相關(guān)血管炎這一基礎(chǔ)病變，致使心腦血管疾病發(fā)生和復(fù)發(fā)?；颊進(jìn)THFR C677T基因純合突變致Hcy明顯升高達(dá)81.28 mol/L，增加了心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，致使腦梗死復(fù)發(fā)。MTHFR C677T基因突變是一種可遺傳的變異，若在首次發(fā)作時(shí)就進(jìn)行基因突變和ANCA檢測(cè)，就能夠早期發(fā)現(xiàn)并防治疾病，避免腦梗死復(fù)發(fā)。于泓等[9]認(rèn)為，及時(shí)補(bǔ)充葉酸、維生素B6和甲鈷胺等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能夠有效降Hcy。因此，及時(shí)給予患者口服葉酸和維生素B族治療1 w后，Hcy水平快速下降到36.36 mol/L，療效良好。

腦梗死患者焦慮、抑郁、煩躁等不良情緒主要是因?yàn)榧膊≡斐芍w活動(dòng)、認(rèn)知和語(yǔ)言等功能障礙所致[10]?；颊弑敬尾『笾w活動(dòng)和語(yǔ)言障礙持續(xù)存在引起焦慮情緒，甚至血壓頻繁波動(dòng)，藥物控制困難，影響疾病的康復(fù)，采用積極心理干預(yù)治療的方式，可以有效緩解患者焦慮情緒。

ANCA相關(guān)血管炎致腦血管損傷常表現(xiàn)為滲出性炎性病變，多為亞急性的，可表現(xiàn)為出血和缺血。MTHFR C677T基因突變頻次在中國(guó)人群中分布較高，隨著檢測(cè)手段的提高和血管炎等診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新，疾病診斷率也逐步提高。因此，對(duì)心腦血管疾病患者應(yīng)及早行ANCA、MTHFR C677T基因檢測(cè)，以盡早明確病因。