鄭蒙蒙 綜述 張進生 審校

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院泌尿外科，北京 100038)

下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)是臨床中最常見的泌尿系統(tǒng)癥狀群，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。LUTS的診斷包括癥狀評分及客觀檢查，癥狀評分使用方便，但客觀性不足。尿流動力學(xué)檢查是診斷評估LUTS常用的客觀檢查，其中壓力-流率檢查是診斷LUTS的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查為有創(chuàng)檢查，易引發(fā)多種并發(fā)癥，需要使用特殊儀器設(shè)備，不易在基層醫(yī)療單位開展。因此，LUTS的無創(chuàng)檢查成為近年來的臨床研究熱點，其中超聲檢查對于診斷評估LUTS有較多的臨床研究。現(xiàn)就超聲診斷LUTS的研究進展綜述如下。

1 超聲診斷前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)引起的LUTS

BPH是引起中老年男性LUTS最常見的排尿障礙性疾病，尿動力學(xué)上多表現(xiàn)為膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)。BPH的BOO診斷主要依靠尿流動力學(xué)檢查，依據(jù)該檢查結(jié)果設(shè)定的AG值(AG=PdetQmax-2Qmax，PdetQmax即最大尿流率時逼尿肌壓力，Qmax即最大尿流率)≥40在近20年以來的研究中被公認(rèn)為是診斷BPH引起的BOO的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。在BPH患者BOO診斷的無創(chuàng)檢查中，張進生等[2]報道前列腺移行區(qū)體積、移行區(qū)指數(shù)均影響B(tài)OO的程度，其中移行區(qū)指數(shù)對BOO的影響大于前列腺移行區(qū)體積，前列腺總體積可作為臨床評估BPH對排尿影響的重要參數(shù)。除此之外，膀胱壁厚度(bladder wall thickness，BWT)/逼尿肌厚度(detrusor wall thickness，DWT)，前列腺突入膀胱程度(intravesical protrusion prostate，IPP)，前列腺尿道角度(prostatic urethral angle，PUA)，前列腺被膜血管阻力指數(shù)(resistance index,RI)等無創(chuàng)方法也用來評估 BOO的嚴(yán)重程度。

1.1 IPP在診斷BOO中的應(yīng)用

前列腺突入膀胱是前列腺增生的一種特殊類型。由于前列腺不同部分腺體組織對雙氫睪酮刺激反應(yīng)程度不一，使前列腺小葉非同步發(fā)育，從而導(dǎo)致部分前列腺組織突入膀胱腔，導(dǎo)致不同程度的BOO。Chia等[3]2003年報道IPP與BOO明顯相關(guān)(P<0.01)，且IPP的評估價值優(yōu)于最大尿流率、殘余尿量、前列腺體積等，Ⅲ級IPP患者(IPP>10 mm)比Ⅰ(IPP≤5 mm)、Ⅱ級(IPP>5～10 mm)IPP患者AG值高。Bansal等[4]分析2188例BPH首次出現(xiàn)急性尿潴留后拔管失敗與否的影響因素，IPP預(yù)測急性尿潴留后拔管失敗的OR=3.11(95%CI：1.33～4.67)，IPP判定試驗拔除尿管失敗與否的ROC曲線分析顯示最佳的截斷值為9 mm，提示IPP超過9 mm的患者可能需要積極的外科干預(yù)。Topazio等[5]分析IPP在BPH患者α受體阻滯劑療效中的價值，IPP<5 mm的患者能從早期藥物治療干預(yù)中獲益更多。諸多研究顯示IPP對BOO診斷及其嚴(yán)重程度的評價有良好的臨床價值，在評定藥物和手術(shù)干預(yù)的需要中IPP也有較好的應(yīng)用價值，IPP應(yīng)受到廣大泌尿外科醫(yī)師的關(guān)注，值得進一步的研究及臨床應(yīng)用。

1.2 DWT在診斷BOO中的應(yīng)用

下尿路梗阻癥狀嚴(yán)重的BPH患者可選擇經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral prostatectomy，TURP)解除尿路梗阻癥狀，臨床上常通過術(shù)前后國際前列腺癥狀評分來判斷患者LUTS的變化[6]。Lee等[7]評估LUTS/BPH患者TURP后BWT、DWT的圍手術(shù)期變化，51例LUTS/BPH行TURP術(shù)前膀胱前壁、頂壁、三角區(qū)處BWT分別為(5.1±1.6)、(5.1±1.6)、(5.0±1.4)mm，TURP術(shù)后膀胱前壁、頂壁、三角區(qū)處BWT分別為(4.5±1.5)、(4.5±1.3)、(4.6±1.2)mm，TURP術(shù)前、后DWT分別為(0.9±0.4)、(0.7±0.3)mm，與術(shù)前比較，TURP術(shù)后BWT/DWT減小，且BOO程度嚴(yán)重的患者術(shù)后DWT明顯減小。此外，Ashraf等[8]研究顯示LUTS/BPH患者急性尿潴留的發(fā)生與IPP、DWT相關(guān)，DWT聯(lián)合IPP可預(yù)測急性尿潴留的發(fā)生，IPP、DWT診斷BOO的ROC曲線下面積分別為0.885(95%CI：0.806～0.963)、0.783(95%CI：0.682～0.885),預(yù)測BOO的最佳臨界值為IPP>8 mm、DWT>2 mm，IPP>8 mm聯(lián)合DWT>2 mm預(yù)測急性尿潴留的發(fā)生率達90%。多數(shù)研究均提示DWT可作為評價患者是否存在BOO的指標(biāo)，在一定程度上可幫助臨床醫(yī)師診斷BOO，且DWT可一定程度反映患者TURP的療效，并預(yù)測急性尿潴留等排尿事件的發(fā)生。不同研究診斷BOO的DWT臨界值不同，診斷BOO具有較高的特異度和陽性預(yù)測值時的DWT截斷值1.5～7.1 mm，截斷值的不同可能與測量方法不同及未標(biāo)準(zhǔn)化有關(guān)，因此，仍需要進一步進行多中心、大樣本的試驗來確定臨界值[9]。

1.3 PUA在診斷BOO中的應(yīng)用

BPH患者增大的前列腺可壓迫前列腺部尿道，從而造成尿道變窄、PUA與BOO的發(fā)生，導(dǎo)致患者排尿過程尿流率的降低，最終引起LUTS?；谠撚^點，超聲測量PUA可提示患者LUTS的變化，并可通過PUA截斷值的設(shè)定來評估BOO的有無。有學(xué)者[10]將PUA與前列腺體積或殘余尿量相比，PUA能更好地預(yù)測LUTS患者是否存在BOO，PUA>35°者出現(xiàn)BOO的概率高于PUA≤35°者。Hou等[11]分析PUA對LUTS患者使用α受體阻滯劑療效的影響，對PUA與患者藥物治療前、藥物治療3個月后國際前列腺癥狀評分、尿流率、IPP及前列腺體積等進行研究，149例LUTS PUA為48.32°±13.74°，前列腺體積為(39.19±20.87)ml，IPP為(5.67±7.85)mm，多元線性回歸分析顯示PUA與國際前列腺癥狀評分(P<0.001)、尿流率(P=0.004)、國際前列腺癥狀評分的藥物治療前后變化(P=0.032)及尿流率的藥物治療前后變化(P<0.001)均明顯相關(guān)，IPP、前列腺體積與上述各項指標(biāo)無明顯關(guān)系，提示PUA可能為LUTS患者療效的一個預(yù)測因子。Hoon等[12]研究顯示PUA更小(P<33.5°)的患者藥物治療前后夜尿癥狀改善更明顯(36.6% vs.17.9%，P=0.030)，國際前列腺癥狀評分更低(14.2 分vs.18.3分，P=0.005)，生活質(zhì)量指數(shù)更低(3.1 vs.3.8，P=0.021)，提示PUA更小的患者α受體阻滯劑療效更好?？梢?，PUA可作為預(yù)測因子預(yù)測LUTS患者的藥物療效，通過界定PUA的臨界值可輔助醫(yī)師判斷患者病情及預(yù)估藥物治療的療效，該超聲指標(biāo)具有無創(chuàng)、便捷的特點，有望在臨床中推廣使用。

1.4 前列腺被膜血管RI在診斷BOO中的應(yīng)用

2 超聲診斷膀胱過度活動癥(overactive bladder，OAB)

OAB是排尿功能障礙常見的臨床表現(xiàn)之一，2001年9月國際尿控學(xué)會將其定義為“下尿路功能障礙的癥狀綜合征”，特點是尿急、伴或不伴有急迫性尿失禁，常伴有尿頻和夜尿，對應(yīng)于LUTS的儲尿期癥狀，為LUTS的癥狀學(xué)診斷。OAB主要通過膀胱過度活動癥評分量表進行診斷評估，易受主觀因素影響，而OAB患者尿流動力學(xué)檢查多表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(detrusor overactivity，DO)，因此，尿動力學(xué)檢查結(jié)果表現(xiàn)為DO時，可在一定程度上提示OAB存在。

2.1 BWT在診斷OAB中的應(yīng)用

對于OAB患者，DO作用于閉合的尿道可能導(dǎo)致逼尿肌肥厚，使BWT增大。超聲測量BWT作為無創(chuàng)檢查，可能在OAB診斷中有較好的應(yīng)用價值。Khullar等[18]探討超聲測量BWT在184例女性LUTS DO診斷中的臨床價值，DO組及非DO組平均BWT分別為6.3 mm(四分位數(shù)間距：5.3～7.7 mm)、3.9 mm(四分位數(shù)間距：3.4～4.5 mm)，二者有顯著差異(P<0.0001)，BWT>5 mm時診斷DO的陽性預(yù)測值為94%，敏感性與特異性分別為84%和89%，提示超聲測量BWT可以為DO的診斷提供早期敏感的篩查方法。Abou-Gamrah等[19]研究經(jīng)陰道超聲測量BWT對OAB的診斷效能，結(jié)果顯示OAB組50例比壓力性尿失禁組50例BWT更大，BWT診斷OAB的ROC曲線下面積為0.905，BWT截取值取為4.78mm時診斷OAB的敏感性與特異性較高，分別為90%、78%。

有學(xué)者進一步研究BWT在評估OAB患者藥物療效中的作用。Bray等[20]比較M膽堿能受體阻滯劑藥物與安慰劑治療對OAB患者BWT的影響，2周的藥物治療與相同治療時間的安慰劑治療相比能明顯降低患者BWT基礎(chǔ)值，接受12周安慰劑治療后繼續(xù)接受12周藥物治療的患者BWT明顯下降，提示藥物治療可能對OAB患者BWT有直接的影響。然而，Robinson等[21]進行的一項大樣本、多中心的隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅳ期臨床試驗研究表明，與安慰劑對照組(n=175)12周治療后經(jīng)陰道超聲測量BWT變化相比，女性O(shè)AB患者BWT僅5 mg/d索利那新組(n=171)明顯下降，10 mg/d索利那新組(n=155)、合并索利那新組(n=326)BWT下降均不明顯，提示索利那新藥物對女性O(shè)AB/DO患者的BWT無一致性的影響，經(jīng)陰道測量BWT尚不能有效的評估藥物療效。Rachaneni等[22]聯(lián)合22家醫(yī)院進行的一項多中心橫斷面前瞻性研究顯示，沒有證據(jù)顯示經(jīng)陰道超聲測量BWT與DO有任何關(guān)系。BWT取任何預(yù)設(shè)的截斷值，BWT診斷DO的敏感性和特異性均非常低。此外，BWT與患者OAB癥狀無任何關(guān)系，且不能評估干預(yù)措施的療效情況。目前，有關(guān)超聲測量BWT診斷OAB/DO的臨床研究爭議較多，不同研究中超聲測量頻率的選擇以及超聲測量方法的未標(biāo)準(zhǔn)化對BWT的測量結(jié)果存在影響，以至于不同學(xué)者的研究中，診斷OAB或DO的BWT臨界值的界定存在一定差異。對于超聲測量BWT的臨床價值仍需要進一步的研究。

2.2 膀胱血管RI在診斷OAB中的應(yīng)用

近年來的研究表明膀胱血流減少可能與OAB發(fā)生相關(guān)，膀胱血管RI可評估膀胱血流灌注情況，RI值越高，提示血管阻力越高，血流灌注越少，組織缺氧情況越嚴(yán)重。膀胱血管RI是目前無創(chuàng)評估LUTS中具有較好臨床價值的指標(biāo)之一[23]。楊震宇等[24]經(jīng)多普勒超聲測得膀胱血管RI在40例女性原發(fā)性O(shè)AB患者中為0.81±0.06，20例健康對照者為0.64±0.06，兩者差異顯著(P<0.05)，他們認(rèn)為膀胱血流減少和女性原發(fā)性O(shè)AB的發(fā)病有相關(guān)性。Mitterberger等[25]研究BPH患者TURP術(shù)后持續(xù)存在的DO與下尿路血流灌注的關(guān)系，結(jié)果顯示TURP術(shù)后持續(xù)存在DO的患者較無DO患者膀胱血管RI明顯更高。BPH患者TURP術(shù)后持續(xù)存在的DO可能與較高的膀胱血管阻力有關(guān)。Wada等[26]進一步評估患者TURP前后膀胱血管阻力的變化。所有LUTS/BPO患者TURP術(shù)后RI明顯下降。TURP術(shù)后有尿頻、尿急等OAB癥狀持續(xù)發(fā)生的患者與無相關(guān)OAB癥狀發(fā)生的患者相比，RI下降不明顯。Wada等[27]進一步研究LUTS/BPH患者度那雄胺藥物治療前后膀胱血管RI與臨床及尿動力學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系，結(jié)果顯示藥物治療后RI明顯下降，而藥物治療后有尿頻、尿急等OAB癥狀持續(xù)發(fā)生的患者與無相關(guān)OAB癥狀發(fā)生的患者相比，RI下降不明顯。

目前，多項臨床研究證實OAB患者的臨床癥狀及尿流動力學(xué)表現(xiàn)與膀胱血流灌注情況的相關(guān)性。藥物/手術(shù)治療對OAB患者的治療中膀胱缺血的改善可能起重要的作用，分析膀胱血管RI這一指標(biāo)為評估患者病情程度、手術(shù)及藥物預(yù)期療效分析提供幫助。

3 小結(jié)

LUTS是困擾廣大患者的癥候群，中老年男性患者LUTS最常見的病因為BPH，儲尿期LUTS主要表現(xiàn)為OAB，常與BPH合并存在。BPH患者的LUTS主要為尿路梗阻癥狀，尿動力學(xué)檢查多表現(xiàn)為BOO，OAB患者的核心癥狀為“尿急癥”，尿動力學(xué)檢查多表現(xiàn)為DO。中老年患者LUTS診治過程復(fù)雜，而且臨床中少有客觀指標(biāo)能充分評價疾病發(fā)展程度?，F(xiàn)有的研究顯示超聲指標(biāo)在LUTS患者病情的診斷評估中有較好的臨床價值，并有操作方便、無創(chuàng)的特點。但不同學(xué)者的超聲測量方法無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果有差異，且大多數(shù)研究結(jié)果尚停留在上述參數(shù)對評估患者LUTS有無意義的定性階段，如何對超聲測量方法及尿流動力學(xué)檢查方法標(biāo)準(zhǔn)化、能否通過界定各項參數(shù)的臨界值，以評估LUTS患者病情程度、判定LUTS患者藥物/手術(shù)干預(yù)的時機及預(yù)測各項干預(yù)措施的療效，仍需要大規(guī)模、深層次的臨床研究。