乳腔鏡男子乳腺發(fā)育微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵問題

駱成玉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院乳腺微創(chuàng)中心，北京 100038)

男子乳腺發(fā)育(gynecomastia)是最多見的男性乳房疾病，約占男性乳房疾病的60%～80%。病因主要與體內(nèi)雌激素水平絕對(duì)或相對(duì)增高有關(guān)。近年來，隨著高脂飲食的過多攝入、食物中雌激素的影響、保健品的不當(dāng)應(yīng)用、環(huán)境污染等，其患病率有明顯升高的趨勢(shì)。對(duì)臨床治療指導(dǎo)意義較大的應(yīng)屬Simon標(biāo)準(zhǔn)(三級(jí)四度)[1,2]?；颊咄袊?yán)重的心理負(fù)擔(dān)，半數(shù)以上有被嘲笑和孤立的經(jīng)歷，會(huì)出現(xiàn)自卑情緒，嚴(yán)重影響日常生活和社交。如不采取及時(shí)有效的治療，有可能引發(fā)抑郁、焦慮等。為此，患者及家人要求整復(fù)的心理非常迫切，而且在意手術(shù)整復(fù)后的胸壁外形及切口瘢痕，不愿被人知道其手術(shù)經(jīng)歷。所以，手術(shù)目標(biāo)有下列5點(diǎn)(5S目標(biāo))：①乳腺組織盡可能全部去除(sweep)；②隱蔽的切口瘢痕(scar)；③兩側(cè)對(duì)稱(symmetry)；④正常男性胸廓形態(tài)(shape)；⑤術(shù)后皮膚外觀平整(smoothing)。

乳腔鏡男子乳腺發(fā)育手術(shù)不失為一種行之有效的手段。我國(guó)百余家醫(yī)院開展了此項(xiàng)手術(shù)，但切口入路和手術(shù)程序等迥然不同，因而手術(shù)徹底性、手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)效果大相徑庭，亟待規(guī)范[3～6]。我們從2002年開始至今已完成千余例手術(shù)，獲得了較好的手術(shù)效果，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)手術(shù)操作“九步法”及相關(guān)要點(diǎn)，詳述如下。

1 手術(shù)要點(diǎn)

1.1 手術(shù)適應(yīng)證

①Simon ⅡB級(jí)及以上；②持續(xù)24個(gè)月不消退；③有癥狀；④有惡變危險(xiǎn)；⑤影響身心健康；⑥強(qiáng)烈要求手術(shù)。

1.2 術(shù)前標(biāo)記

術(shù)前站立位標(biāo)記需要吸脂的范圍。

1.3 麻醉

全身麻醉。

1.4 體位

仰臥，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展，肘部屈曲，雙上肢上抬至鼻頭水平懸吊于頭架。過度上抬會(huì)繃緊胸部皮膚，影響手術(shù)操作空間。兩側(cè)各用一個(gè)頭架，讓前臂被繃帶各自束縛于其上，不至于垂下。

1.5 顯示器擺放

患者頭側(cè)上方兩邊各放置一個(gè)顯示器，左側(cè)手術(shù)時(shí)術(shù)者觀看患者右前方顯示器。

1.6 配制脂肪溶解液

生理鹽水400～500 ml+蒸餾水400～500 ml+2%利多卡因40 ml+腎上腺素0.5～1.0 mg，每側(cè)乳房注射一半。

1.7 注射脂肪溶解液

①使用至少2個(gè)50 ml或20 ml注射器，注射的同時(shí)器械護(hù)士吸滿另一只注射器備用。②長(zhǎng)針頭：便于注射脂肪溶解液能夠到達(dá)遠(yuǎn)處。③脂肪溶解液注射順序：從乳腺后方即胸大肌筋膜前方開始，這樣可以抓起乳腺，方便將注射針置入乳腺后方(如果先注射乳腺前方即皮下，皮下注射后，整個(gè)乳房比較飽滿，不易抓起乳腺，增加乳腺后方注射的困難)。然后在外面提起乳房，抽吸乳腺外側(cè)、乳腺淺部(即乳房皮下)、乳腺頭側(cè)、乳腺尾側(cè)下方，最后乳腺內(nèi)側(cè)。④抽吸一側(cè)時(shí)注射另一側(cè)。

1.8 抽吸脂肪

①開始時(shí)間：脂肪溶解液注射10 min后。②抽吸孔位置：在腋窩下方、腋中線與乳房上緣交界處切口。此孔即是后續(xù)乳腔鏡置入孔。③抽吸孔大小：先用剪刀片切開7～8 mm，抽吸脂肪。在抽吸過程中，此孔會(huì)被撐大一些。如果一開始就切口1 cm，抽吸動(dòng)作又使得該孔增大，置入10 mm腔鏡后會(huì)漏氣，影響腔鏡操作。④抽吸頭：使用人工流產(chǎn)所用的8號(hào)吸引頭，經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠、耐用，更重要的是快捷。⑤抽吸范圍：包括乳房區(qū)域及其周圍皮下、乳房深層。⑥抽吸乳房后方時(shí)，宜抓起乳房，保證此處的抽吸事半功倍。吸引頭不能插入過深，以免進(jìn)入胸大肌。⑦檢查脂肪抽吸效果：估計(jì)抽吸完善后，橫掃或者左右小幅度擺動(dòng)吸引頭，探查皮下及乳房后方，確認(rèn)已經(jīng)抽吸徹底。⑨清除腔鏡前方障礙：置入腔鏡之前，抓起乳房，用細(xì)長(zhǎng)剪刀或者帶有細(xì)長(zhǎng)刀柄(7號(hào))的小尖刀片(11號(hào))伸入腋下的脂肪抽吸孔，稍加修剪乳腺外側(cè)和外上的纖維條索，以便讓操作剪刀和分離鉗進(jìn)入與腔鏡的同一空間，也克服外側(cè)在腔鏡操作上的盲區(qū)，節(jié)約手術(shù)操作時(shí)間。

1.9 trocar位置

抽吸脂肪孔為腔鏡孔。2個(gè)操作孔分別位于腋中線平乳頭處和腋中線乳房下緣交界處，放置剪刀和分離鉗，可根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)調(diào)換。

1.10 氣腔壓控制

維持腋窩氣腔一定的氣體量對(duì)保證手術(shù)順利進(jìn)行十分重要。氣腔壓太高，可能會(huì)增加出現(xiàn)胸壁皮下氣腫的機(jī)會(huì)，可能影響到胸廓上部的大血管；氣腔壓過小，氣腔會(huì)隨呼吸運(yùn)動(dòng)而擴(kuò)張和縮閉，操作困難。由于腋窩部皮膚與trocar之間不能達(dá)到腹壁皮膚與trocar那種緊密程度，很容易漏氣，需將輸入氣放在快速檔，適當(dāng)調(diào)高氣腹機(jī)儀表上的氣壓上限至10 mm Hg，而實(shí)際氣腔壓(即儀表上的讀數(shù))不可能達(dá)到，通常維持在8、9 mm Hg。

1.11 乳腔鏡操作流程“九步法”

①離斷乳房腺體的外側(cè)。②離斷前方即Cooper韌帶，也就是皮下。此時(shí)，扶鏡手經(jīng)常需要雙手聯(lián)動(dòng)，一只手在腔鏡前段抬起腔鏡。③離斷外上。④離斷后方。⑤離斷內(nèi)上。該區(qū)域有時(shí)會(huì)遇到胸廓內(nèi)動(dòng)脈的肋間穿支，需要辨認(rèn)后電凝后切斷，以防出血。一旦出血，常常還很頑固，電凝止血即可。由于血管與皮下很近，電凝時(shí)注意勿電損傷到表面皮膚導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥之一——皮膚壞死。⑥離斷外下。⑦離斷內(nèi)下。⑧離斷乳頭正下。如果在前面步驟提前切斷了乳頭下方腺體，乳房將失去固定支持功能，不方便對(duì)乳房周圍的分離操作。另外，乳頭下方腺體保留厚度至少5 mm，正好與剪刀頭部的直徑5 mm相當(dāng)。過短會(huì)出現(xiàn)術(shù)后乳頭凹陷，過長(zhǎng)造成乳頭凸起，二者都會(huì)大大抵消本手術(shù)美觀的期望。如果在切斷時(shí)沒有把握留得正好，可以適當(dāng)多留點(diǎn)，待手術(shù)取出全部乳房腺體后檢查乳頭的凹凸程度，必要時(shí)借助旋切刀或細(xì)長(zhǎng)剪刀，去除多余腺體。⑨離斷內(nèi)側(cè)。至此，乳房腺體已經(jīng)完全游離。

1.12 取出已經(jīng)切除的乳房腺體

從腋下10 mm trocar孔先以血管鉗拉出少許，至拉不出時(shí)，用剪刀片切斷外周緊貼trocar孔的部分腺體組織，使之變成一個(gè)長(zhǎng)條，這樣就可以很方便徹底地完全取出。

1.13 檢查出血

腺體取出后，重新置入10 mm trocar，充氣，腔鏡下徹底止血，生理鹽水沖洗創(chuàng)面。

1.14 平坦化“前胸壁”

乳房外周有時(shí)稍隆起，需要再對(duì)原先乳房位置周圍進(jìn)行吸脂找平，防止出現(xiàn)“火山口”現(xiàn)象，增加外型美觀。

1.15 檢查對(duì)稱性

對(duì)比雙側(cè)前胸，必要時(shí)補(bǔ)充吸脂再矯正。

1.16 攤平乳房皮膚

乳房過大、皮膚較多者，宜將皮膚平均分布在胸前，避免術(shù)后皮膚折疊貼合。

1.17 引流、包扎

從下方trocar孔放置高負(fù)壓引流1根，4-0可吸收線皮內(nèi)縫合trocar切口。術(shù)后彈力繃帶包扎。

2 小結(jié)

目前男子乳腺發(fā)育切除方法有以下幾種：開放手術(shù)切除法、吸脂法、吸脂聯(lián)合腺體切除、真空旋切、腔鏡手術(shù)。不同術(shù)式各有特點(diǎn)，見表1。

表1 各種男子乳腺發(fā)育切除方法的特點(diǎn)

既往乳腔鏡男子乳腺發(fā)育手術(shù)存在適應(yīng)證掌握過寬，術(shù)后不同程度的乳頭部淺層缺血，甚至乳頭壞死、皮下積液、胸壁廣泛皮下氣腫、腔鏡操作孔周圍皮緣壞死、乳頭下陷等并發(fā)癥，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等缺憾。“九步法”乳腔鏡隱瘢痕男子乳腺發(fā)育微創(chuàng)手術(shù)的腺體組織切除徹底，切口瘢痕小而隱蔽，雙側(cè)對(duì)稱性好，術(shù)后胸廓形態(tài)佳，胸壁外形平整，采用“九步法”規(guī)范手術(shù)操作，效果滿意，可作為優(yōu)選手術(shù)方式。