徐小勇 孟香紅 關海旺 麻付勝 廉姜芳 葛世俊 周建慶寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院心血管內科（浙江寧波3504）；寧波衛(wèi)生職業(yè)技術學院基礎醫(yī)學教研室（浙江寧波3504）

寬QRS 波心動過速（wide complex tachycardia，WCT）是指QRS 波時限≥120 ms，心率＞100 次/min的心動過速，是臨床常見的心臟急癥之一。WCT包括室性心動過速、室上速伴快頻率依賴性室內差傳、室上性心動過速伴旁道前傳（例如逆鐘向型房室折返性心動過速、房速伴預激前傳）［1］。不同類型WCT 的預后不同，臨床處理原則不一樣。因此如何能夠準確、快速通過體表心電圖作出診斷具有重要意義。近50年來，針對WCT 的鑒別診斷標準和流程層出不窮，如Brugada 四步法，Vereckei四步法，aVR 導聯(lián)四步法，室速積分法等［2］。上訴諸類方法大多繁瑣難記，需要有扎實的心電功底并耐心仔細認讀心電圖方可作出診斷，這嚴重限制了其臨床應用和推廣。心電軸是心電圖診斷中的一項重要參考指標，本文通過回顧186 例（390份）經電生理檢查確診的WCT 體表心電圖資料，分析QRS 波額面電軸偏轉在鑒別診斷寬QRS 波心動過速中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2012年4月至2018年4月間在我院行電生理檢查確診的WCT 患者186 例，其中男113 例（60.8%），女73 例（39.2%），年齡16 ～83歲，平均（51.5±18.6）歲。186例患者中39例有基礎心臟病，占20.97%，其中冠心病21 例，心房顫動6 例，肥厚性心肌病3 例，擴張型心肌病3 例，心動過速型心肌病3 例，房缺外科修補術后2 例，高血壓9 例，糖尿病3 例。

1.2 測量方法額面心電軸的測定采用查表法，分別計算Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS 波群振幅代數(shù)和，通過查表直接求得心電軸。正常范圍為-30°～+ 90°，右偏為+ 90°～+ 180°，左偏為-30°～-90°，無人區(qū)電軸為-90°～±180°。所有患者心動過速發(fā)生時和轉為竇性心律后均有12 導聯(lián)體表心電圖記錄，心電圖以25 mm/s 記錄，標準電壓設為10 mm/mV。額面心電軸偏轉是指WCT 額面心電軸與竇性心律額面心電軸差值的絕對值。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以表示，計數(shù)資料以［例（%）］表示。離散變量采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

2.1 WCT 患者電生理診斷資料經電生理檢查確診的186 例WCT 患者資料見表1 所示，其中VT 147 例，占79.03%，SVT 39 例，占20.97%，其中室上速伴快頻率依賴性室內差傳或束支阻滯35 例，逆向型房室折返性心動過速1 例，心房撲動伴旁道前傳2 例，房速伴旁道前傳1 例。旁路前傳引起的WCT，因旁路的前傳使其附著部位的心室肌先激動，相當于這個部位的VT。為了客觀地評估電軸偏轉法在診斷寬QRS 波心動過速中的作用，我們排除了這類患者（4 例）。182 例患者（380 份ECG）進入最后的分析，其中WCT 時V1導聯(lián)呈左束支阻滯型（LBBB）105 例，右束支阻滯型（RBBB）77 例。竇性心律下伴束支阻滯30 例，右束支阻滯19 例，左束支阻滯11 例。

2.2 QRS 波電軸偏轉對寬QRS 波心動過速診斷的ROC 曲線分析以腔內電生理檢查結果為金標準，根據(jù)診斷的敏感性和特異性繪制受試者工作曲線（ROC 曲線），評估QRS 波電軸偏轉對WCT 的診斷效能。在95%置信區(qū)間內，ROC 曲線下面積為0.708（0.579 ～0.817，P= 0.007）。電軸偏轉角度越大，診斷VT 的特異性越高，但敏感性相應降低。當設定截點（cut-off）為QRS 波電軸偏轉＞68°，其診斷VT 敏感性為53.06%，特異性為91.43%（表2、3）。當設定截點為QRS 波電軸偏轉＞130°，其診斷VT 敏感性為12.24%，特異性為100%（表2、3）。

表1 寬QRS 波心動過速的電生理檢查結果Tab.1 Electrophysiologic testing results of wide QRS complex tachycardia 例

表2 QRS 波電軸偏轉在寬QRS 波心動過速體表心電圖診斷中的作用Tab.2 The role of axis shift in the diagnosis of wide QRS tachycardia 例

2.3 不同額面電軸法在寬QRS 波心動過速鑒別診斷中的比較額面電軸鑒別診斷WCT 的方法有多種。從表3 可見電軸偏轉＞130°與無人區(qū)電軸一樣，診斷特異性達到100%，但敏感性均偏低（分別為12.24%、12.24%）。RBBB 合并電軸左偏多見于VT，其診斷特異性94.29%，只有極少數(shù)SVT 有這種心電圖特征（2 例）。

用電軸左偏、電軸右偏及LBBB 合并電軸右偏診斷VT 的特異性分別為85.71%、74.29%和82.86%，敏感性為28.57%、22.45%和14.29%。相比之下，電軸偏轉＞68°診斷VT 在具有較高特異性（91.43%）的同時，敏感性（53.06%）更理想。

表3 不同額面電軸法對寬QRS 波心動過速診斷的價值Tab.3 The value of different QRS axis method in the diagnosis of wide QRS tachycardia

3 討論

本研究通過對186 例經腔內電生理檢查確診WCT體表ECG資料分析，發(fā)現(xiàn)額面心電軸明顯偏轉有助于診斷VT。額面電軸偏轉角度越大，診斷的特異性越高。當額面電軸偏轉＞68°，診斷特異性達91.43%，敏感性為53.06%，高于GRIFFITH 等［3］報道的結果，其納入102 例寬QRS 波患者，通過多變量回歸分析顯示額面電軸偏轉40°是診斷室速的獨立預測因子，其診斷室速特異性為84.8%，敏感性為30.4%。為了進一步減少誤診，我們將截點設為電軸偏轉＞130°，診斷VT 的特異性達100%，幾乎可以確診，相應得，敏感性降至12.24%。

無人區(qū)電軸位于西北象限，這時心室除極平均向量由左下指向右上。由于右心室心肌質量遠小于左心室，以及心臟在胸腔內指向左下，導致SVT 合并傳導異常時心電軸幾乎不可能進入這一區(qū)域。本組147 例VT 中心電軸在無人區(qū)18 例，敏感性12.24%，略高于蔣萍等［4］報道的9.52%，特異性100%。因此存在無人區(qū)電軸時，可確診VT［5］。但這一標準發(fā)生率較低，僅適用于起源于左心室特定部位的VT，對右心室VT 的診斷無效。

此外，電軸左偏、右偏，特異性和（或）敏感性均不如電軸偏轉法。RBBB 型合并電軸左偏，多見于起源于希浦系統(tǒng)左后分支區(qū)域的VT。本組有此特征的17 例，15 例為VT（特異性94.29%），與BRUGADA 等［6］報道的結果一致（95.31%）。說明RBBB 伴電軸左偏還不能完全排除SVT 伴差傳的可能性（盡管這種可能性非常?。?］。室上性心動過速伴旁道前傳引起的WCT，因旁路前傳使其附著部位心室肌先激動，相當于這個部位室速［1］。為了客觀地評估電軸偏轉法診斷WCT 的作用，我們排除了這類患者（4 例）。而且有預激綜合征的心電圖在竇性心律較容易診斷［1］。

本研究額面心電軸的測定采用查表法計算，分別計算Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS 波群振幅代數(shù)和，通過查表直接求得心電軸。在數(shù)據(jù)整理過程中，我們發(fā)現(xiàn)具有診斷功能的心電圖機得出的額面心電軸數(shù)值與我們計算的數(shù)值存在一定差異，特別是WCT時。住院期間，同一個患者相同節(jié)律下不同心電圖電軸略有差異，但不影響最終診斷。心電圖增益的改變對QRS 額面心電軸無影響。

總之，QRS 波額面電軸偏轉能準確地鑒別診斷WCT 且易于掌握，可作為臨床特別是基層醫(yī)院心臟急癥輔助診斷的常規(guī)方法。但由于本研究為回顧性分析，樣本數(shù)有限，有賴于大樣本前瞻性多中心研究進一步證實。另外，寬QRS 波心動過速的心電圖鑒別診斷存在灰色區(qū)［2］，臨床實踐中遇此情況時還需進一步結合臨床資料，綜合分析和判斷，必要時行食道或腔內電生理等方法鑒別。