民族地區(qū)地方政府的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出研究

王丹　劉書明

摘要：我國(guó)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件差，流行性疾病控制困難，蔓延范圍廣。近幾年世界性流行疾病多發(fā)，我國(guó)因醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，導(dǎo)致我國(guó)因病死亡人口逐漸擴(kuò)大。我國(guó)政府和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支出比例逐漸縮小，加劇民族地區(qū)看病難，看病貴，看不起病現(xiàn)象。研究我國(guó)民族地區(qū)地方政府的公共醫(yī)療衛(wèi)生投入，有助于我國(guó)民族地區(qū)地方政府建立正確醫(yī)療衛(wèi)生投入體系，建立正確醫(yī)療財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，對(duì)于我國(guó)減少因病死亡人口，改善醫(yī)療衛(wèi)生條件及支出效率有正確意義。

關(guān)鍵詞：民族地區(qū)地方政府；公共醫(yī)療衛(wèi)生支出；衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)

一、我國(guó)民族地區(qū)地方政府的醫(yī)療衛(wèi)生投入

我國(guó)甘肅省包括44個(gè)少數(shù)民族，世居千人以上的少數(shù)民族依次為：回族、藏族、東鄉(xiāng)族、土族、滿族、裕固族、保安族、蒙古族、撒拉族和哈薩克等民族?，F(xiàn)全省共有2個(gè)自治州、7個(gè)自治縣，30個(gè)民族鄉(xiāng)。民族自治地方面積為17.49萬(wàn)平方公里，占全省總面積的38.57%。1950年5月6日，成立天祝藏族自治縣；1950年7月29日，成立肅北蒙古族自治縣；1950年9月25日，成立東鄉(xiāng)族自治縣；之后陸續(xù)成立張家川回族自治縣、肅南裕固族自治縣、阿克塞哈薩克族自治縣、甘南藏族自治州、臨夏回族自治州、積石山保安族東鄉(xiāng)族撒拉族自治縣等。本文以研究甘肅省為樣本，研究民族地區(qū)地方政府的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出。

在改革開放之前，我國(guó)重視公共醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，在當(dāng)時(shí)國(guó)民生產(chǎn)總值、人均衛(wèi)生支出低于世界水平的情況下，我國(guó)民族地區(qū)多種流行疾病得到控制，瘧疾，血吸蟲病幾乎消失。但隨著改革開放，我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)逐漸進(jìn)入公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府衛(wèi)生支出不斷下降，社會(huì)衛(wèi)生支出逐漸縮小，醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)中，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出逐漸加強(qiáng)，本就貧困的西部民族地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生條件本就不足情況下，政府和社會(huì)支出比例縮小，民族地區(qū)人民無(wú)法看病，更看不起病。

改革開放之前，甘肅省政府和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的80%，全國(guó)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)均衡，東西部差異不明顯，民族地區(qū)人民醫(yī)療衛(wèi)生條件較好，衛(wèi)生支出的社會(huì)效益為正，投入多的情況下使大量民族地區(qū)的流行性疾病得到控制，因病死亡人口逐漸下降。經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌以來(lái)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)逐漸滲透醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，造成民族地區(qū)政府和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支出比例逐漸下降，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重不斷上升。如表1所示，甘肅省2000年的個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到55.34%，同期政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用僅為16.49%；2002年，甘肅省個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重達(dá)到歷年最高值66.13%，同期政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用僅為18.83%，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出逐漸縮小，世界性流行疾病凸顯我國(guó)民族地區(qū)地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出欠賬。2003年爆發(fā)非典以后，死亡人口眾多，甘肅省政府意識(shí)到醫(yī)療衛(wèi)生支出重要性，開始重視公共醫(yī)療衛(wèi)生投入，甘肅省個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重開始逐漸縮小，政府和社會(huì)支出比重不斷加大。自從2007年以后，政府和社會(huì)支出比重超過(guò)50%，之后個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重不斷縮小，民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件不斷改善和提高的情況下，人均衛(wèi)生總費(fèi)用不斷擴(kuò)大，個(gè)人支出逐漸縮小，政府和社會(huì)支出占據(jù)主導(dǎo)地位，2014年個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出僅占衛(wèi)生總費(fèi)用的33.92%，政府和社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到66.08%。

如圖2所示，自2008年以后，甘肅僅政府衛(wèi)生支出就開始大于個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出，此后，衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府和社會(huì)支出占據(jù)主體。2007年公共醫(yī)療衛(wèi)生支出增長(zhǎng)率達(dá)到最大值，較上年增長(zhǎng)76.7%，此后2008、2009年增長(zhǎng)率有所放緩，但仍然保持42.14%、51.53%的高速增長(zhǎng)趨勢(shì)。自2007年以后，甘肅醫(yī)療衛(wèi)生支出占公共財(cái)政預(yù)算支出比例不斷上升，2007年甘肅醫(yī)療衛(wèi)生支出比例占公共財(cái)政預(yù)算支出比重達(dá)到歷年最高值，此后不斷呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，2016年公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占公共財(cái)政預(yù)算支出比重達(dá)到8.67%，較2007年增長(zhǎng)2.59%，筆者認(rèn)為，以上數(shù)據(jù)均表明甘肅政府衛(wèi)生支出呈現(xiàn)不斷上漲趨勢(shì)，衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)中，政府和社會(huì)衛(wèi)生支出比重占據(jù)主導(dǎo)地位。

二、我國(guó)民族地區(qū)地方政府醫(yī)療衛(wèi)生投入存在的問(wèn)題

雖然近年來(lái)甘肅醫(yī)療衛(wèi)生支出不斷擴(kuò)大，但與同期其他民族地區(qū)相比，其公共醫(yī)療衛(wèi)生支出增長(zhǎng)率、醫(yī)療衛(wèi)生支出占公共財(cái)政預(yù)算支出仍然偏低，我國(guó)民族地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出差異明顯。廣西2016年公共醫(yī)療衛(wèi)生支出達(dá)到468.18億元，貴州、云南同期公共醫(yī)療衛(wèi)生支出達(dá)到392.51億元，466.98億元，與我國(guó)西部民族地區(qū)相比，甘肅同期公共醫(yī)療衛(wèi)生支出僅有273.25億元，約為廣西、云南的一半。西藏、青海、寧夏同期公共醫(yī)療衛(wèi)生更低，僅為69.97億元、103.06億元、82.03億元，同期廣西公共醫(yī)療衛(wèi)生支出為西藏的6.7倍，為寧夏的5.7倍。廣西、貴州、云南2016年醫(yī)療衛(wèi)生支出占公共財(cái)政預(yù)算支出分別為10.54%、9.21%、9.3%，比同期其他民族地區(qū)比例較高，相對(duì)于西藏來(lái)說(shuō)，更是高出5%。西部民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出投入低，造成醫(yī)療衛(wèi)生條件相對(duì)較差，部分重大疾病在相對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)得不到及時(shí)治療，更甚者，部分地區(qū)因醫(yī)療衛(wèi)生條件差，因常見疾病得不到及時(shí)治療導(dǎo)致死亡。

同時(shí)，我國(guó)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生城鄉(xiāng)投入結(jié)構(gòu)不合理，2003年城市人均衛(wèi)總生費(fèi)用約為農(nóng)村的4倍，近年來(lái)，雖然呈不斷縮小趨勢(shì)，但也達(dá)到3倍的差距。2003年，城市衛(wèi)生總費(fèi)用為4150.32億元，占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用55.6%，此后，城市衛(wèi)生總費(fèi)用不斷呈上升趨勢(shì)，2007年，城市衛(wèi)生總費(fèi)用占全國(guó)77.5%；而同期農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用為2433.78億元，僅占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的44.4%，2007年農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用僅占全國(guó)的23.5%。雖然近幾年差距有所縮小，但農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源仍然稀缺，2012年農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用也僅為全國(guó)的33.8%。2003年城市居民人均保健支出為476元，農(nóng)村僅為115.7元，而2012年城市居民與農(nóng)民的人均保健支出分別為1063.7元和513.8元，同時(shí)，我國(guó)大部分優(yōu)秀醫(yī)療工作者集中在城市地區(qū)，大部分醫(yī)療物力資源集中在城市地區(qū)。筆者認(rèn)為，以上數(shù)據(jù)充分說(shuō)明我國(guó)民族地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療投入差異大，城市所獲醫(yī)療資源明顯比農(nóng)村多，加之我國(guó)改革后，由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)影響，個(gè)人醫(yī)療支出比重較大，造成民族農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源匱乏，政府醫(yī)療財(cái)力匱乏，民族地區(qū)人民對(duì)于政府醫(yī)療資源需求巨大。

根據(jù)以上分析，筆者認(rèn)為，我國(guó)各個(gè)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入差距大，醫(yī)療衛(wèi)生投入總體偏低，民族地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生投入差距更為明顯。我國(guó)西南民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入較高，西部民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入相對(duì)較低。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中，改革開放后，個(gè)人現(xiàn)金支出長(zhǎng)期占據(jù)主導(dǎo)地位。雖然近幾年政府醫(yī)療衛(wèi)生投入不斷加大，但明顯不能滿足我國(guó)民族地區(qū)人民對(duì)于醫(yī)療資源的需求。

三、我國(guó)民族地區(qū)地方政府醫(yī)療衛(wèi)生投入思考

綜上所述，當(dāng)前我國(guó)民族地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源投入水平差距較大，我國(guó)各民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出差異大，醫(yī)療衛(wèi)生支出明顯偏低。

筆者認(rèn)為，我國(guó)民族地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出投入，加強(qiáng)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的人力，物力資源投入。首先，加大便捷就醫(yī)財(cái)政投入，建立分級(jí)診療體系，以基層為重點(diǎn)，使我國(guó)民族地區(qū)人民在半個(gè)小時(shí)內(nèi)能到達(dá)最近的醫(yī)療點(diǎn)；加強(qiáng)配置遠(yuǎn)程醫(yī)療財(cái)政投入，現(xiàn)在，全國(guó)90%的公立醫(yī)院都參加了醫(yī)聯(lián)體改革，有6800多家公立醫(yī)院開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，使優(yōu)秀醫(yī)療工作者在城市就可以為居住在大草原上偏僻的農(nóng)牧民進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)；加強(qiáng)貧困民族地區(qū)的醫(yī)療支援投入，通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療，通過(guò)“組團(tuán)式” 援疆援藏援助最貧困的縣，建立了對(duì)口支援的長(zhǎng)效機(jī)制投入。建立起由基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、應(yīng)急救助、醫(yī)療救助構(gòu)成的基本醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)住院的直接結(jié)算；加大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財(cái)政支出，對(duì)民族地區(qū)農(nóng)村貧困人口實(shí)行傾斜性城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助政策，探索開展健康扶貧補(bǔ)充保險(xiǎn)，建立重病兜底保障機(jī)制；強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量控制管理，強(qiáng)化醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)助的績(jī)效監(jiān)督。

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*本文系教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃基金項(xiàng)目：西北民族地區(qū)農(nóng)村公共服務(wù)多元供給體系與農(nóng)民需求表達(dá)機(jī)制研究（項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：13YJA810008）的階段性成果。

（作者單位：甘肅農(nóng)業(yè)大學(xué)）