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      張仲景解表方劑中麻黃的用法用量初探

      2019-02-25 01:27:01
      醫(yī)學(xué)理論與實踐 2019年17期
      關(guān)鍵詞:方中麻黃湯麻黃堿

      秦 麗

      江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院 226000

      麻黃是麻黃科植物草麻黃、中麻黃或木賊麻黃的干燥莖枝?!吨腥A人民共和國藥典》(2015年版)關(guān)于麻黃功能主治的記述為“發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫,用于風(fēng)寒感冒,胸悶喘咳,風(fēng)水浮腫;蜜麻黃潤肺止咳,多用于表證已解,氣喘咳嗽”?!端幍洹方o出的常用量為2~10g。醫(yī)圣張仲景曾經(jīng)大量使用過麻黃,以下結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析張仲景解表方劑中麻黃用法用量古今對應(yīng)的關(guān)系。

      1 資料來源

      本文以東漢張仲景《傷寒論》《金匱要略》所載代表性解表方劑為研究對象,納入含有麻黃的內(nèi)服湯劑,把藥味組成不太明確的處方和劑量不明確的內(nèi)服湯劑處方排除,也不包括丸、散、外用煎方及兒科用方。具體方劑如下:麻黃湯、麻黃加術(shù)湯、大青龍湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯、射干麻黃湯、麻杏石甘湯、越婢湯、越婢加術(shù)湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯等。

      2 經(jīng)方中麻黃劑量應(yīng)用

      2.1 古今度量衡折算 張仲景代表解表方中麻黃用量有二兩(麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯等),三兩(麻黃湯、麻黃加術(shù)湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯等),四兩(射干麻黃湯、麻杏石甘湯等),甚至多至六兩(大青龍湯、越婢湯、越婢加術(shù)湯等)。從東漢至今,歷史上度量衡隨著時代變遷發(fā)生過或大或小的調(diào)整。為了與現(xiàn)在通用的度量衡相對應(yīng),在考古發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上,通過考證,東漢時期的一兩約為現(xiàn)在的15g,一升為200ml,一合約為20ml。折算下來麻黃一劑用量為30g、45g、60g直至90g不等,與現(xiàn)《藥典》規(guī)定常用量相差巨大。

      2.2 麻黃在解表方中的組成地位 麻黃在文中仲景解表方中基本作為君藥或并列君藥,取其宣發(fā)、利水、平喘等功效。因其在方劑中是針對主病起主要治療作用,所以在組方中的用量或占比較重。“方以藥成”,仲景的這幾個解表代表方中,麻黃是決定方劑功效的主要因素,方中用不用麻黃,對方劑的組成、功效有決定性影響。同時,麻黃在組方中的用量大小,也會相應(yīng)改變方劑的功用和主治證。

      2.3 配伍對麻黃功效和用量的影響 尺有所短,寸有所長。麻黃過量使用(時間過長或者用量過大)會有耗氣傷陰的弊端。通過合理的配伍,如相須、相使等,在各藥味的相互作用下可以調(diào)其偏勝,制其毒性,增強(qiáng)或改變其原來的功用,消除或緩解其對人體的不利影響。在常用解表方中,麻黃常與甘草、桂枝、白術(shù)、石膏、附子等配伍。根據(jù)現(xiàn)代對麻黃類藥對組成規(guī)律的基礎(chǔ)研究結(jié)果顯示,麻黃—甘草藥對中,麻黃和甘草以12∶6(w/w)的質(zhì)量比配伍后,麻黃類生物堿的生物利用程度可以得到顯著提高,即甘草增強(qiáng)了麻黃的藥理作用;同時甘草中的甘草酸等成分對麻黃有解毒、減少蓄積的作用。麻黃—桂枝藥對中,麻黃與桂枝以3∶2比例配伍后,兩者的藥理作用均得到了增強(qiáng),顯示兩者之間具有協(xié)同作用;另麻黃與桂枝配伍后,可降低麻黃類生物堿在體內(nèi)的蓄積,從而降低其毒副作用。由此明確了麻黃—桂枝配伍的增效減毒作用[1]。麻黃—杏仁藥對的研究顯示,兩藥配伍使用,急性毒性實驗有拮抗作用;該藥對的不同配比中,杏仁用量占比增大,急性毒性的拮抗作用增強(qiáng)??梢娐辄S和杏仁藥對的配伍使用,能夠達(dá)到減毒的效果。藥效學(xué)的實驗表明,兩種藥味配伍使用后,其平喘、止咳和祛痰作用都比單獨(dú)使用效果更佳[2]。麻黃—白術(shù)藥對的研究結(jié)果顯示:白術(shù)一方面能夠增加麻黃生物堿在體內(nèi)的療效,另一方面還能通過減少麻黃生物堿在體內(nèi)的蓄積,增加麻黃生物堿的排泄,從而降低麻黃的毒性[3]。麻黃—石膏藥對中,通過研究二者以不同比例配伍應(yīng)用后在化學(xué)成分、藥效及代謝等多方面的變化和比較,確定麻黃—石膏(1∶2)配伍比例組在解熱、平喘方面比其余配比組或等劑量的單味麻黃、石膏效果好,證實了麻黃—石膏配伍的合理性和優(yōu)勢[4]。麻黃—附子藥對中,通過測定麻黃—附子不同配比水煎液中主要有效成分的含量,發(fā)現(xiàn)兩藥合用后,麻黃中五種生物堿的溶出率明顯減少。附子在配伍中所占的比例越大,麻黃有效成分溶出越少;麻黃對附子有效成分的溶出也有一定的抑制作用[5]。種種研究充分表明,在復(fù)方的藥物組成中,方藥的配伍關(guān)系對藥量有明顯的影響。用于配伍所產(chǎn)生的增效減毒作用,使復(fù)方中麻黃的功效用量可以遠(yuǎn)遠(yuǎn)不同于單味麻黃的功效用量。

      2.4 炮制、煎煮與服藥方法的影響 張仲景含麻黃的解表方中對麻黃的炮制要求基本都是“去節(jié)”,同時煎煮時要“先煮麻黃,去上沫”?!独坠谥扑幮越狻酚涊d:“醫(yī)雷公云:凡使去節(jié)并沫,若不盡,服之令人悶”至于去節(jié)、去上沫的原因,古人是這樣理解的:陶弘景謂:“麻黃用之折除節(jié),節(jié)止汗故也。先煮一兩沸,去上沫,沫令人煩”。隨著麻黃使用愈加頻繁和對有節(jié)去節(jié)比較的試驗增多,近代應(yīng)用麻黃已多不去節(jié)?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》:古方中用麻黃,皆先將麻黃煮數(shù)沸吹去浮沫,然后納他藥,蓋以其所浮之沫發(fā)性過烈,去之所以使其性歸和平也。麻黃帶節(jié)發(fā)汗之力稍弱,去節(jié)則發(fā)汗之力較強(qiáng),今時用者,大抵皆不去節(jié)。

      麻黃的煎煮要求對麻黃功效的發(fā)揮也有影響?,F(xiàn)代研究采用高效液相色譜法測定不同煎煮時間、炮制品中麻黃堿的煎出量變化,測得生麻黃煎煮15min麻黃堿的煎出量為0.76mg/g,30min的煎出量為0.95mg/g,45min時則為0.90mg/g;炙麻黃煎煮30min麻黃堿煎出量為0.81 mg/g,麻黃絨煎煮30min為0.60mg/g[6]。隨著煎煮時間延長,麻黃堿煎出量增加,以煎煮30min為最佳;與張仲景對麻黃先煎的要求基本一致。另外,張仲景對方劑煎煮時加水量、煮取劑量、服藥量也有明確的指導(dǎo)和要求。如《麻黃湯》用法:以水九升,先煮麻黃減二升,去上沫,內(nèi)諸藥煮取二升半,去滓,溫服八合。換算成現(xiàn)代劑量為:麻黃湯一劑用麻黃45g,煎煮后得藥液500ml,每服160ml。得效即止。又如麻杏甘石湯,麻黃用量60g,煎取400ml,每服200ml。此外,與現(xiàn)在每劑中藥煎煮兩次有所不同,仲景的解表湯劑一般煎煮1次,相比較而言,湯劑中有效成分的總提取量只有現(xiàn)在兩次煎煮的60%左右。折算下來《麻黃湯》每服麻黃用量約為9g;麻杏甘石湯每服用量約為18g。由此可見,炮制、煎煮時長、煎出量、服藥量都影響方劑中麻黃的用量。

      2.5 病癥性質(zhì)和個體差異對麻黃用量的影響 麻黃的用量,隨著解表劑(辛溫、辛涼、扶正)性質(zhì)不同而有所增減。如麻黃湯(辛溫解表,三兩);麻杏石甘湯(辛涼解表,四兩);麻黃附子細(xì)辛湯(扶正解表,二兩)。同時,患者的個體差異也左右著麻黃的用量。如小青龍加石膏湯后特為注明:“煮取三升,強(qiáng)人服一升,羸人減之,小兒服四合?!碧崾卷氁暬颊唧w質(zhì)強(qiáng)弱而酌定服藥劑量?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》:陸九芝謂:麻黃用數(shù)分,即可發(fā)汗。此以治南方之人則可,非所論于北方也。蓋南方氣暖,其人肌膚薄弱,汗最易出,故南方有麻黃不過錢之語。北方若至塞外,氣候寒冷,其入之肌膚強(qiáng)厚,若更為出外勞碌,不避風(fēng)霜之人,又當(dāng)嚴(yán)寒之候,恒用至七八錢始得汗者。由此可見,麻黃的用量隨著病癥性質(zhì)、輕重、患者體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡、性別、生活地域、氣候等因素的變化調(diào)整。

      3 討論

      麻黃長于發(fā)汗、平喘,善治風(fēng)寒表實證和喘證,其發(fā)汗作用強(qiáng),有耗氣、傷陽、劫陰之弊,連續(xù)使用易傷肺氣。如何安全、有效地使用,仲景各代表性解表方對后世各朝各代的用藥有很大的指導(dǎo)意義。通過研究仲景解表方中麻黃的用法和用量變化,可以發(fā)現(xiàn)他對麻黃大膽、靈活的使用,突出了功效,減少了燥烈之性對人體的不利作用。學(xué)習(xí)、研究張仲景方中麻黃的用法用量,啟發(fā)我們藥學(xué)人員研究麻黃與方中其他藥味的相互作用,如何增效減毒;調(diào)配審方,理解醫(yī)生用藥意圖;決定是否干預(yù)、干預(yù)程度以及指導(dǎo)患者安全合理用藥,都有很大指導(dǎo)意義。

      首先,麻黃在張仲景的解表方中用量偏大,是由其在方劑中的君臣佐使地位決定的。本文所列方劑中,除了麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯中的麻黃和附子并列君藥,其余方劑中的君藥都是麻黃一味。相對于其他含有麻黃的方劑,文中解表方大劑量的麻黃突出其發(fā)汗解表、宣肺平喘利水的功效,奠定方劑的解表的基調(diào),明確整首方劑的主攻方向。

      其次,大劑量的麻黃,其偏性也相應(yīng)增大。現(xiàn)代藥理研究表明,麻黃的有效成分中,麻黃堿和偽麻黃堿都有一定毒性,人口服過量麻黃堿(治療量的5~10倍)可引起中毒,甚至心肌梗死或死亡。緩解大劑量麻黃可能帶來的毒性和不良反應(yīng),張仲景的處理方法之一是將其與他藥配伍。配伍藥味對麻黃產(chǎn)生增效減毒作用,既可以突出發(fā)汗(如麻黃—桂枝)、平喘(麻黃—杏仁)、利水(麻黃—白術(shù))等功效,又能緩和其竣烈之性,加速麻黃堿排泄,減少蓄積(麻黃—白術(shù)、麻黃—桂枝);或者減少蓄積,拮抗毒性(麻黃—甘草、麻黃—杏仁、麻黃—附子)。這種配伍減毒的思想可以為現(xiàn)代麻黃的使用拓展更大的空間,提示我們從更廣的范圍探索麻黃增效減毒的配伍。比如麻黃與更多藥味的配伍,麻黃與西藥的配伍等等。

      在減毒方面,張仲景強(qiáng)調(diào)了麻黃的炮制和煎煮。文中所列方劑中,除越婢湯、越婢加術(shù)湯、射干麻黃湯未要求去節(jié),其余方都要求麻黃“去節(jié)”。 說明古人在使用麻黃時敏銳地意識到節(jié)與節(jié)間的差別。現(xiàn)代部位有效成分差異研究表明,麻黃莖中所含的多種生物堿主要在節(jié)間,節(jié)所含生物堿類型與節(jié)間相同,但含量僅為節(jié)間1/3,節(jié)的偽麻黃堿含量比節(jié)間高。不同部位藥理作用研究表明,節(jié)、全節(jié)和節(jié)間三者小鼠毒性實驗以節(jié)的毒性最大。因此張仲景方中要求麻黃去節(jié)是有道理的。明確節(jié)與節(jié)間的成分、藥理差異,對麻黃的加工炮制有指導(dǎo)意義。由于節(jié)只占全草的3%,對麻黃總體功效影響有限,因此為了簡化操作,現(xiàn)在炮制多不去節(jié)。另一方面,提示未來可以對麻黃節(jié)間進(jìn)行更精細(xì)、更有針對性的加工提取,相應(yīng)減少麻黃的用量;如羅正紅[7]通過比較麻黃常規(guī)粉體與超微粉體中的麻黃堿在小鼠體內(nèi)各臟器的分布,發(fā)現(xiàn)麻黃超微粉在體內(nèi)的吸收、分布和消除都快于常規(guī)粉,且麻黃堿在體內(nèi)的分布濃度更高;藥物療效得到增強(qiáng),同時降低了麻黃堿在體內(nèi)的蓄積及其對機(jī)體的毒副作用。該研究對麻黃的深入開發(fā)提供了參考和依據(jù),提示我們充分運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)探索麻黃的炮制加工方法。

      方劑煎煮方面,張仲景的做法是減少煎煮次數(shù),湯液中有效成分提取率低;日服藥頻次降低,患者攝入劑量減??;“先煮麻黃,去上沫”,既保證有效成分的煎出,又對藥液進(jìn)行了去沫精制,因為“沫令人煩”,可能與麻黃先煎不去沫提高大鼠自主活動、發(fā)汗、心率、血壓有關(guān)[8];證明張仲景對麻黃煎煮中去沫的要求是有道理的。深入理解仲景對炮制、煎煮的要求,提示現(xiàn)代對麻黃的使用可以精細(xì)加工去除無效部位、燥性部位,達(dá)到更精準(zhǔn)用藥的目的;也有助于中藥方劑煎煮加工標(biāo)準(zhǔn)的提高。

      另外,麻黃功效的發(fā)揮因人而異,地域、氣候、病癥等都對用藥有所影響。

      綜合分析可發(fā)現(xiàn),仲景對麻黃的使用靈活多變,劑量范圍較大。麻黃在方劑中的增效減毒是多方面因素共同作用的結(jié)果?,F(xiàn)代用藥中,如何古為今用,充分發(fā)揮麻黃的治療效果,減少毒性,張仲景對麻黃的運(yùn)用有很大的借鑒指導(dǎo)意義。

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