□ 錢力軼 QIAN Li-yi 鐘鳳娟 ZHONG Feng-juan 費程敏 FEI Cheng-min 徐珊珊 XU Shan-shan

This article discussed the causes of adverse nursing care events from the aspects of nursing staff, patients, medical equipment, and rules and regulations, and proposed corresponding feasible preventive measures, so as to provide reference for reducing the incidence of adverse events in nursing practice.

護(hù)理不良事件是在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃中的造成不良后果的護(hù)理事件，臨床常見的內(nèi)科護(hù)理不良事件主要包括：給藥差錯、患者壓瘡、燙傷、跌倒、走失、誤吸或窒息等非疾病性傷害，同時包括其他不希望發(fā)生的與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外事件[1]。構(gòu)建和諧良好的醫(yī)療環(huán)境是醫(yī)院管理所關(guān)注的問題，保障患者的生命安全是醫(yī)療行業(yè)的核心目標(biāo)，然而護(hù)理不良事件在臨床工作中屢見不鮮，不僅給患者帶來額外的傷害與痛苦，也給醫(yī)療資源增加了不必要的負(fù)擔(dān)與浪費[2-3]。因此，如何控制和預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)理管理涉及的一個重要主題[4]。本文擬對內(nèi)科護(hù)理不良事件的發(fā)生原因與預(yù)防措施進(jìn)行探討，為臨床有效規(guī)避護(hù)理不良事件提供一定的參考。

不良事件的成因

1.護(hù)理人員違反護(hù)理制度規(guī)程。研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，在日常護(hù)理工作中，給藥錯誤是最常見的護(hù)理差錯，究其原因可能是護(hù)理人員在臨床工作中未能嚴(yán)格落實三查七對。取藥時未能認(rèn)真核對藥品種類、名稱、濃度、劑量、有效期等重要信息，不僅新護(hù)士可能存在遺漏這一步驟的現(xiàn)象，資深護(hù)士也可能存在這一問題。部分資深護(hù)士認(rèn)為自身經(jīng)驗豐富而在取藥時未能仔細(xì)核查，但目前不少藥品包裝相仿，但劑量完全不同，易出現(xiàn)差錯。由于中國人口眾多，不少患者存在重名的情況，在識別患者身份時，未采用多種方式核對患者身份，若僅呼叫病人床號或姓名可能發(fā)生錯誤。部分老年患者可能出現(xiàn)未聽清隨意應(yīng)答，若未能二次核查極有可能導(dǎo)致給藥錯誤。

未能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度也是導(dǎo)致發(fā)生不良事件的原因，如醫(yī)生開錯床號，而護(hù)士未能及時發(fā)現(xiàn)，造成執(zhí)行對象錯誤；護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中發(fā)現(xiàn)問題未能及時向醫(yī)生反饋，擅自盲目執(zhí)行，或查對醫(yī)囑時受外界環(huán)境影響，導(dǎo)致護(hù)理人員注意力不集中，出現(xiàn)紕漏。

2.護(hù)理人員臨床經(jīng)驗缺乏或工作熱情削減。隨著我國老齡化程度的進(jìn)展及人們對健康愈發(fā)重視，醫(yī)療資源越來越緊張，尤其在三甲綜合性醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員工作量極大。其中護(hù)理人員流動性相對較大，30歲以下年輕護(hù)士占大多數(shù)，故易因臨床經(jīng)驗不足、安全意識不到位而出現(xiàn)護(hù)理不良事件。年輕護(hù)理人員或輪崗護(hù)理人員專科知識缺乏、實際操作技能不熟練、醫(yī)護(hù)之間配合較差，對患者病情評估不夠，不能及時做出判斷并實施有效應(yīng)對措施，對患者可能出現(xiàn)的意外情況缺乏預(yù)見性等，易導(dǎo)致用藥、醫(yī)囑處理、標(biāo)本采集、護(hù)理文書書寫等臨床工作出現(xiàn)錯誤。另外，由于部分護(hù)理人員綜合能力不到位，單獨值班時不能勝任疑難、復(fù)雜的工作；而高年資護(hù)理人員存在職業(yè)倦怠現(xiàn)象，認(rèn)為自己經(jīng)驗豐富，安全意識松懈，導(dǎo)致低水平錯誤的發(fā)生。

3.患者安全管理不到位。保障患者的生命安全是醫(yī)療服務(wù)的核心目標(biāo)，也是護(hù)理工作的基本要求，護(hù)理安全是護(hù)理管理的重要主題，也是護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)保證。而在臨床工作中，患者跌倒、壓瘡、燙傷、意外拔管等事件時有發(fā)生，影響患者順利治療，這些均可由安全管理不到位所致。分析原因可能是：(1)護(hù)士長未能合理分配人力資源，未能實行彈性排班，造成某個高峰時段人力資源配備不足，護(hù)士工作壓力大，容易導(dǎo)致差錯事故或巡視不到位，導(dǎo)致護(hù)士不能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，若此時家屬未在旁照看，易發(fā)生護(hù)理不良事件。(2)護(hù)理人員安全意識淡薄。內(nèi)科患者多存在各種置管，護(hù)理難度較大，若護(hù)理人員未能做出準(zhǔn)確評估，導(dǎo)致警示不足、安全措施不到位、與患者溝通不暢及交接不到位，則給護(hù)理不良事件的發(fā)生埋下隱患[7]。(3)部分患者及家屬缺乏安全意識、治療依從性差；患者由于疾病原因，情緒易發(fā)生波動，而家屬安全意識薄弱，不留陪護(hù)，不能及時滿足患者需求，容易導(dǎo)致患者發(fā)生跌倒、墜床事故。

4.醫(yī)療儀器設(shè)備故障。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，精密的儀器設(shè)備逐漸在醫(yī)療服務(wù)中占據(jù)重要地位，在臨床診斷、治療、康復(fù)等各個環(huán)節(jié)發(fā)揮著不可替代的作用，但與此同時，若儀器設(shè)備出現(xiàn)故障或中途不能正常使用也為不良事件的發(fā)生埋下隱患。如輸液泵系統(tǒng)故障導(dǎo)致藥物未能按照規(guī)定速率輸入患者體內(nèi)；平車、輪椅制動不良，導(dǎo)致患者摔倒。另外，諸如病床無護(hù)欄、輸液器破損、尿管氣囊漏氣等也是引發(fā)不良事件的因素。

5.不良事件上報系統(tǒng)缺陷。目前，很多醫(yī)院對護(hù)理不良事件重視度逐漸提高，開展護(hù)理不良事件上報工作的醫(yī)院日趨增多[8]。但我們發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件的范疇、類別也逐漸擴(kuò)大，加上實際工作中上報系統(tǒng)存在缺陷，上報工作不能有序進(jìn)行，報表的填寫較為繁瑣。另外，護(hù)理人員對不良事件選擇性上報的情況較為明顯，不良事件上報類型趨向于已造成嚴(yán)重后果的事件[9]，而對于尚未造成不良后果的事件大多傾向于不報、拒報或瞞報[10]。而護(hù)理管理層，尤其是基層管理者對護(hù)理不良事件的瞞報、漏報或不重視也是導(dǎo)致上報率低的主要原因[11]。

6.其他。(1)目前臨床使用的藥品種類繁多，許多出自同一公司的藥物包裝相似度極高，尤其是相同成分不同規(guī)格的藥品，許多僅顏色略有不同，但屬于同一色系，不易區(qū)分，醫(yī)務(wù)工作者稍有不慎即有可能發(fā)生差錯。(2)質(zhì)控管理不到位，出現(xiàn)諸如患者病歷資料遺失、夾帶其他患者臨床資料等情況；(3)護(hù)理管理人員督查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的安全隱患，并做好反饋整改工作；(4)各項相關(guān)規(guī)章制度不健全，護(hù)理人員在某些情形下無章可依，僅根據(jù)個人經(jīng)驗或習(xí)慣進(jìn)行工作，導(dǎo)致出現(xiàn)糾紛。(5)家庭矛盾或經(jīng)濟(jì)問題導(dǎo)致患者精神狀態(tài)差，心理發(fā)生偏差，最終出現(xiàn)自殺或自行出院行為。

規(guī)避措施

1.加強(qiáng)人力資源管理。合理利用、有效配置護(hù)理人力資源，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是護(hù)理管理的重要環(huán)節(jié)，尤其當(dāng)前患者對醫(yī)療服務(wù)要求不斷提高，醫(yī)療資源緊缺的狀態(tài)下，必須統(tǒng)籌好排班時間。護(hù)士長應(yīng)根據(jù)患者數(shù)量及其病情實行彈性排班制度，高峰時段實行雙人值班。另外，可根據(jù)護(hù)士學(xué)歷、護(hù)理經(jīng)驗、專業(yè)能力等進(jìn)行統(tǒng)計劃分，根據(jù)護(hù)士綜合水平分層次安排上崗，充分發(fā)揮護(hù)士的專業(yè)技能。對于年紀(jì)較輕，資歷尚淺的護(hù)理人員盡量安排與臨床護(hù)理經(jīng)驗豐富的資深護(hù)士一組；學(xué)歷較高、理論知識扎實的護(hù)士可安排于臨床科研相關(guān)崗位等，保障患者安全。此外，認(rèn)真落實護(hù)士崗位管理與績效的考核，實行責(zé)任制整體護(hù)理，充分調(diào)動護(hù)士工作積極性也是提高護(hù)理質(zhì)量的重要手段。同時，可通過成立臨床服務(wù)支持中心，負(fù)責(zé)午間、夜間的取藥、配送標(biāo)本或簡單的藥物調(diào)劑工作等，增加護(hù)士直接為患者進(jìn)行護(hù)理工作的時間，盡量降低不良事件的發(fā)生[12]。

2.嚴(yán)格查對制度，提高護(hù)理人員對不良事件的認(rèn)知能力。護(hù)理核心制度是護(hù)理人員執(zhí)行各項臨床護(hù)理工作的基本準(zhǔn)則，而查對制度則是生命線，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度、避免給藥對象錯誤、用藥劑量錯誤、重復(fù)配藥等都是護(hù)理人員在崗工作的基本要求。護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑時需嚴(yán)謹(jǐn)，尤其是口頭醫(yī)囑，應(yīng)復(fù)述一遍確定無誤后再執(zhí)行；醫(yī)囑查對應(yīng)在安靜無打擾的環(huán)境中進(jìn)行，保持注意力集中。護(hù)士長自身需增強(qiáng)護(hù)理管理能力，每季度組織護(hù)理不良事件交流論壇，選取數(shù)個典型不良事件進(jìn)行情景演示與分析，增強(qiáng)參訓(xùn)人員對不良事件的認(rèn)知能力，實現(xiàn)經(jīng)驗共享。

3.構(gòu)建安全和諧的醫(yī)院文化。醫(yī)院文化對護(hù)理人員的影響是潛移默化的，尤其對于低年資、低職稱護(hù)理人員，應(yīng)加強(qiáng)安全教育，重視三基培訓(xùn)，定期進(jìn)行理論知識、操作技能、急救技能、藥品使用常識的培訓(xùn)與考核，尤其針對本科室常用藥、新藥、特殊藥的使用方法與禁忌內(nèi)容，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的督查，并提出有效措施，防范不良事件的發(fā)生。培養(yǎng)護(hù)理人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，養(yǎng)成認(rèn)真細(xì)致的工作態(tài)度也是杜絕不良事件的根本措施之一。在資深護(hù)理人員的示范作用下，新進(jìn)護(hù)理人員也能從中獲得感悟[13]。開展“護(hù)理安全月”“內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險知識競賽”等系列活動，通過案例分析、學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識、糾正不良工作習(xí)慣等，幫助護(hù)理人員樹立安全觀念，提高護(hù)理安全防范意識。

4.完善不良事件的管理預(yù)防規(guī)范。合理、科學(xué)的方法、機(jī)制是有效降低不良事件發(fā)生的重要保證，管理層應(yīng)制定切合要因的管理預(yù)防規(guī)范。成立專門領(lǐng)導(dǎo)小組，通過統(tǒng)計不良事件發(fā)生情況，根據(jù)醫(yī)院實際情況對不良事件進(jìn)行缺陷分析、追蹤檢查，并利用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行深入剖析，探求問題發(fā)生的深層次因素，不斷規(guī)范管理制度。針對護(hù)理不良事件中容易混淆及護(hù)理人員認(rèn)知程度普遍較低的問題應(yīng)予以重視，由具有主管護(hù)師職稱的資深護(hù)理人員與管理者一同對不良事件的具體范疇及各類不良事件的定義進(jìn)行細(xì)化，并加以區(qū)分，以文字的形式下發(fā)給每位護(hù)士。另外，對不良事件管理預(yù)防規(guī)范進(jìn)行完善，明確各環(huán)節(jié)的職責(zé)和要求，制定改進(jìn)措施時應(yīng)注意針對改進(jìn)原因進(jìn)行逐條說明，并詳細(xì)指出改進(jìn)的時間、對象、方式、完成措施的時限及預(yù)期效果；同時建立正向反饋機(jī)制，執(zhí)行反饋時應(yīng)詳細(xì)說明時間、地點、執(zhí)行情況等信息，以便相關(guān)規(guī)程的及時改進(jìn)；建立護(hù)理安全檢查評價體系，護(hù)理部-科室護(hù)士長-護(hù)士長-責(zé)任護(hù)士逐級落實好相應(yīng)責(zé)任，并及時進(jìn)行反饋，達(dá)到層層提高的效果。此外，可將不良事件的護(hù)理管理質(zhì)量納入護(hù)士長工作考核內(nèi)容，對追蹤檢查時發(fā)現(xiàn)的問題首次可免責(zé)，但再次發(fā)生則加倍處罰。

5.完善健全上報系統(tǒng)。護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與患者生命安全需要有效的不良事件上報系統(tǒng)來促進(jìn)。盡管原衛(wèi)生部在頒布《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》時強(qiáng)調(diào)了不良事件的意義，但目前我國尚無統(tǒng)一完善的不良事件報告上報系統(tǒng)，現(xiàn)有的大部分上報系統(tǒng)仍具有非自愿及懲罰性，導(dǎo)致護(hù)理人員不愿上報護(hù)理不良事件[14]。故建立主動上報激勵機(jī)制以補(bǔ)充強(qiáng)制性報告系統(tǒng)的不足十分重要，也是自愿報告系統(tǒng)的基本保證。醫(yī)院可根據(jù)實際情況建立完整、有效、操作性強(qiáng)的自愿報告系統(tǒng)，并不斷探索、改進(jìn)運行模式，力求從根源上消除導(dǎo)致不良事件發(fā)生的安全隱患。遇到具有典型性的事件時，護(hù)理部或護(hù)士長可在第一時間組織討論分析，并提示注意點，警示護(hù)理人員，避免此類事件再次發(fā)生。同時，注意逐漸明確獎懲機(jī)制與報告的關(guān)系，最大限度地避免護(hù)理不良事件的發(fā)生，保障患者安全[15]。

6.加強(qiáng)對患者和家屬的健康指導(dǎo)?；颊呃響?yīng)得到全面、專業(yè)、人性化的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，護(hù)理人員應(yīng)將簡單的醫(yī)囑轉(zhuǎn)化成注重人文關(guān)懷的、患者樂于接受的整體護(hù)理形式，圍繞“以患者為中心”的理念，對患者及家屬必須了解的信息做到公開、透明，讓患者享受合理的決策治療。在此過程中，護(hù)理人員應(yīng)注意普及基礎(chǔ)疾病治療知識與現(xiàn)狀，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流與指導(dǎo)，鼓勵家屬協(xié)助完成醫(yī)療操作，增強(qiáng)患方安全防護(hù)意識，預(yù)防不良事件的發(fā)生。另外，與患方簽訂“安全告知書”也是從側(cè)面保障患者安全的手段之一。入院時，責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動向患方介紹主治醫(yī)生、住院環(huán)境、設(shè)施（如熱水瓶、呼叫鈴、床護(hù)欄等）的安全使用及相關(guān)規(guī)章制度；并在操作示范過程中，告知患者該如何配合，并詳細(xì)告知違反制度可能帶來的后果；加強(qiáng)對有墜床、壓瘡、跌倒等高風(fēng)險患者的風(fēng)險管理，向家屬詳細(xì)介紹患者狀況，取得理解和配合，并采取相應(yīng)防范措施，如使用床護(hù)欄、床尾掛警示牌等，降低不良事件發(fā)生率。

小結(jié)

不良事件是絕大多數(shù)活動中固有的，但隨著管理經(jīng)驗的積累及制度的改善是可以有效防范的，醫(yī)院需加強(qiáng)人力資源管理、嚴(yán)格查對制度、構(gòu)建安全和諧的醫(yī)院文化、完善不良事件的管理預(yù)防規(guī)范與上報系統(tǒng)，扎實做好每一個護(hù)理環(huán)節(jié)，直至實現(xiàn)管理目標(biāo)，使護(hù)理不良事件的管理進(jìn)入良性循環(huán)。一線護(hù)理人員是護(hù)理不良事件的第一責(zé)任人，護(hù)理人員應(yīng)提升自身綜合能力，提高對不良事件的認(rèn)知能力，同時強(qiáng)化對患者和家屬的健康指導(dǎo)，保證患者安全，提高整體護(hù)理質(zhì)量。

2許蕓,謝小華,陽世偉,等.護(hù)理不良事件回顧性分析及對策[J].中國實用護(hù)理雜志,2013,29(10):58-60.