□ 吳筱蓮 WU Xiao-lian 裘益玲 QIU Yi-ling 王麗娜 WANG Li-na 張耀虹 ZHANG Yao-hong

This paper analyzed hidden legal problems in the nursing of hematology wards from the nursing operations, nursing documents, and medical device management, and proposed corresponding countermeasures. The author believed that legal problems were hidden in all aspects of daily nursing work.Nurses and nursing managers should strengthen legal concept, strengthen safety management, and work together to improve the ability of resisting risks.

隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)知識(shí)與法律知識(shí)的普及，人民群眾文化素質(zhì)不斷提高，患者法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)，遇到問題尋求法律途徑已逐漸成為人們的常識(shí)，而非僅憑經(jīng)驗(yàn)與個(gè)人道德觀。近年來，醫(yī)療糾紛事件多見諸報(bào)端，且有不斷增加的趨勢(shì)，一旦發(fā)生護(hù)患糾紛，若醫(yī)院不能提供有效證據(jù)，則將處于被動(dòng)地位，并涉及法律責(zé)任與賠償問題，甚至影響醫(yī)院聲譽(yù)[1-2]。同時(shí)，護(hù)理人員的法律觀念遠(yuǎn)不能達(dá)到現(xiàn)代社會(huì)的要求。因此，提高護(hù)理人員對(duì)日常工作中相關(guān)法律問題的認(rèn)知，強(qiáng)化護(hù)理隊(duì)伍的法律意識(shí)十分重要?，F(xiàn)將血液科病區(qū)護(hù)理工作中存在且常見的法律問題隱患及對(duì)策闡述如下，以期為護(hù)理人員能更好地保護(hù)自身合法權(quán)益、履行自身職責(zé)、為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供幫助。

病區(qū)護(hù)理工作中潛在的法律問題

1.護(hù)理操作中潛在的法律問題

1.1 執(zhí)業(yè)的合法性。當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療資源緊張，護(hù)士崗位流動(dòng)性大，許多護(hù)理崗位出現(xiàn)空缺，隨著社會(huì)老齡化程度的進(jìn)展，患者數(shù)目不斷增多，部分醫(yī)院護(hù)理人力不足，甚至出現(xiàn)醫(yī)護(hù)比例倒置的現(xiàn)象。在此種情況下，極易出現(xiàn)護(hù)理人員未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)、未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書卻從事護(hù)士工作的行為。而《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》第六條明確規(guī)定“凡申請(qǐng)護(hù)士職業(yè)者必須通過國(guó)家衛(wèi)生部統(tǒng)一職業(yè)考試，取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》”，第十九條也指出“未經(jīng)護(hù)士職業(yè)注冊(cè)者不得從事護(hù)士工作”[3]。不少護(hù)理人員對(duì)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的認(rèn)識(shí)不明確，將執(zhí)業(yè)證書與執(zhí)業(yè)注冊(cè)等同，認(rèn)為獲得《中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》者即可從事相關(guān)護(hù)理工作，從而出現(xiàn)違法執(zhí)業(yè)行為。

護(hù)理醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)前夕往往被要求參與臨床護(hù)理實(shí)習(xí)工作，值得注意的是，護(hù)生并沒有獨(dú)立進(jìn)行護(hù)理工作的權(quán)利，需在帶教護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理工作，在此情況下對(duì)患者造成的損害可不負(fù)法律責(zé)任；若護(hù)生擅自獨(dú)立操作給患者造成損失，則需自行承擔(dān)法律責(zé)任[4]。研究發(fā)現(xiàn)，不少護(hù)理人員認(rèn)為，護(hù)生在實(shí)習(xí)期間造成的差錯(cuò)由帶教老師承擔(dān)，也體現(xiàn)了護(hù)理人員對(duì)相關(guān)法律認(rèn)識(shí)的不足[5]。

1.2 執(zhí)行醫(yī)囑的合法性。醫(yī)囑是醫(yī)生治療方案的具體體現(xiàn)，處理及執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)士在崗期間最常見的工作任務(wù)，也是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施治療及護(hù)理手段的法律依據(jù)。但目前仍存在護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未能做到謹(jǐn)慎細(xì)致，未能嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”的現(xiàn)象，導(dǎo)致存在錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑；在急救時(shí)，未能正確領(lǐng)悟醫(yī)生口頭表述、做到復(fù)述無誤后執(zhí)行的規(guī)定；對(duì)于錯(cuò)誤的醫(yī)囑未能做到正確識(shí)別后執(zhí)行。而在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，自我護(hù)理指導(dǎo)失誤是較為常見的行為。若護(hù)士在指導(dǎo)患者自我護(hù)理（營(yíng)養(yǎng)、鍛煉等）時(shí), 沒有考慮患者自身承受能力及意愿，急于求成，由于知識(shí)有限做出錯(cuò)誤指導(dǎo)，對(duì)患者健康造成損傷，同樣會(huì)引起法律糾紛[6]。

1.3 輸血安全涉及的法律問題。輸血是許多危重患者的治療手段，但輸血給患者帶來治療福音的同時(shí)也存在引發(fā)輸血不良反應(yīng)和傳染病的隱患。盡管對(duì)獻(xiàn)血者及其血液進(jìn)行了相關(guān)檢查，但由于“窗口期”的存在與當(dāng)前醫(yī)療檢測(cè)手段的局限性，輸血尚未到達(dá)“零風(fēng)險(xiǎn)”。若患者因輸血被感染而提起訴訟時(shí)，法律首先認(rèn)定的責(zé)任方是供血和用血的醫(yī)療單位。若護(hù)理人員在患者輸血前對(duì)患者血液與待輸血的血樣進(jìn)行交叉檢測(cè)，同時(shí)采集多位患者血樣導(dǎo)致弄錯(cuò)血標(biāo)本, 對(duì)無家屬簽字的無意識(shí)患者進(jìn)行緊急輸血未上報(bào)，則已違反《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，極有可能引發(fā)輸血糾紛。

1.4 健康教育不一致。護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)時(shí)，應(yīng)做到明確自身職責(zé)范圍，若僅憑工作經(jīng)驗(yàn)及個(gè)人直覺對(duì)患者進(jìn)行健康教育，極有可能出現(xiàn)與醫(yī)生囑咐相異的情況，導(dǎo)致法律問題。如患者肌注后出現(xiàn)肌肉血腫，醫(yī)生醫(yī)囑立即使用冷敷進(jìn)行緩解，但護(hù)士護(hù)囑熱敷，家屬遵護(hù)囑熱敷后患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，引起糾紛，護(hù)士應(yīng)負(fù)不可推卸的法律責(zé)任。故護(hù)士對(duì)于超出自身職責(zé)范疇的問題應(yīng)做到嚴(yán)肅細(xì)致，健康教育的方向應(yīng)側(cè)重于環(huán)境、功能鍛煉、飲食等方面，否則易導(dǎo)致法律糾紛。

2.護(hù)理文件書寫中潛在的法律問題

2.1 醫(yī)護(hù)記錄不符。(1)詢問病史不詳細(xì)。醫(yī)護(hù)記錄不符的情況多出現(xiàn)于入院評(píng)估表中，尤其是疾病多次復(fù)發(fā)的患者，醫(yī)生與護(hù)士可能出現(xiàn)記錄側(cè)重點(diǎn)不同。(2)護(hù)理體檢不全面。盡管護(hù)士接受過體檢方法的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，但在實(shí)際臨床工作中，這項(xiàng)工作往往由醫(yī)師完成，大部分護(hù)士認(rèn)為不需再重復(fù)，加上患者不愿意配合、工作量大等因素，最終導(dǎo)致護(hù)理體檢不全面，憑經(jīng)驗(yàn)記錄“無特殊”，導(dǎo)致與最終診斷相左。(3)患方提供病史前后不符時(shí)未能核實(shí)。護(hù)士在進(jìn)行入院評(píng)估時(shí)，患者由于感受不同或不同家屬對(duì)病情了解不同，導(dǎo)致患方對(duì)醫(yī)師與護(hù)士陳述病情時(shí)存在出入。

2.2 護(hù)理記錄與護(hù)理措施不符。護(hù)理計(jì)劃中預(yù)備實(shí)施的護(hù)理措施，由于患者病情變化或其他原因，實(shí)際未能得以落實(shí)，而護(hù)理計(jì)劃卻未能及時(shí)修改，導(dǎo)致護(hù)理記錄與護(hù)理措施不符。另外，由于患者需要，臨時(shí)實(shí)施了相應(yīng)的護(hù)理措施，卻未能及時(shí)詳細(xì)記錄，也是導(dǎo)致護(hù)理記錄與護(hù)理措施不符的原因[7]。

2.3 護(hù)理記錄不及時(shí)或隨意記錄。完整的護(hù)理記錄具有重要的法律地位，護(hù)士日常工作繁忙，可能出現(xiàn)未將患者病情變化及醫(yī)療行為及時(shí)記錄的情況。搶救和緊急處置時(shí)，各項(xiàng)醫(yī)囑較多，存在忘記補(bǔ)記的情況[8]。部分護(hù)士法律意識(shí)淡薄，患者病情穩(wěn)定時(shí)，發(fā)生未按照要求測(cè)量患者體溫，隨意填寫體溫值的現(xiàn)象；對(duì)于文化程度、年齡、性別、婚姻狀況等一般資料未經(jīng)詢問自行填寫[9]。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事件后，上述記錄都可能導(dǎo)致醫(yī)方處于被動(dòng)地位，且由于護(hù)士破壞了護(hù)理記錄的法律憑證作用，同樣可能承擔(dān)額外責(zé)任。

3.特殊藥品及醫(yī)療設(shè)備或物品使用中潛在的法律問題。藥品的保存及使用應(yīng)做到嚴(yán)肅認(rèn)真，尤其是毒、麻、限制藥品的使用管理更應(yīng)謹(jǐn)慎，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院相關(guān)藥品管理?xiàng)l例與程序。護(hù)士在使用這些藥品時(shí)，存在未能執(zhí)行“三查七對(duì)”的情況，嚴(yán)重威脅患者生命安全。對(duì)因操作不熟練、醫(yī)療儀器使用不正確、急救藥品或物品準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致患者搶救被延誤的情況，也會(huì)被追究相應(yīng)法律責(zé)任。護(hù)士在進(jìn)行日常工作時(shí)，對(duì)患者的污染物未做好消毒處理，對(duì)一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品未能及時(shí)回收、徹底銷毀或出現(xiàn)重復(fù)使用的情況，均違反了《消毒管理辦法》。護(hù)士執(zhí)業(yè)時(shí)，若因隔離不當(dāng)、對(duì)患者的污染物、排泄物未進(jìn)行消毒處理導(dǎo)致傳染病發(fā)生傳播等，對(duì)傳染病患者的手術(shù)器械未做好消毒工作，最終導(dǎo)致同期手術(shù)病人發(fā)生類似感染情況，均違反《傳染病防治法》。

4.護(hù)理工作中侵權(quán)與犯罪行為

4.1 隱私權(quán)問題。護(hù)士執(zhí)業(yè)時(shí)應(yīng)遵守保密要求，《護(hù)士管理辦法》第四章第四十二條指出：“護(hù)士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露”[3]。若護(hù)士擅自公開患者隱私，作為談資，并由此造成擴(kuò)散，即視為侵犯患者隱私；若因此導(dǎo)致患者心理、生理受到傷害，甚至自殺，即構(gòu)成犯罪。

4.2 瀆職問題。護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中，不論何種原因未能做到專心履行本職工作而引起客觀上的嚴(yán)重后果（包括導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡），即為瀆職，該護(hù)士要被追究瀆職罪。如止血帶過緊或使用時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致患者局部肢體組織缺血壞死等。新《刑法》第三百三十五條指出，因醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康，處3年有期徒刑或拘役[10]。

5.其他。(1)遺囑。部分患者臨終前，由于某種特殊原因需要護(hù)理人員對(duì)其遺囑做出見證，在此情況下，護(hù)理人員對(duì)遺囑人的個(gè)人意愿做出干擾行為，如提建議等，或接受患者饋贈(zèng)的遺產(chǎn)，這可能導(dǎo)致護(hù)理人員陷入法律糾紛。(2)安樂死。安樂死是患者患有不治之癥的情況下，不能承受疾病帶來的身體與精神上的折磨，在本人清醒狀態(tài)下和家屬一同做出的決定，目前尚未被我國(guó)法律及主流輿論所接受。在此種情形下，若護(hù)理人員擅自隨意執(zhí)行安樂死，則將卷入嚴(yán)重法律糾紛中。(3)收禮與受賄。若因疾病痊愈或受到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)后，患者及家屬出于感激之情，自發(fā)向護(hù)理人員饋贈(zèng)的紀(jì)念品，原則上不屬于受賄，但如果護(hù)理人員向患方索要并接受其錢物，則觸及索賄、受賄范疇。

對(duì)策

1.強(qiáng)化護(hù)理人員法制觀念

1.1 護(hù)理人員主動(dòng)接受繼續(xù)教育。護(hù)理人員是與患者接觸最多的一線醫(yī)療服務(wù)工作者，故護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中應(yīng)做到主動(dòng)學(xué)習(xí)，根據(jù)血液科的特點(diǎn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律，熟悉并保障患者理應(yīng)享有的知情權(quán)、名譽(yù)權(quán)、選擇權(quán)、健康權(quán)等合法權(quán)益，做到知法、懂法；熟悉日常工作中涉及業(yè)務(wù)與法律的關(guān)系，克服隨意性，用法律法規(guī)約束自己，自覺履行護(hù)士職責(zé)，盡心為患者服務(wù)，確保護(hù)患利益[11-12]。

1.2 強(qiáng)化證據(jù)意識(shí)。護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)性要求隨著醫(yī)療改革的深入不斷提高，尤其當(dāng)今護(hù)士面臨舉證倒置的形勢(shì)，對(duì)于臨床護(hù)理行為更是多了一份證據(jù)責(zé)任，每次護(hù)理行為都可能成為呈堂證供。因此，護(hù)理人員應(yīng)學(xué)習(xí)從法律的角度看待護(hù)理工作，尤其對(duì)工作中存在的法律隱患問題加以改進(jìn)。對(duì)可能引起護(hù)患糾紛的現(xiàn)象進(jìn)行分析整改，對(duì)一些關(guān)鍵性的操作需及時(shí)留有詳細(xì)護(hù)理記錄。進(jìn)行創(chuàng)傷性護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)首先讓患者或監(jiān)護(hù)人在記錄上簽字，建立健全證據(jù)系統(tǒng)，避免陷入舉證困難的局面。

1.3 履行告知的義務(wù)。醫(yī)療行為往往自帶風(fēng)險(xiǎn)，從法律的角度來看，醫(yī)護(hù)人員無法承擔(dān)這種責(zé)任，而患者知情同意是醫(yī)療服務(wù)侵權(quán)的重要免責(zé)條件。故進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理服務(wù)之前，護(hù)士應(yīng)將每項(xiàng)護(hù)理操作的目的及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)告知患者及其家屬，特殊治療、檢查前均應(yīng)征得患者同意，這既能保障患者權(quán)益，同時(shí)也是保護(hù)護(hù)士的需要。

2.嚴(yán)格遵守護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)

2.1 規(guī)范藥品設(shè)備使用。血液科患者病情往往較重，且隨時(shí)會(huì)收入病情危重的患者，因此常用急救藥品、醫(yī)療物品等應(yīng)準(zhǔn)備充分，同時(shí)需注意定期清查盤點(diǎn)庫存，注意藥物保質(zhì)期；病區(qū)毒、麻、限制藥品的保管與取用應(yīng)由專人保管，專柜上鎖，并配備監(jiān)控，取用時(shí)需有兩人在場(chǎng)，藥品取用與交接都做到有據(jù)可查；儀器設(shè)備等在交接班時(shí)應(yīng)清晰明了，定期對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行檢查維護(hù)。

2.2 規(guī)范護(hù)理文件書寫。護(hù)理文書反映了自入院起患者病情變化及接受的診療過程與護(hù)理措施，具有重要法律地位。護(hù)理文書的記錄不僅是護(hù)理與治療工作的需要，對(duì)于可能發(fā)生的醫(yī)療事故與時(shí)間都具有重要價(jià)值。新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布后，護(hù)理文書的重要性得到提高，因此，護(hù)理人員必須嚴(yán)格遵從醫(yī)療文件同步的原則，如實(shí)記錄每一項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)與效果，從法律角度規(guī)范護(hù)理文書的記錄工作，保證其擁有科學(xué)、真實(shí)、及時(shí)、完整的特性，杜絕漏記、錯(cuò)記、臆造、篡改、潦草等現(xiàn)象。護(hù)理記錄可實(shí)行層級(jí)監(jiān)控：護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士首先做好自查工作，再交由護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)理部進(jìn)行抽檢，定期對(duì)檢查不合格的護(hù)理文書進(jìn)行講評(píng)；同時(shí)可邀請(qǐng)專家就護(hù)理文書潛在的法律問題進(jìn)行專題講座[13]；另外，可將護(hù)理文書質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，督促護(hù)理人員重視護(hù)理文書書寫工作。

2.3 管理人員加強(qiáng)安全管理。近年來，醫(yī)療技術(shù)水平飛速發(fā)展，而醫(yī)療管理現(xiàn)狀滯后，不能與治療水平相適應(yīng)，隱藏諸多風(fēng)險(xiǎn)與管理盲點(diǎn)，加上患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求的提高，自我保護(hù)意識(shí)與維權(quán)意識(shí)的提高，醫(yī)療安全管理面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。護(hù)理管理者應(yīng)提高安全管理意識(shí)，查找安全管理中的盲點(diǎn)與缺陷。根據(jù)實(shí)際需要，依據(jù)法律法規(guī)制定行之有效的管理制度、操作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提高整體護(hù)理質(zhì)量與防范風(fēng)險(xiǎn)的能力，保障護(hù)理操作、用藥、環(huán)境、感染控制等多方面護(hù)理安全[14]。同時(shí)，應(yīng)通過合理安排護(hù)理人員編制及崗位，調(diào)配好人力資源，杜絕無證上崗現(xiàn)象。

小結(jié)

法律法規(guī)是各項(xiàng)活動(dòng)開展的底線，也是醫(yī)療工作的生命線，因此，護(hù)理人員在不斷提高專業(yè)水平的同時(shí)，必須重視并熟悉相關(guān)法律法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)與自我保護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，在臨床工作中做到知法、守法、用法，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法利益。而護(hù)理管理人員應(yīng)加強(qiáng)安全管理，保證護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，減少護(hù)患糾紛。