陳對(duì)對(duì)，葉 子，楊 強(qiáng)，沈世強(qiáng)

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科，武漢 430060)

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是臨床常見(jiàn)的惡性實(shí)體腫瘤之一，據(jù)2011年全球發(fā)布的惡性腫瘤發(fā)病率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，HCC的男性和女性發(fā)病率排名分別為第五和第九，死亡率排名分別為第三和第六[1]。根據(jù)中國(guó)腫瘤登記中心收集的全國(guó)惡性腫瘤的發(fā)病情況，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率為28.71/10萬(wàn)，是中國(guó)第四大常見(jiàn)癌癥，男性中的第三大常見(jiàn)癌癥，女性中的第五大常見(jiàn)癌癥[2]。癌癥生存率調(diào)查顯示，癌癥患者的5年生存率為30.9%，而在HCC患者中僅為10.1%[3]。對(duì)于早期HCC患者，手術(shù)切除、局部治療和肝移植可達(dá)到根治性治療的效果。但HCC的復(fù)發(fā)是根治性治療后的主要問(wèn)題，其5年復(fù)發(fā)率超過(guò)70%[4]。我國(guó)乙型肝炎發(fā)病率較高，而大部分HCC患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期且合并肝硬化，失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，同時(shí)傳統(tǒng)的化療效果甚微。分子靶向藥物索拉菲尼給晚期HCC患者帶來(lái)了新希望[5]，但并不是所有晚期HCC患者均適合使用，這促使研究者去探索更多HCC的輔助治療方法?，F(xiàn)就晚期HCC系統(tǒng)治療進(jìn)展予以綜述。

1 分子靶向藥物治療

分子靶向藥物治療是針對(duì)HCC發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的關(guān)鍵大分子，包括參與HCC發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和其他生物學(xué)途徑的重要靶點(diǎn)(參與HCC細(xì)胞分化、周期調(diào)控、凋亡、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移等過(guò)程，從DNA至蛋白、酶水平的任何亞細(xì)胞分子)，通過(guò)特異性阻斷腫瘤細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，來(lái)控制其基因表達(dá)和改變生物學(xué)行為，或是通過(guò)強(qiáng)力阻止腫瘤血管生成，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖，發(fā)揮抗腫瘤作用。

1.1樂(lè)伐替尼 樂(lè)伐替尼是一種口服的多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，其主要作用于血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體1～3和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子1～4，還可作用于促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的酪氨酸激酶受體、血小板源性生長(zhǎng)因子受體α、干細(xì)胞因子受體(c-Kit/CD117) 和Ret。特異性阻斷上述靶點(diǎn)，可有效抑制HCC的侵襲性生長(zhǎng)和晚期HCC的轉(zhuǎn)移。樂(lè)伐替尼用于晚期HCC的Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示，其進(jìn)展時(shí)間為7.4個(gè)月，總生存期為18.7個(gè)月，且80%患者的腫瘤體積縮小[6]。在隨后的Ⅲ期隨機(jī)多中心臨床試驗(yàn)中，研究者將945例符合條件的晚期HCC患者(之前未接受過(guò)全身化療)以1∶1隨機(jī)分配到樂(lè)伐替尼組和索拉非尼組，對(duì)比樂(lè)伐替尼和索拉非尼對(duì)晚期HCC患者的有效性[7]。結(jié)果顯示，樂(lè)伐替尼組和索拉非尼組的總生存期分別為13.6個(gè)月和12.3個(gè)月， 無(wú)進(jìn)展生存期分別為7.3個(gè)月和3.6個(gè)月，進(jìn)展時(shí)間分別為7.4個(gè)月和3.7個(gè)月，客觀緩解率分別為40.6%和12.6%?？梢?jiàn)，樂(lè)伐替尼的總生存期并不短于索拉非尼，且樂(lè)伐替尼所有次要終點(diǎn)(無(wú)進(jìn)展生存期、進(jìn)展時(shí)間和客觀緩解率)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床預(yù)后也有改善，故樂(lè)伐替尼可能是晚期HCC靶向治療的新選擇[7-9]。目前，樂(lè)伐替尼已被多國(guó)批準(zhǔn)作為晚期HCC的一線用藥。

1.2瑞格非尼 瑞格非尼是一種口服、起源于索拉非尼的多靶點(diǎn)抑制劑，其作用于血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體1～3、TIE2、c-Kit、Ret、野生型或V600突變的B-RAF、血小板源性生長(zhǎng)因子受體和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子。通過(guò)阻斷參與血管生成、腫瘤發(fā)生、轉(zhuǎn)移的靶點(diǎn)和靶向抑制腫瘤免疫蛋白激酶的活性，可有效抑制HCC的侵襲性生長(zhǎng)和晚期HCC的轉(zhuǎn)移。在隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，與索拉非尼相比，瑞戈非尼的總生存期明顯延長(zhǎng)[10]，而索拉非尼-瑞格非尼序貫療法可延長(zhǎng)總生存期至26個(gè)月[11-12]。且在晚期HCC患者中，使用索拉非尼-瑞格非尼序貫療法可以獲得與經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療中期HCC相似的效果，故索拉非尼-瑞格非尼序貫療法有望改善晚期HCC預(yù)后，成為晚期HCC的二線用藥。

1.3卡博替尼 卡博替尼能夠抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體1～3及MET和AXL等受體靶點(diǎn)，這些作用靶點(diǎn)與HCC進(jìn)展和索拉非尼耐藥的發(fā)生密切相關(guān)。在卡博替尼治療晚期和進(jìn)展性HCC的隨機(jī)、雙盲、Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，卡博替尼組和安慰劑組的總生存期分別為10.2 個(gè)月和8.0個(gè)月，無(wú)進(jìn)展生存期分別為5.2個(gè)月和1.9個(gè)月，表明卡博替尼組有顯著的生存獲益[13-14]。因此，卡博替尼有望發(fā)展為晚期HCC的二線或三線用藥。

1.4雷莫蘆單抗 雷莫蘆單抗是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2特異性的全人源化免疫球蛋白(immunog-lobulin，Ig)G1單克隆抗體。雷莫蘆單抗特異性的與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-2結(jié)合，阻斷其與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-A、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-C和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-D結(jié)合，且雷莫蘆單抗與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-2的結(jié)合力約是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-2與其配體血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-A結(jié)合力的8倍，故雷莫蘆單抗通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，刺激內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，從而抑制血管的生成。目前，雷莫蘆單抗已被批準(zhǔn)用于胃癌及轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌的二線治療。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的Ⅲ期臨床試驗(yàn)入組了292例HCC患者，結(jié)果顯示與安慰劑組相比，雷莫蘆單抗組的總生存期、無(wú)進(jìn)展生存期明顯延長(zhǎng)，疾病控制率顯著升高[15]。這表明，雷莫蘆單抗可作為晚期HCC治療的二線用藥。

2 免疫治療

近年來(lái)，腫瘤的免疫療法成為人類(lèi)抗擊腫瘤歷史上的一大突破，該療法通過(guò)激活患者的正常免疫系統(tǒng)，特異性地殺傷腫瘤細(xì)胞，從而達(dá)到治療目的。免疫檢查點(diǎn)阻斷療法是惡性腫瘤的新免疫治療手段，其通過(guò)將單克隆抗體結(jié)合于T 細(xì)胞上的抑制性受體，從而增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)。程序性細(xì)胞死亡受體-1(programmed death-1，PD-1)及其配體的作用機(jī)制為：程序性細(xì)胞死亡配體1與T淋巴細(xì)胞表面的PD-1蛋白結(jié)合，抑制T淋巴細(xì)胞的增殖與活化，誘導(dǎo)抗原特異性T細(xì)胞凋亡和衰竭，通過(guò)調(diào)節(jié)T細(xì)胞功抑制自身免疫，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤免疫失活和免疫逃逸[16]。而阻斷程序性細(xì)胞死亡配體1與T淋巴細(xì)胞表面的PD-1蛋白結(jié)合，可以在減輕免疫抑制的同時(shí)增強(qiáng)腫瘤特異性T細(xì)胞的活性。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4(cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4)是一種跨膜蛋白，其屬于免疫球蛋白超家族，由胞外區(qū)、跨膜區(qū)、胞內(nèi)區(qū)三部分組成。CTLA-4主要表達(dá)于活化的T細(xì)胞表面，其胞外區(qū)是B7分子的受體，由116個(gè)氨基酸組成；胞內(nèi)區(qū)由34個(gè)氨基酸組成，構(gòu)成免疫受體酪氨酸抑制基序，免疫受體酪氨酸抑制基序與配體B7-1/B7-2結(jié)合后可使T細(xì)胞活性受到抑制，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸。而CTLA-4阻斷劑可以抑制CTLA-4與B7-1/B7-2結(jié)合，促進(jìn)B7與刺激性受體CD28結(jié)合，恢復(fù)T細(xì)胞的活性，進(jìn)而提高機(jī)體的抗腫瘤能力[17]。目前，PD-1和CTLA-4是臨床腫瘤免疫治療中的研究熱點(diǎn)，且已嘗試用于HCC的治療。而常用的與HCC免疫治療有關(guān)的藥物有以下幾種。

納武單抗是一種針對(duì)PD-1的完全人源化IgG4單克隆抗體，其通過(guò)特異性結(jié)合PD-1，降低PD-1的活性抑制腫瘤生長(zhǎng)。納武單抗在2014年被食品藥品管理局批準(zhǔn)用于治療晚期黑色素瘤，以及轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌[18]。在Ⅰ/Ⅱ期臨床研究中，納武單抗用于治療索拉非尼不耐受或無(wú)效的HCC患者均顯示出良好療效[19]。另一項(xiàng)臨床研究表明，納武單抗治療晚期HCC，其客觀緩解率達(dá)20%(10/50)，患者9個(gè)月的生存率達(dá)74%(42/56)[20]。目前，PD-1抑制劑是HCC治療領(lǐng)域備受矚目的免疫靶向藥物，雖然其研究仍處于初步階段，但PD-1抑制劑有望成為晚期HCC的一、二線治療藥物。

Pembrolizumab是另一種PD-1高親和力的IgG4單克隆抗體。有學(xué)者對(duì)HCC進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，其反應(yīng)率為17%(18/107)，結(jié)果與納武單抗相似[21]。目前，一項(xiàng)將pembrolizumab與安慰劑作為晚期HCC二線治療的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，故pembrolizumab有望成為索拉非尼難治性HCC或?qū)λ骼悄岵荒褪蹾CC患者的二線用藥。

Tremelimumab是一種完全人源化IgG2 單克隆抗體，其通過(guò)靶向抑制CTLA-4與B7-1/B7-2結(jié)合，促進(jìn)B7與刺激性受體CD28結(jié)合，恢復(fù)T細(xì)胞的活性，進(jìn)而提高機(jī)體的抗腫瘤能力。在一項(xiàng)針對(duì)20例合并慢性丙型肝炎病毒感染HCC患者的研究中，單獨(dú)使用tremelimumab，結(jié)果顯示其完全緩解為18%，疾病控制率為76%，無(wú)進(jìn)展生存期為6.48個(gè)月；同時(shí)，tremelimumab還可以降低慢性丙型肝炎病毒感染患者體內(nèi)的丙型肝炎病毒載量，有潛在的抗病毒能力[22]。此外有關(guān)tremelimumab與射頻消融術(shù)的研究指出，tremelimumab與射頻消融存在協(xié)同作用，這可能與射頻消融能使腫瘤微環(huán)境發(fā)生變化，腫瘤抗原暴露增加，刺激細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等免疫效應(yīng)細(xì)胞向腫瘤部位浸潤(rùn)，并增強(qiáng)其抗腫瘤能力相關(guān)[23]。

來(lái)那度胺是沙利度胺的免疫調(diào)節(jié)衍生物，已被批準(zhǔn)用于治療多發(fā)性骨髓瘤和骨髓增生異常綜合征[24]。來(lái)那度胺可通過(guò)刺激T細(xì)胞，增加白細(xì)胞介素-2和γ干擾素的產(chǎn)生，并增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞和自然殺傷T細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用，同時(shí)它還具有抑制腫瘤血管生成的作用。有研究證明，來(lái)那度胺可通過(guò)其免疫調(diào)節(jié)作用增強(qiáng)索拉非尼在HCC中的抗腫瘤作用[25]。在一項(xiàng)納入55例接受來(lái)那度胺治療的晚期HCC患者的單中心Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，來(lái)那度胺組的無(wú)進(jìn)展生存期為1.8個(gè)月，總生存期為8.9個(gè)月，有效率為13.0%，疾病控制率為53.0%，提示來(lái)那度胺具有適度的抗腫瘤功效，其可作為晚期HCC患者的二線治療藥物[26]。

哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白是一種非典型絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，其直接或間接調(diào)控細(xì)胞增殖或生長(zhǎng)的相關(guān)信號(hào)通路。西羅莫司具有抑制哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白的功能，其可通過(guò)減少血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的生成，阻斷血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)通路，抑制肝癌組織的血管新生及腫瘤內(nèi)的微循環(huán)，從而抑制肝癌細(xì)胞的增殖及移位。有研究表明，接受西羅莫司治療的晚期HCC患者原位肝移植術(shù)后3～5年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)生存期和總生存期明顯延長(zhǎng)[27]。

3 細(xì)胞毒藥物的化學(xué)治療

HCC是化療難治性腫瘤，全身化療通常對(duì)患者有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，且合并肝功能不全的患者不宜使用化療。目前，我國(guó)已經(jīng)批準(zhǔn)FOLFOX4方案(氟尿嘧啶、甲酰四氫葉酸、奧沙利鉑)用于治療無(wú)法手術(shù)或局部治療的晚期HCC患者。與單用阿霉素相比,FOLFOX4方案的無(wú)進(jìn)展生存期延長(zhǎng)，客觀緩解率和疾病控制率顯著升高；除這些結(jié)果和良好的安全性外，兩者的總體生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28]。在一項(xiàng)大型多中心回顧性研究中，GEMOX方案(吉西他濱、奧沙利鉑)的客觀緩解率為22%，疾病控制率為66%，無(wú)進(jìn)展生存期為4.5個(gè)月，總生存期為11.0個(gè)月[29]。其中，8.5%的患者在接受此化療方案后可接受根治性手術(shù)，表明該方案在一定程度上有利于腫瘤的降級(jí)治療[29]。但該方案可能存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)(神經(jīng)毒性、血小板減少癥、中性粒細(xì)胞減少癥和腹瀉)。近年來(lái)，Ⅱ期臨床研究表明，化療藥物與索拉非尼聯(lián)合使用有明顯的協(xié)同作用[30]。

4 腫瘤干細(xì)胞治療

分子靶向藥物的成功，特別是血管生成抑制劑類(lèi)藥物的出現(xiàn)，已經(jīng)徹底改變了臨床腫瘤學(xué)。然而臨床與基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，血管生成抑制劑類(lèi)藥物可能偶爾會(huì)導(dǎo)致腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移，并會(huì)縮短生存獲益時(shí)間[31]。但有研究發(fā)現(xiàn),腫瘤細(xì)胞和干細(xì)胞一樣具有自我更新和分裂增殖的能力,并提出相應(yīng)的腫瘤干細(xì)胞學(xué)說(shuō)，即在腫瘤組織中只有極少數(shù)部分的腫瘤細(xì)胞具有與干細(xì)胞相似的生物學(xué)特性——具有無(wú)限增殖、自我更新和多向分化的潛能[32-34]。目前，已發(fā)現(xiàn)的HCC腫瘤干細(xì)胞標(biāo)志物有CD133、CD44、CD90、CD13和上皮細(xì)胞黏附分子[35]，調(diào)控HCC發(fā)展和增殖的信號(hào)通路主要有Wnt及Notch等[34]。OMP-54F28針對(duì)Wnt靶向通路的Ⅰ期試驗(yàn)正在進(jìn)行中，還有一些用來(lái)強(qiáng)化Wnt/β聯(lián)蛋白通路的小分子化合物也在積極研究中[36]。

5 病毒治療

溶瘤病毒通過(guò)在腫瘤組織中選擇性復(fù)制以裂解腫瘤細(xì)胞，已成為一種新抗腫瘤策略。溶瘤病毒是有腫瘤特異性的多機(jī)制抗腫瘤藥物，常用病毒包括腺病毒、細(xì)小病毒、單純皰疹病毒、痘病毒、副黏病毒和呼腸孤病毒[37-38]。溶瘤病毒不僅能選擇性感染腫瘤細(xì)胞，并增殖、裂解，但不損害正常細(xì)胞，還可以改變腫瘤微環(huán)境的免疫原性，調(diào)節(jié)免疫抑制性的腫瘤微環(huán)境及抗腫瘤新生血管的生成，同時(shí)還能誘導(dǎo)系統(tǒng)性的先天性和獲得性免疫反應(yīng)，攻擊遠(yuǎn)端或者轉(zhuǎn)移腫瘤[39]。基因重組牛痘病毒JX-594[40]是目前主要用于治療HCC的溶瘤病毒，其因缺失胸苷激酶基因，插入了人源粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子及β-半乳糖苷酶基因，故可以天然靶向于基因缺陷引起的癌細(xì)胞?；蛑亟M牛痘病毒JX-594治療14例難治性原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，3例患者局部緩解，6例患者病情穩(wěn)定，1例患者病情惡化[41]。在后續(xù)的 Ⅱ 期臨床試驗(yàn)(NCT00554372、NCT01171651)中，在血液供應(yīng)豐富的肝癌患者中,靜脈滴注JX-594可感染腫瘤相關(guān)的血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成腫瘤血管破壞、腫瘤灌注減少、促使腫瘤組織壞死[42]。具有端粒酶特異性復(fù)制能力的腺病毒OBP-301通過(guò)腫瘤特異性人端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶啟動(dòng)子取代腺病毒E1A啟動(dòng)子使其在端粒酶陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞中高效復(fù)制[43]。研究發(fā)現(xiàn)，在非癌性肝組織中人端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶的表達(dá)水平非常低，而在HCC中人端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶的表達(dá)水平非常高，且與臨床病理學(xué)參數(shù)密切相關(guān)，其中慢性肝炎組織為0.2%，肝硬化組織為0.2%，高分化肝癌組織為3.0%，中分化肝癌組織為28%，低分化肝癌組織為95%[44]。OBP-301在肝癌動(dòng)物模型中的實(shí)驗(yàn)也得出相似結(jié)果，其最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力和注射部位疼痛，但沒(méi)有患者因?yàn)椴涣际录Ｋ?。因此，OBP-301在晚期HCC中的可行性需進(jìn)一步驗(yàn)證。

6 中藥治療

中藥可用于治療無(wú)法行手術(shù)切除的晚期HCC患者，其具有抗腫瘤、提高腫瘤患者免疫力、減輕放化療不良反應(yīng)、提高生活質(zhì)量等作用。如槐耳顆粒對(duì)預(yù)防HCC術(shù)后復(fù)發(fā)有效，可顯著延長(zhǎng)HCC術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)生存期，降低HCC術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[45]。復(fù)方斑蝥膠囊具有破血解瘀、攻毒散結(jié)的功效，體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)其具有抗腫瘤活性[46]。但這些藥物尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，多作為非手術(shù)治療的輔助治療。

7 小 結(jié)

HCC是多因素、多因子、多通路共同作用的結(jié)果?，F(xiàn)階段研究者在腫瘤的基因、分子通路、免疫抑制等方面取得了一定進(jìn)展。靶向藥物樂(lè)伐替尼和免疫抑制劑納武單抗給肝癌的治療帶來(lái)了新希望，但由于HCC的復(fù)雜性和患者的多樣性，上述方法均未取得理想效果，仍需根據(jù)患者特點(diǎn)聯(lián)合采用多種治療方法。在制訂HCC的綜合治療方案時(shí)需權(quán)衡患者腫瘤因素、基礎(chǔ)疾病、個(gè)體差異，合理選擇治療手段、制訂個(gè)體化治療方案，最終達(dá)到延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、改善患者生存質(zhì)量的目的。未來(lái)，制訂個(gè)性化綜合治療方案將成為HCC治療的主要趨勢(shì)。