陸 敏，劉億淑，唐東昕，徐學義

(1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

徐學義教授從醫(yī)50余載，長期從事臨床與教學工作，學驗俱豐，尤其擅長運用活血化瘀法治療內(nèi)外科雜癥。筆者有幸跟隨其臨床學習，見證了徐學義教授靈活運用血府逐瘀湯治療胸痹、眩暈、子宮肌瘤、產(chǎn)后惡露不斷、跌打損傷、筋斷骨折等病癥，臨床收效較好?，F(xiàn)將徐學義教授對血瘀證的認識及遣方用藥特點總結如下。

1 對瘀血的認識

1.1 血氣不和是血瘀證發(fā)生的重要因素

《張氏醫(yī)通·諸血門》說：“蓋氣與血，兩相維附。氣不得血，則散而無統(tǒng)；血不得氣，則凝而不流?！睔饽苌?，精氣、營氣所運化的水谷精微是化生血液的基本物質(zhì)；血為氣之母，血液為氣的生化基礎。氣血既是構成人體的物質(zhì)基礎，也是人體生命活動的動力源泉?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“血氣不和，百病乃變化而生”，情志失調(diào)、飲食失調(diào)、勞力過度或六淫侵襲等，均可促使氣機失調(diào)，氣滯、氣虛均可導致瘀血產(chǎn)生。

1.2 寒熱虛實皆可致瘀

徐學義教授認為致瘀源于寒熱虛實。《素問·離合真邪論》云：“夫邪之入于脈也，寒則血凝泣”，寒性收引凝斂，血遇寒則凝滯，脈遇寒則收引，凝滯則血液運行不暢，收引則有礙血行，故而瘀血產(chǎn)生?！督饏T要略》云：“熱之所過，血為之凝滯”，熱入營分，耗傷陰液，津液隨汗走，營陰大傷，血液黏滯，可致血瘀；火熱之邪，灼氣燔血，熱傷血絡，血溢脈外，可致血瘀。氣、血、陰、陽虛衰均可致瘀。氣為血之帥，氣虛則無力行血，致血行不暢或瘀滯，脈道不利，則瘀血內(nèi)生。陽虛則寒，脈失溫煦，血行瘀滯而成瘀，正如《讀醫(yī)隨筆》中所說“陽虛必血凝”。陰虛則熱，熱則血稠，血行澀滯，則見血瘀。內(nèi)傷飲食情志，氣機逆亂，氣滯血瘀；跌打損傷，離經(jīng)之血尚未消散，聚而成瘀。此外，濕熱、痰水均可因?qū)嵵吗觥?/p>

2 活血化瘀方用藥特點

2.1 以血府逐瘀湯為基礎方

祖國醫(yī)學認為“百病皆瘀”“久病必瘀”，血瘀證可見于內(nèi)、外、婦、兒科疾病中。對于瘀血的診斷，徐學義教授尤其重視對患者舌質(zhì)的觀察，認為通過直接觀察可判斷患者體內(nèi)有瘀血的表現(xiàn)有三：一，患者口唇發(fā)紺；二，患者舌質(zhì)紫暗；三，患者舌下脈絡迂曲。三者若見其中之一均為體內(nèi)有瘀血，甚者則二者或三者并見。

血府逐瘀湯源自《醫(yī)林改錯》，其方以桃仁、紅花行滯潤燥，活血化瘀止痛，為君藥；川芎、赤芍活血行氣，散瘀止痛，助君藥增其活血化瘀之力；牛膝、桔梗，一升一降，祛瘀通經(jīng)，牛膝引瘀血下行，破瘀通經(jīng)，桔梗載藥上行，開宣肺氣，二者有使胸中無血郁，痰熱不上擾之功，為臣藥；生地合當歸、赤芍清熱涼血，養(yǎng)血散瘀，可使祛瘀而不傷正，共為佐藥；枳殼、柴胡疏肝理氣，氣行則血行，亦為佐藥；甘草緩急，調(diào)和諸藥，為使藥。合而用之，共奏活血調(diào)氣之功，使血活瘀化氣行，則諸證可愈。

血府逐瘀湯，其配伍氣血并治，活中寓養(yǎng)，升降兼顧，故本方為理氣活血代表方、氣滯血瘀臨床通劑。王清任雖未言明本方主治疾病的病機，但現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)以方推證所得結果，認為本方為小柴胡湯、桃紅四物湯、四逆散相合加減所組成，四逆散、小柴胡湯有調(diào)暢氣機之功，為疏通少陽經(jīng)氣、透達郁陽的主方；桃紅四物湯活血化瘀，全方組合精妙，既可通一身氣機，亦能逐胸脅之瘀血[1-3]。

徐學義教授認為血氣不和是血瘀發(fā)生的重要因素，在治療血瘀證時著重強調(diào)需調(diào)利氣血、調(diào)氣行瘀。徐學義教授以血府逐瘀湯作為活血化瘀的基礎方，并隨證加減。因寒熱虛實皆可致瘀，故配伍黨參、白術、黃芪、太子參、黃精等可補氣活血；配伍制香附、枳殼、北柴胡、廣木香、川楝子等可理氣活血化瘀；配伍玄參、玉竹、麥冬、生地黃、石斛等滋陰活血；配伍白附片、干姜、肉桂、桂枝、細辛等可溫陽活血化瘀；配伍板藍根、黃連、金銀花、黃芩、連翹、黃柏等可清熱活血散瘀；配伍法半夏、蒼術、瓜蔞、南星等可祛痰活血化瘀；配伍夏枯草、昆布、鱉甲等可軟堅活血；配伍龍眼肉、阿膠、雞血藤等可補血活血化瘀；配伍豬苓、茯苓、澤瀉、車前子、葶藶子等可利水活血；配伍熟大黃、芒硝、番瀉葉等可通下活血；配伍防風、羌活、獨活、秦艽等可祛風活血[4]。

2.2 喜用藤枝類藥物

藤枝類藥物可走四肢關節(jié)，疏通其經(jīng)絡氣血，部分藥物還可養(yǎng)血榮經(jīng)，柔而不燥，且具有引經(jīng)作用。因此，徐學義教授在臨證時喜用藤枝類藥物，常用藤類藥物有雞血藤、大血藤、夜交藤、忍冬藤、絡石藤、海風藤等；常用枝類藥物有桂枝、桑寄生。

2.3 喜用蟲類藥物

徐學義教授在臨床上喜以蟲類藥活血化瘀、搜剔邪氣。認為蟲類藥物在病勢將傾之時，尤對“痹證”日久，有力挽狂瀾之功。蟲類藥為血肉有情之品，藥性大多剛猛，性善竄走周身經(jīng)絡，非一般草木類藥物所及。因蟲類藥物多為有毒之品，徐學義教授強調(diào)在運用時需辨證、謹慎使用[5]：寒濕盛者，用烏梢蛇配伍川烏、草烏、桂枝等散寒止痛，祛風除濕，活血通絡；濕熱重者，用地龍配伍忍冬藤、桑枝、黃柏等清熱燥濕，活血通絡；痰濁阻滯者，用僵蠶配伍膽南星、白芥子等熄風止痙，止痛，化痰散結；瘀血痹阻者，用土鱉蟲、全蟲配伍桃仁、紅花破血逐瘀，通絡止痛；頸項強直而痛者，用烏梢蛇配鹿銜草、骨碎補祛風通絡，活血止痛，強筋骨。

2.4 活血化瘀等級用藥

徐學義教授強調(diào)治病用藥不可一蹴而就，一味追求結果而用猛藥，掩蓋或者加重病情則得不償失。因此，徐學義教授提出了活血化瘀“金字塔型”等級用藥。其等級順序由低到高為桃仁、紅花→三七粉→茜草、澤蘭→姜黃、蜂房→水蛭、土鱉→藏紅花。

桃仁、紅花為等級中最低級的活血化瘀藥物。因此，在徐學義教授臨證使用血府逐瘀湯時常用其他等級如蜂房、姜黃代替桃仁、紅花，僅若瘀血癥狀輕微甚至并無瘀血而考慮活血、防瘀血之時，方才用桃仁、紅花，且需酌情配伍其他活血化瘀藥物，如絲瓜絡、路路通等。三七粉為二級活血化瘀之品，三七粉的使用最為頻繁，因其便于攜帶且有一定的功效，故三七粉的服用幾乎貫穿瘀血證的整個治療過程及預后。徐學義教授建議，60歲以上的患者應盡可能服用三七粉，不僅可以預防瘀血的產(chǎn)生，亦可避免瘀血進一步加重。且三七粉有“血管清道夫”之稱，可有效預防心腦血管疾病。茜草、澤蘭則是三級活血化瘀藥物，其多在瘀血直接觀察可得三征象中舌質(zhì)淡紫，未見口唇發(fā)紺，及未見舌下脈絡迂曲或不明顯時選用，適當配伍絲瓜絡、路路通、三七粉、蜂房等藥物增強活血化瘀之力；姜黃、蜂房為四級活血化瘀選用之品，其活血化瘀，走而不守，用于血瘀阻絡或絡脈阻滯，表現(xiàn)為舌質(zhì)淡紫，舌下脈絡有迂曲，伴有四肢或肢末麻木，常配伍絲瓜絡、路路通、雞血藤、大血藤、伸筋草等增其活血化瘀通絡之功；水蛭、土鱉蟲為五級活血化瘀之品，蟲類藥物，血肉有情之品，用于絡脈阻滯，出現(xiàn)小靜脈常曲張，舌下脈絡迂曲，伴有周身針刺樣疼痛，及氣滯血瘀證中舌質(zhì)紫暗，口唇發(fā)紺，舌下脈絡迂曲時，酌情配伍雞血藤、大血藤、蜂房、絲瓜絡、川芎、黃芪等助其行氣、活血化瘀之能。藏紅花為徐學義教授活血化瘀法之王牌藥物，尤其在治療女性月經(jīng)病之閉經(jīng)時選擇更為嚴謹，用藥方式也需額外囑咐患者，如若共4劑藥時，只需0.5 g藏紅花，前兩劑煎藥不需要藏紅花，此時服盡2劑藥物若經(jīng)仍未至，第三劑藥物放入包煎的藏紅花，此劑所用藏紅花仍需用于第四劑，以此達到充分利用珍貴藥材及謹慎用藥的目的。

3 病案舉隅

病案一：劉某，女，60歲，因“腦中疼痛，雙上肢麻木半年”就診，平素情志抑郁，刻下見腦中隱痛，雙上肢麻木伴關節(jié)疼痛，偶有心悸，精神欠佳，納可，眠差，舌質(zhì)紫，舌下靜脈怒張，脈弦細?；颊呒韧懈哐獕?、高血脂病史。辨證屬氣滯血瘀證，治宜活血祛瘀、行氣止痛。處方：生山楂20 g、隔山消10 g、荷葉10 g、草決明30 g、桔梗10 g、川牛膝20 g、當歸10 g、川芎10 g、生地黃15 g、茜草10 g、澤蘭10 g、蜂房10 g、絲瓜絡 10 g、路路通10 g、銀杏葉10 g。6劑，每日1劑，水煎3次，每次150～200 mL，煎3次后匯集所煎藥汁，分3次餐后半小時服用(煎服法以下皆同)。

二診時腦中疼痛癥狀緩解，但患者睡眠仍無改善，故上劑藥去掉生地黃、茜草、澤蘭，加入珍珠母20 g、首烏藤15 g、合歡皮20 g、百合20 g，6劑。

三診時患者無頭痛、心悸，雙上肢麻木明顯減輕，睡眠改善，舌淡紫，苔薄，脈細。雖癥狀有所緩解，但仍需續(xù)服藥穩(wěn)固善后，故上方加入伸筋草10 g、葛根30 g，10劑。并每日沖服三七粉1.5 g(分2次服用)。1個月后電話隨訪，服藥后自覺癥狀消失，并未再發(fā)。

按：患者以頭痛、雙上肢麻木為主癥，因平素情志抑郁，舌質(zhì)紫，舌下靜脈怒張，脈弦，故診為氣滯血瘀證，治以活血化瘀、行氣止痛。方中當歸、川芎、蜂房、澤蘭、茜草活血祛瘀，祛通經(jīng)脈；草決明、隔山消、銀杏葉、荷葉、山楂降脂降壓；生地以防血燥；桔梗、牛膝一升一降，調(diào)暢行氣，行氣并助活血；二診時加入珍珠母、合歡皮、夜交藤、百合鎮(zhèn)心安神解郁；三診時加入伸筋草、葛根祛風除濕、舒筋活血。且徐學義教授喜用三七粉，取其止血不留瘀，活血卻不破血，且活血之中兼有補益之功效。

病案二：鄧某某，女，62歲，因“反復頭昏、乏力3年余，加重半年”于2018年3月28日就診。3年前開始出現(xiàn)頭昏，乏力，進行性加重，曾行頸椎片示頸3-6骨質(zhì)增生。曾接受過推拿治療，稍緩解，且間斷自服丹參片，半年前復發(fā)，遂就診。自覺頭昏，神疲乏力，手指麻木，頸肩部壓痛明顯，遇勞累則易發(fā)，舌淡苔白，脈細，血壓正常。四診合參，此屬眩暈(氣虛夾氣滯血瘀)；西醫(yī)診斷：頸椎病。治宜益氣行滯、活血化瘀，方用血府逐瘀湯加減，處方：桃仁10 g、紅花10 g、當歸10 g、川芎10 g、赤芍10 g、柴胡10 g、桔梗10 g、升麻10 g、丹參20 g、制何首烏15 g、黃芪30 g、葛根20 g、雞血藤15 g、銀杏葉15 g、槐花15 g、蓮子心10 g，共7劑，每日1劑，水煎3次，每次150～200 mL，分3次餐后半小時服用。服用7劑后，頭昏明顯減輕，精神明顯好轉(zhuǎn)，飯量增加。再投10劑，諸癥消失，隨訪半年，病情穩(wěn)定。

按：患者以“頭暈”為主癥，屬于中醫(yī)“眩暈”范疇，四診合參，定為氣虛夾氣滯血瘀所致?；颊吣昀?，氣血虧虛，清陽不升，腦失所養(yǎng)，發(fā)為眩暈；勞則耗氣，故遇勞累則易發(fā)；神疲乏力為氣虛之象；肝失疏泄，氣機郁結，血行不暢，筋脈失于濡養(yǎng)，故手指麻木，頸肩部壓痛明顯，遇勞累則易發(fā)；舌淡苔白，脈細均為氣虛之象。徐學義教授治以益氣行滯、活血化瘀，投以血府逐瘀湯加減，在辨證論治基礎上加用銀杏葉、槐花、蓮心。銀杏葉味苦、甘、澀，平，藥理研究表明，銀杏葉中所含的黃酮類化合物可使血管擴張，以增加血流量，且具有抑制血小板活化因子活化、促進血液循環(huán)及腦代謝的作用[5]。葛根味甘、辛，性涼，現(xiàn)代藥理研究表明葛根具有使腦血管擴張、改善腦部循環(huán)之效[6]?；被ㄐ晕犊唷⑽⒑?，徐學義教授認為槐花能入肝經(jīng)血分，泄血分實熱而涼血止血，又能清肝熱、熄肝風?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，槐花中含有蘆丁、維生素A、槐花二醇等物質(zhì)，能保持毛細血管正常的抵抗力，改善毛細血管功能，可防止毛細血管因脆性過大、滲透性過高引起糖尿病、腦出血、高血壓；銀杏葉與槐花合用具有軟化血管、降低血管脆性的功效，又避免了苦寒藥物的沉降傷中；蓮心所含甲基蓮心堿可抑制血小板聚集，有抗氧化及清除氧自由基作用[7]。因此，徐學義教授喜將上述三藥連用，以軟化微小動脈達到治療頸椎病的目的。

4 結語

徐學義教授認為內(nèi)外婦兒雜病均有血瘀證，血氣不和是血瘀形成進而引起疾病的重要原因，寒熱虛實皆可致瘀。徐學義教授以血府逐瘀湯作為活血化瘀的基礎方，隨證加減，并善用藤枝、蟲類藥物；強調(diào)治病用藥不可一蹴而就，提出了活血化瘀“金字塔型”等級用藥，臨床收效較好。