鄭夏楠，陳一斌

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350100；2.廈門中醫(yī)院 脾胃科，福建 廈門 361000)

消化性潰瘍包括十二指腸潰瘍及胃潰瘍，是一種消化道慢性疾病，發(fā)病率較高，以反復(fù)發(fā)作和有規(guī)律的上腹部疼痛為主要特征，中醫(yī)學(xué)可將之歸屬于“胃脘痛”“嘈雜”“痞滿”“吞酸”的范疇[1]。黃芪建中湯臨床多用于治療中焦陽虛、脾胃虛寒所致的脘腹疼痛、痞悶脹滿、自汗脈虛等癥。末學(xué)跟師過程中，多見吾師應(yīng)用黃芪建中湯加味治療脾胃虛寒性消化性潰瘍，建中求和，陽生陰長，諸虛自除，效如浮鼓?，F(xiàn)整理驗案一則，以饗大眾。

1 驗案拾掇

曾某，男，74歲，2017-12-27初診。主訴：反復(fù)胃脘脹痛40年余。辰下：胃痛痞滿，食欲欠佳，遇寒加劇，食熱可緩，1小碗/頓，多食則脹。平素體倦，怕冷肢涼，時有腰酸，時有心悸(有房顫病史)。大便2～3日一行，常無便意，便質(zhì)稀溏，受涼易瀉；舌晦紅邊齒痕，苔根略黃，舌下絡(luò)脈Ⅲ°迂曲[2]，脈沉結(jié)。輔助檢查：1998年電子胃鏡示：十二指腸球部潰瘍。2017-01-01電子胃鏡示：十二指腸球部潰瘍(S1期)；慢性非萎縮性胃炎。辨證：脾胃虛寒，寒瘀互結(jié)，方藥：黃芪建中湯化裁，組成為炙黃芪30 g、白芍20 g、桂枝20 g、生白術(shù)30 g、厚樸10 g、木香10 g、雞矢藤15 g、補骨脂15 g、肉蓯蓉片20 g、炙甘草10 g、大棗6枚、生姜5片，每日1劑，水煎，早晚飯后徐徐溫服。2018-01-04復(fù)診，患者訴胃不脹痛，食欲好轉(zhuǎn)(可多食1/3)，偶有痞滿，怕冷肢涼，無腰酸心悸。大便1～2日一行，已有便意，大便成形質(zhì)糊。舌稍晦紅邊齒痕，苔根黃較前好轉(zhuǎn)，舌下絡(luò)脈Ⅲ°迂曲，脈沉略結(jié)。吾師見患者好轉(zhuǎn)明顯，決意微做調(diào)整，上方再進，乘勝追擊，處方如下：炙黃芪30 g、白芍15 g、桂枝15 g、生白術(shù)30 g、薏苡仁30 g、木香10 g、雞矢藤15 g、肉蓯蓉片20 g、炙甘草10 g、大棗6枚、生姜5片，每日1劑，水煎，早晚飯后徐徐溫服。2018-01-11復(fù)診，患者訴胃脘無不適，食欲正常，偶有怕冷肢涼。大便1日一行，大便成形質(zhì)軟。舌淡紅邊齒痕，苔根黃較前好轉(zhuǎn)，舌下絡(luò)脈Ⅲ°迂曲，脈沉。囑其上方再服2周。

2 黃芪建中湯方義

此方以黃芪建中湯為主方，出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》[3]：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。”所謂里急，實為中陽不足，氣血虧虛，營衛(wèi)不行，以致經(jīng)脈拘急、腹中疼痛；久病者，正氣虧耗而見諸不足；故仲景在溫運脾胃、建立中氣之小建中湯的基礎(chǔ)上加一兩半黃芪，助衛(wèi)固表、補中升清，以成此方，除主治小建中湯證所具“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”諸癥外，又可愈神疲乏力、氣短懶言、自汗盜汗等氣虛諸癥。此乃仲景通過建立中氣，溫運中陽，使陽生陰長，營衛(wèi)和合，經(jīng)脈暢通，以除諸虛。

原方配伍為：黃芪一兩半，桂枝、炙甘草各三兩，大棗十二枚，芍藥六兩，生姜二兩，膠飴一升，為小建中湯加黃芪組成。方中黃芪甘溫，補中升清，益氣生血；桂枝辛甘溫，溫陽散寒，合甘草、大棗、生姜補中健胃；炙甘草合芍藥酸甘化陰，和中緩急，合桂枝辛甘化陽，溫中補虛，亦有調(diào)和諸藥之功；大棗入脾，擅養(yǎng)氣血，配芍飴緩急止痛，合生姜顧護脾胃；重用芍藥，養(yǎng)陰止痛最宜，與桂相合，溫運中陽，溫通心陽，散寒止痛效甚；生姜溫胃亦走表，扶助衛(wèi)陽，強桂枝甘溫扶陽之功；膠飴溫中補脾，緩急止痛。

尤怡有言：“欲求陰陽之和者，必求于中氣，求中氣之立者，必以建中也。”中氣和而求氣血生者，必以黃芪當之無愧。是故建中復(fù)陽，則陽生陰長，陰陽和合，氣血榮周，何愁諸虛不除！

3 驗案分析

3.1 主癥須當辨，次癥不可拋

脾胃虛寒證雖是臨床常見證型，但臨床中表現(xiàn)為單一證型的往往較少見，常兼有其他證型，如肝胃不和、氣滯血瘀等癥狀表現(xiàn)，抑或摻雜某些病理因素的臨床表現(xiàn)，如瘀血、痰濁等等，甚至會出現(xiàn)證候間相互矛盾、脈證不一的情況。此時如何在癥候群中分主次、辨因果，抓出主要矛盾，即核心病機，并完成由核心病機為中心，推演出其與各組次證的因果關(guān)系十分重要，這是關(guān)系到治療方向的問題，也直接決定了療效如何。

此例病人的主要證候群傾向較為明確，以虛為主，脾胃虛寒，不能運化，清陽不升，且寒主收引，故見胃痛痞滿，食欲欠佳，遇寒加劇，食熱可緩，多食則脹諸癥。水谷精微不能運化，輸布無源，故平素體倦，怕冷肢涼。而腰以腎為府，脾胃無力生化，腎精不得充養(yǎng)，且患者年高病久，腎精虧耗，故見腰酸，脾腎兩虛，腸道無力傳送，故常無便意，2～3日一行，便質(zhì)稀溏，受涼易瀉。同因脾虛不運，生化無源，而致心失所養(yǎng)，而見心悸。脾胃虛寒，失運日久，氣機不暢，而發(fā)為氣滯血瘀，寒瘀互結(jié)，舌脈可證?？梢姳纠∪丝赏瓿梢云⑽柑摵疄橐?，一一衍生他果的推演。故吾師以脾胃虛寒，寒瘀互結(jié)的病機為治療出發(fā)點，把握疾病主要矛盾，兼顧次證，執(zhí)中調(diào)和，諸癥悉平。

3.2 王道無近功，治本須緩圖

當患者年事已高，病史長久，日益消磨，平素亦有體倦，怕冷肢涼，腰酸心悸，舌質(zhì)晦紅，結(jié)合舌脈，此為腎氣虧損，為本虛標實、病久成瘀之象，以虛寒為本，寒瘀互結(jié)為標。此時若但見大便不通，則急用攻下、通便等藥物，則犯了“虛虛實實”之戒。

可謂“治內(nèi)傷如相”，吾師坐鎮(zhèn)從容，運籌帷幄，審癥求因，慮其屬大便不通中無便意者，當為傳送無力型便秘，需酌情補氣、行氣，尤且患者氣血、精血、脾腎皆有不足，故當“虛者補之”，以補為通，不可妄行“不通則下”之法。故以黃芪建中湯為主方，補益脾氣、溫運中陽，黃芪、炙甘草、生白術(shù)等諸藥合用，扶助脾氣，以復(fù)脾胃運化之能，輸布之功，加肉蓯蓉片、補骨脂溫補腎陽、兼以收澀，顧護先天之本，充補元陽。同時以厚樸、木香行氣通便，增強腸胃動力，以防虛不受補、補而壅滯，使補養(yǎng)之中含通利之意；以雞矢藤活血化瘀，補中有散，散中有收，標本同治，扶正與祛邪并舉，收標本同治，寓通于補之效?？梢娭尾∏蟊?，王道緩圖，方能于平穩(wěn)中見奇效。

3.3 擇藥需精當，用藥如用兵

此案病人之胃脘脹痛乃本虛標實之證，日久病深，衍生出少食、便秘等癥狀，遂擇“專補脾陽，補不膩滯”[4]之生白術(shù)，益氣和中，健脾燥濕，以培脾土。然而將生白術(shù)重用至45 g，有無峻補滯氣、導(dǎo)致腹脹更甚之嫌？此問可參仲景去桂加白術(shù)湯中生白術(shù)的用法，以生白術(shù)45 g治療脾虛不運之便秘?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明，大劑量的白術(shù)煎劑有明顯的促進小鼠胃排空及小腸推進功能的作用，小劑量則作用相反，且生白術(shù)的效果更強[5]。故重用生白術(shù)，一可健脾升清，建立中氣，飲食乃進；二可和胃降濁，升降有序，大便則通，自無峻補滯氣之嫌。且患者素有房顫病史，肢涼怕冷，時有心悸腰酸，若單純的對癥下藥，見一癥用一藥，則全方配伍雜亂，看似面面俱到，實無重點可循，故此時應(yīng)審癥求因，精當擇藥，以一藥有多用者為佳。如用黃芪、桂枝時，亦取其二者補益心氣、溫通心陽之效，以照拂心悸之擾。

此外，吾師臨床如見活動期或愈合期潰瘍，常予三七粉沖服，化瘀止血，斂瘡生肌，或用白及，療效亦佳；若胃鏡下見充血、水腫時，以其有炎癥，故予蒲公英、薏苡仁、敗醬草以清熱解毒；若伴見失眠、反酸者，則用珍珠母，取其安神、抑酸之功。

4 謹守病機，忠中參西

黃芪建中湯的關(guān)鍵病機為脾胃虛寒，吾師臨證時，見許多屬脾胃虛寒型的消化系統(tǒng)疾病，如氣虛性功能性消化不良、消化性潰瘍、口腔潰瘍、小兒腹瀉等，始終以病機為要，準確把握，精心化裁，大膽用之，異病同治，效如桴鼓。張亮[6]將40例十二指腸潰瘍患者分為治療組(黃芪建中湯加味)和對照組(奧美拉唑)，觀察對比其療效發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率為97%，高于對照組的78%，且較容易停藥，能避免藥物的不良刺激，減少并發(fā)癥的發(fā)生，相對于單純西醫(yī)治療，減少副作用對機體的負面影響。楊鮮麗等[7]以中藥(加味黃芪建中湯)結(jié)合西藥治療消化性潰瘍，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療遠期療效最好，單純中藥次之，單純西藥組近期療效與他組相比無明顯區(qū)別。而對于非消化系統(tǒng)疾病，凡嚴加辨證，屬其病機者，亦可用之，如晨僵、感冒，而既見效機，則不必拘泥。

吾師也十分重視患者的胃鏡及病理結(jié)果，認為這應(yīng)當作為臨證時望診的延伸，應(yīng)該動態(tài)關(guān)注、前后對比，成為我們對疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸和療效評估的重要依據(jù)，切不可愚忠中醫(yī)，廢其不用。近年來，關(guān)于不同消化系統(tǒng)疾病內(nèi)鏡下的表現(xiàn)與中醫(yī)證型關(guān)系的研究已成為一大熱點，許多研究都已證明兩者間確實存在關(guān)系，加強關(guān)注和總結(jié)，能夠幫助我們進行更準確的病證診斷，更有效地辨證論治。

5 分清異同，熟練運用

建中法始萌于《內(nèi)經(jīng)》，建中的機理在于能使機體恢復(fù)“陰陽之和”和“中氣之立”的協(xié)調(diào)平衡狀態(tài)[8]，陰陽自和，中氣得立，諸虛不足自當盡除?！督饏T要略》共載建中湯3個：①大建中湯由蜀椒二合，干姜四兩，人參二兩，膠飴一升組成，主治中陽虛衰，陰寒內(nèi)盛之證；②小建中湯組成如前文所述，主治中焦虛寒之證；③小建中湯諸藥加一兩半黃芪，即為黃芪建中湯，主治脾胃虛寒之虛勞。三方均以溫陽建中立法，然各自權(quán)重不同，大建中湯補火助陽之力專，功擅驅(qū)逐中焦寒邪，降逆止痛；小建中湯溫陽之力不如大建中湯強，宜用于脾胃虛寒輕者，肝脾不和者亦可用；黃芪建中湯功效與小建中湯大同，但更偏重于補氣，可有短氣，自汗、身重、脈大而弱等癥。

仲景方中還有許多類似建中湯的類方，如桂枝湯類、柴胡湯類等，各類方有何共性、其間不同、如何選用等，都是值得吾輩學(xué)究的方向。經(jīng)典的反復(fù)學(xué)習、應(yīng)用、思考、論證、總結(jié)，是我們學(xué)習、繼承、提高的必要和重要環(huán)節(jié)，只有將根基扎得更深，才能把枝葉鋪得更開。