沈翠翠

(無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

灸法是借灸火的熱力給人體以溫?zé)嵝源碳?，通過經(jīng)絡(luò)腧穴的作用，以達(dá)到治病、防病目的的一種治療方法[1]?！侗静輳男隆吩疲骸鞍~苦辛……純陽之性，能回垂絕之陽?！卑~性溫，因此利用灸火的溫?zé)嶙饔每梢云鸬酵ń?jīng)活絡(luò)、去除陰寒、回陽救逆等多方面的作用。然而，對于艾灸是否可以用于治療熱證，一直存在爭議，也使得灸治熱證的臨床運(yùn)用困惑重重。本文擬對古代文獻(xiàn)及現(xiàn)代研究兩方面對“熱證可灸”的歷史源流作梳理，以說明之。

1 秦漢《內(nèi)經(jīng)》及《傷寒論》對灸治熱證的論述

1.1 《內(nèi)經(jīng)》未明確指出熱證禁灸

熱證不用灸法的記載最早見于《靈樞·始終》篇：“人迎與脈口俱盛三倍以上，命曰陰陽俱溢，如是者，不開則血脈閉塞，氣無所行，流淫于中，五臟內(nèi)傷，如是者，因而灸之，則變異而為他病矣?！泵}盛而灸之，非但無效，反而促使疾病產(chǎn)生變異，是以為灸不可為。脈盛常見于熱證，故作為“熱證忌灸”的淵源。

然而，通考《內(nèi)經(jīng)》全文，不僅無“發(fā)熱不能用灸”的條文與字樣，而且特別重要的是有“熱病二十九灸”之說[2]?！端貑枴す强照摗吩唬骸熬暮疅嶂?，先灸項(xiàng)大椎，以年為壯數(shù)，次灸撅骨(尾窮)以年為壯數(shù)，視背俞陷者灸之，舉臂肩上陷者(肩髃)灸之，兩季脅之間(京門)灸之，外踝上絕骨之端(陽輔)灸之。足小趾次趾間(俠溪)灸之，踹下陷脈(承筋)灸之，外踝后(昆侖)灸之，缺盆骨上切之堅(jiān)痛如筋者灸之，膺中陷骨(天突)灸之，掌束骨下(陽池)灸之，臍下關(guān)元三寸灸之，毛際動脈(氣沖)灸之，膝下三寸分間(三里)灸之，足陽明跗上動脈(沖陽)灸之，巔上一(百會)灸之，犬所嚙處灸三壯，凡當(dāng)灸二十九處?！爆F(xiàn)代臨床上利用熏灸大椎為主治療流行性出血熱也取得了很好的療效，這說明艾灸對病毒感染性疾病有一定的治療意義，并可否定“熱證忌灸”之說。

此外，《靈樞·壽夭剛?cè)岬诹吩疲骸包S帝曰：刺寒痹內(nèi)熱奈何？伯高答曰：刺布衣者，以火焠之；刺大人者，以藥熏之。”營衛(wèi)寒痹，寒極生熱，根據(jù)腠理疏密采用的火療法，滲透了“火郁發(fā)之”的治療思想，這說明艾灸等火療方法對寒邪入里化熱有一定的治療意義。

1.2 《傷寒論》中“火逆”“火害”的重新思考

《傷寒論》中關(guān)于“火逆”和“火害”的敘述成為后世認(rèn)為“熱證忌灸”的主要根源。仔細(xì)觀之，書中所言火逆及火害有其禁忌證，如《辨太陽病脈并治》中云：“微數(shù)之脈，慎不可灸。因火為邪，則為煩逆，追虛逐實(shí)，血散脈中，火氣雖微，焦骨傷筋，血難復(fù)也?！贝送?，如果聯(lián)系張仲景的生活背景，東漢末年，戰(zhàn)爭不斷，利用直接灸、化膿灸、瘢痕灸等治療方法，灸創(chuàng)難愈，反復(fù)感染化膿，預(yù)后多不良甚至死亡；同時，張仲景一方面在告誡人們要注意火逆，一方面自己也是時有應(yīng)用[3]。如在太陽病脈癥中云：“太陽病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，火熱入胃，胃中水竭，煩躁，必發(fā)譫語，十余日振栗自下利者，此為欲解也?！贝送猓瑥堉倬笆种匾暰姆ǖ陌l(fā)汗效果，如《辨太陽病脈并治中》云：“太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到經(jīng)不解，必清血，名為火邪。”灸本可發(fā)汗，但由于對灸的量及時間把握不當(dāng)，本為“發(fā)汗之火”卻反變?yōu)樾碌闹尾∫蛩?，仲景也是借此說明灸應(yīng)適當(dāng)。

此外，縱觀《傷寒論》，論及灸法5處，熏法4處，熨法2處，燒針4處，溫針5處，對熱證并非專忌灸。因此，在臨床中，我們要客觀地看待《傷寒論》中火逆證與禁灸法，不可拘泥于“火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也”的條文，吸取古書中灸法經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真辨別與密切關(guān)注患者在施灸過程中的反應(yīng)，提高患者對艾灸的接受度，使灸法發(fā)揮更大的臨床治療作用[4]。

2 唐·孫思邈《千金要方》《千金翼方》中明確提出熱證可灸

孫思邈集唐代以前灸法作用，在《千金要方》和《千金翼方》中明確提出了“熱證可灸”，并且將灸法的應(yīng)用擴(kuò)大到急證、癰疽瘡瘍，對臨床應(yīng)用作出了重要貢獻(xiàn)。其中，灸法用于實(shí)熱證最多，如《備急千金要方·卷六》中提到：“自有肝中有風(fēng)熱，令人眼昏暗者，當(dāng)灸肝俞……風(fēng)癢赤痛，灸人中近鼻柱二壯，仰臥灸之。”《備急千金要方·卷十八》云：“腸中臚脹不消，灸大腸俞四十九壯。大腸有熱，腸鳴腹?jié)M，挾臍痛，食不化，喘，不能久立，巨虛上廉主之?！边@說明，艾灸有一定的抗炎抗過敏作用，并且能夠提高機(jī)體免疫力。

此外，書中對于虛熱證及濕熱證也有論述，前者如《備急千金要方·卷二十一》中云：“消渴，口干不可忍者，灸小腸俞百壯，橫三間寸灸之”，為治療陰虛有熱。后者如《備急千金要方·卷十》中云：“巨闕穴，在心下一寸，灸七壯，治馬黃、黃疸、急疫等病”，這是治療濕熱黃疸。

3 宋金元對熱證可灸的繼承

宋·王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》所治熱證也不少，如實(shí)熱證有臟腑之熱、濕熱發(fā)黃、熱毒瘡瘍等。如治療“五臟熱及身體熱”“熱陽風(fēng)”“三焦、膀胱、腎中熱氣”“熱毒風(fēng)盛，眼睛痛”“忽兩眼大小眥俱赤”“小兒口有瘡蝕，眼爛臭穢沖人”“腦熱疼”“黃疸”等病證皆用灸法。其灸治熱毒瘡瘍包括“發(fā)背”“疔瘡”“乳癰”“乳腫痛”等。虛熱證用灸者有“勞瘵”“骨蒸”等[5]。書中所提及對于一些熱證仍需慎灸，但也并未說對于熱證要禁灸。

金元四大之一的朱丹溪作為滋陰派的創(chuàng)始人，不僅提出灸法有補(bǔ)火和瀉火之分，更進(jìn)一步完善了熱證可灸的理論依據(jù)，提倡在臨床中將灸法運(yùn)用于熱證治療[6]。對于實(shí)熱證，他認(rèn)為當(dāng)取艾灸的火熱之性以火郁發(fā)之，從陽引陽；對于虛熱證，艾灸的目的則在于通過陽生陰長而益氣生津。

4 明清時期灸法的發(fā)展

明代針灸學(xué)家楊繼洲在其家傳《衛(wèi)生針灸玄機(jī)密要》的基礎(chǔ)上，匯集諸家針灸資料編成《針灸大成》，其中對灸法應(yīng)用于熱證的論述也頗多。如對實(shí)熱證，云：“赤痢，灸小腸俞”“灸寒熱之法，先灸大椎”?！夺樉拇蟪伞ぶT家得失策》云：“夫何喜怒哀樂心思嗜欲之淚于中，寒暑風(fēng)雨溫涼燥濕之侵于外，于是有疾在膜理者焉，有疾在血脈者焉，有疾在胃腸者焉。然而疾在胃腸，非藥餌不能以濟(jì)；在血脈，非針刺不能以及；在腠理，非熨焫不能以達(dá)。”這里的熨焫運(yùn)用在腠理，是針對“寒暑風(fēng)雨溫涼燥濕”之邪，并未說不可用于熱證，由此看來，楊繼洲也不反對灸法在熱證上的應(yīng)用。醫(yī)家汪機(jī)則在《針灸問對》及《外科理例》中提出“熱證可灸”，艾灸對瘡瘍等熱證具有托里消毒的作用，促進(jìn)瘡瘍的愈合，但在施灸前強(qiáng)調(diào)需要對患者進(jìn)行辨證分型，掌握好施灸的時間及刺激量[7]。

5 熱證可灸的現(xiàn)代研究

現(xiàn)代研究表明，灸法通過灸瘡的應(yīng)激反應(yīng)、輕微創(chuàng)傷所致的疼痛刺激及熱輻射刺激三個方面的作用從而達(dá)到退熱的作用[8]。艾灸的鎮(zhèn)痛及抗炎效應(yīng)在實(shí)驗(yàn)及臨床中已經(jīng)得到證實(shí)，有學(xué)者提出用“艾灸嘌呤”這一概念總結(jié)了艾灸通過對體表穴位的溫?zé)岽碳?，在各種致痛/鎮(zhèn)痛、促炎/抗炎因子及各種信號通路效應(yīng)器的作用下而產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛的效應(yīng)[9]。唐照亮等[10]復(fù)制了急、慢性炎癥及細(xì)菌和病毒感染等5種大鼠熱證表現(xiàn)的模型，通過艾灸腎俞穴，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在福氏完全佐劑建立的大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎模型中，艾灸能有效抑制諸如TNF、IL-1等炎癥細(xì)胞因子的釋放，尤其是針對中后期炎癥效果明顯；艾灸腎俞可以減輕NO的過量產(chǎn)生和釋放，糾正NO的自由基損傷和毒性作用，同時還能夠提升SOD活性；灸治能夠降低大鼠胸腺細(xì)胞凋亡率、抑制其細(xì)胞凋亡，從而增強(qiáng)或調(diào)整機(jī)體的免疫功能；此外，艾灸還可通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)上調(diào)NE、5-HT腦內(nèi)含量，降低NO水平，影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。艾灸可調(diào)整和增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，并可顯著提高白細(xì)胞數(shù)。臨床方面，潘伯驍?shù)萚11]對頑固性瘡瘍患者皮損局部及鄰近部位進(jìn)行拔罐及艾灸治療，其臨床總有效率(85.0%)顯著高于常規(guī)清創(chuàng)處理(59.3%)。吳敏等[12]對比了常規(guī)換藥、象皮生肌膏及象皮生肌膏聯(lián)合艾灸對Ш期壓瘡(氣滯血瘀證)合并糖尿病患者壓瘡的臨床療效，對比第7、14、21天3組愈合率，結(jié)果象皮生肌膏聯(lián)合艾灸及常規(guī)換藥創(chuàng)面愈合率均高于單純象皮生肌膏，且象皮生肌膏聯(lián)合艾灸耗材費(fèi)用較低，更適于推廣。石江龍等[13]記錄了艾灸治療急性踝扭傷案例一則，懸灸局部青紫腫脹處及局部穴位，每日艾灸1～2次，每次20～30 min，治療1周后腫脹基本消除，關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)正常。

6 結(jié)語

綜上所述，通過對古代文獻(xiàn)的推敲以及現(xiàn)代研究的發(fā)現(xiàn)，與現(xiàn)代艾灸療法相比，古代艾灸的概念應(yīng)當(dāng)更加廣泛，主要體現(xiàn)在：①操作方式多樣：包括艾灸、藥熨、燒針、火熏等；②刺激強(qiáng)度較大：如《備急千金要方》云：“腸中臚脹不消，灸大腸俞四十九壯”“消渴，口干不可忍者，灸小腸俞百壯，橫三間寸灸之”等；③適應(yīng)證廣泛：包括癰疽、狂犬咬傷、黃疸等感染、傳染性疾病?，F(xiàn)代研究也支持艾灸對急、慢性炎癥及細(xì)菌病毒感染疾病的治療作用。當(dāng)然，這并不說明灸法就可用于一切熱證，其作為中醫(yī)的一種特色療法，是與中醫(yī)的辨證思想體系一脈相承的，所以對于灸法的臨床，仍然需要在辨證與辨病的基礎(chǔ)上使灸法作用的發(fā)揮達(dá)到最大化。