楊鵬遠,黃許森

(1.右江民族醫(yī)學院研究生學院，廣西 百色533000； 2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西 百色 533000)

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，也是世界范圍內病死率最高的三大腫瘤疾病之一[1]。隨著醫(yī)療技術水平的發(fā)展，腹腔鏡技術因對胃腸道血管、神經(jīng)等解剖結構有較高辨識度，在胃癌根治術中得到廣泛開展及普遍應用。在腹腔鏡胃癌根治術(laparoscopic-assisted radical gastrectomy，LARG)圍術期護理方面，各級醫(yī)療單位開展水平不同，大多仍延續(xù)傳統(tǒng)的圍術期護理模式，這對LARG后患者的康復造成不同程度的限制。而加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)正是根據(jù)大量的循證醫(yī)學證據(jù)，對圍術期的諸多環(huán)節(jié)進行干預及優(yōu)化，科學、有效地加快術后患者的康復過程[2-3]。ERAS之前也稱快通道康復外科，其主要內容包括術前對患者進行ERAS知識多模式宣教，降低鼻胃管、引流管、尿管等的使用頻率及減少使用時間，多模式復合麻醉鎮(zhèn)痛，縮短術前禁食禁飲時間，術后早期進食和下床活動，限制圍術期輸液等[2,4]。ERAS的主要優(yōu)勢在于提升醫(yī)療診治質量和效率，減少術中及術后并發(fā)癥發(fā)生，加速患者康復，縮短術后留院時間，節(jié)省社會醫(yī)療資源及減輕疾病經(jīng)濟負擔[4-5]。現(xiàn)就ERAS在LARG圍術期中的應用現(xiàn)狀及進展進行綜述，以期為ERAS在臨床的廣泛開展提供幫助。

1 多模式宣教

對患者進行ERAS知識健康宣教是整個ERAS實施過程中較為重要且最容易被忽視的環(huán)節(jié)之一?；颊呒凹覍賹υ\療方案不熟悉或者醫(yī)護人員對ERAS知識宣教不足等均會降低ERAS方案的依從率。楊洋等[6]在術前宣教中加入ERAS康復內容，將ERAS的優(yōu)點及注意事項詳細告知患者及家屬，或者通過其他方式讓患者主動了解ERAS，結果發(fā)現(xiàn)在多模式宣教的影響下，患者的早期進食、進水依從率得到明顯提高。還有諸多研究表明，在腹部大手術圍術期進行充分的宣傳與動員不僅可以加強ERAS方案的整體應用效果，還可以提高患者的就診滿意度[7-9]。在宣傳教育方式上，床頭卡、宣傳欄、多媒體宣教等多種方式已在臨床運用[8,10]。隨著信息傳播方式的多樣化，進一步拓寬ERAS知識傳播途徑，通過更多方式讓患者及家屬了解ERAS的益處，會對ERAS的應用及發(fā)展產(chǎn)生積極推動的作用。多模式宣教在一定程度上加強了醫(yī)患之間的溝通，重視醫(yī)師與患者的交流，對良好醫(yī)患關系的構建有很大幫助。

2 術前禁飲禁食

傳統(tǒng)圍術期觀點認為LARG術前應常規(guī)禁飲禁食，且禁食時間多為12 h以上，為防止術中麻醉誤吸，術前也禁止飲水。而諸多ERAS研究均表明縮短術前禁飲禁食時間可以緩解LARG患者的焦慮、緊張等不適，強調在不影響手術操作及患者安全的前提下適度縮短禁飲禁食時間[11-12]。Ding等[13]進行的一項Meta分析結果顯示，ERAS方案中將禁飲禁食時間縮短，并術前口服糖類液體，與傳統(tǒng)圍術期方案相比，術中及術后的并發(fā)癥發(fā)生率并未增加。Liu等[14]研究發(fā)現(xiàn)禁飲禁食可增加患者手術恐懼及不適感等，不利于患者術前準備及術后康復。但以上研究是在無腸梗阻、腸麻痹等胃腸動力學的患者中開展的，如果患者術前出現(xiàn)腸梗阻或腸麻痹等影響胃腸動力學的疾病，在禁飲禁食時間上可能會延長或需要重插鼻胃管等輔助措施，避免術中出現(xiàn)呃逆、誤吸等并發(fā)癥[15]。關于禁飲禁食并不是一成不變的，術者及麻醉師可在術前隨訪時仔細評估患者是否具備縮短禁飲禁食的條件，以提出適合患者實際情況的禁飲禁食時間。

3 鼻胃管的使用

傳統(tǒng)醫(yī)學觀點認為鼻胃管主要可發(fā)揮以下作用：①引流出多余胃液，避免麻醉誤吸。②減輕胃膨脹，利于術中腹腔鏡操作，降低術中操作難度。③避免術后胃液對吻合口造成影響，減少吻合口瘺等發(fā)生。④術中止血不徹底，術后出血時可及時發(fā)現(xiàn)。曹宏泰等[16]回顧性分析了235例根治性胃癌切除患者，其中ERAS組(n=129)術后鼻胃管的使用時間短于傳統(tǒng)組(n=106)，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率均未見明顯差異。辛志強和任雙義[17]將169例行LARG的胃癌患者隨機分為快速康復組(n=67)和傳統(tǒng)外科組(n=102)，其中快速康復組術前即不留置鼻胃管及機械性清腸，而傳統(tǒng)外科組兩者均實施。結果顯示，兩組術中誤吸及吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，ERAS組術后首次排氣時間也短于傳統(tǒng)外科組。Wang等[18]進行的一項Meta分析結果也證實不留置鼻胃管具有安全性及可行性，還可減少患者的不適，方便術后早期進食。很多研究及專家共識[19-21]高度推薦避免術前常規(guī)使用鼻胃管。目前臨床上鼻胃管的使用頻率大幅度降低，如果出現(xiàn)術中胃液積累、胃膨脹，不利于手術操作或術后出現(xiàn)腸道梗阻，可能影響吻合口愈合，才選擇放置鼻胃管進行引流。

4 術前口服糖類溶液

LARG患者術前一晚應避免空腹過夜，防止術前患者出現(xiàn)胰島素抵抗和不適。患者術前因機體應激會產(chǎn)生焦慮、緊張、疼痛等各種不適，若術前未合并糖尿病，麻醉前2 h內口服平衡液或糖類液體等可以有效減輕患者的不適[22]。姬長偉等[23]認為胃腸手術，尤其是低位胃腸道手術在術前可適當服用少量糖類液體。在Ji等[24]的ERAS研究中，ERAS組患者在手術前一晚獲許正常進流食的情況下，術前4 h還可飲用500 mL富含糖類的飲料，每100毫升飲料中含有18.0 g的糖類。而傳統(tǒng)護理組術前禁食10 h，禁飲6 h，研究結果發(fā)現(xiàn)，術后兩組并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯差異，不僅安全可行，還可有效緩解患者的焦慮癥狀。目前臨床上術前糖類的種類仍較少，單純口服溶液對患者胃腸道的影響有限。如果出現(xiàn)更多適合胃腸道手術患者術前的口服溶液或適合糖尿病患者的營養(yǎng)配比溶液，患者的選擇性也會增加。

5 疼痛管理

疼痛管理主要包括術中麻醉和術后鎮(zhèn)痛，傳統(tǒng)觀念認為全身麻醉能夠滿足LARG的術中要求，而忽略了阿片類藥物對患者胃腸道功能的影響[22]。ERAS在麻醉藥品和麻醉方式上均有較大改進。術中麻醉藥品中大多是長效阿片類藥物，此類藥物會對胃腸道的蠕動造成影響，增加術后腸麻痹的發(fā)生率。ERAS在術中推薦使用對胃腸道功能影響較小的短效麻醉藥物，主要包括舒芬太尼、瑞芬太尼等短效阿片類以及阿曲庫銨、羅庫溴銨等短效肌松劑[19,25]。但短效麻醉藥物適用于手術短暫的患者，LARG持續(xù)時間普遍較長，僅使用短效麻醉藥物不能滿足LARG的麻醉要求。因此，復合麻醉可更好地解決這一問題，在術中使用胸段麻醉，并留置硬膜外導管，術中時間較長時可經(jīng)導管補充布比卡因等硬膜外麻醉藥物[22,23,26]。也有研究表明術后留置硬膜外導管，經(jīng)導管進行術后鎮(zhèn)痛也能取得良好效果[27]。復合鎮(zhèn)痛既滿足了LARG手術要求，又減少了術后阿片類藥物的使用[28-29]。但是，胸段硬膜外麻醉是一種有創(chuàng)操作，在很多醫(yī)院仍不具備開展此類麻醉的條件，關于有創(chuàng)操作風險和促進康復的利弊問題，目前仍缺少有說服力的研究證據(jù)。

6 術后早期進食

雖然腹腔鏡技術減小了手術切口長度，減少了術中出血量，但其對胃腸道生理解剖結構的改變與開腹手術差別不大，術后發(fā)生腸梗阻、腸麻痹等并發(fā)癥的概率仍偏高[21]。胃腸手術患者發(fā)生術后腸麻痹是影響術后快速康復的重要因素，如何預防及治療術后腸麻痹也是ERAS需要解決的關鍵性難題。有文獻表明，早期假食(如咀嚼口香糖等)有利于刺激患者腸蠕動[30]。鼓勵患者術后盡快經(jīng)口進食，也能降低術后腸麻痹發(fā)生率。Kingma等[31]認為早期咀嚼口香糖類似一種模仿進食的作用，咀嚼過程可在一定程度上降低術后腸梗阻的風險，其機制可能是該過程能刺激迷走神經(jīng)興奮，加快胃腸蠕動。Dua等[32]用無創(chuàng)的方式監(jiān)測出術后早期進食能夠促進胃腸平滑肌的活動，防止術后胃排空延遲的出現(xiàn)。這也從側面證明了鼓勵患者術后早期盡快進食能夠降低術后腸麻痹發(fā)生率。有文獻指出，早期給予腸內營養(yǎng)可以增加胃腸道黏膜血流量，為胃腸道黏膜提供能量和代謝交換，促進黏液和具有細胞保護作用的前列腺素E的釋放，有效預防術后胃腸應激性黏膜病變[33]。但在ERAS臨床應用中，患者術后早期經(jīng)口進食依從性并不高，可能與患者食欲低、身體虛弱等有關[34]。如果患者出現(xiàn)明顯營養(yǎng)不良或營養(yǎng)無法滿足消耗等狀況，應及時與營養(yǎng)科醫(yī)師合作，共同為患者制訂可行的個體化營養(yǎng)支持治療方案[27,30]，借助腸內營養(yǎng)等輔助措施來保證患者術后營養(yǎng)供應。關于LARG患者圍術期的營養(yǎng)支持仍需大量隨機對照試驗或應用研究來論證。

7 腹腔引流管的使用

腹腔引流管的使用臨床上仍有部分爭議，有研究表明胃癌根治術中不置腹腔引流管不會增加術后并發(fā)癥發(fā)生率[35-36]。Jacopo等[37]研究表明，腹腔鏡胃癌根治手術患者使用腹腔引流管既未發(fā)揮出明顯優(yōu)勢還增加了患者的不適感，影響患者術后早期下床活動。即使術后未使用腹腔引流管的患者，在后期也未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生。Hallam等[38]的研究結果也符合這一結論。并且其他關于ERAS不放置引流管的諸多研究最后結果也未見肺炎、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生率增加[39-40]。但是，很多醫(yī)療機構在術中仍習慣放置腹腔引流管，可能術者考慮到并發(fā)癥的出現(xiàn)會加重患者病情或結合患者手術過程、患者身體狀況、后期護理等因素，而選擇更為便捷、安全的診療手段。在術中或術后即使放置引流管也應在術后盡早拔除，避免應激、感染等發(fā)生。如果手術過程順利且止血徹底，為提高患者就醫(yī)體驗及康復療效，嘗試不使用腹腔引流管在一定程度上也是安全可行的。

8 目標導向液體管理

傳統(tǒng)開放性液體治療方案會引起機體大量晶體液積累，導致腸壁組織間隙水腫等不良預后，不利于患者術后快速康復[41]。ERAS對此做出改進，強調對患者圍術期的液體輸注進行精細化管理，在術中血流動力學監(jiān)測下根據(jù)指標變化進行定量液體輸注[42]。王翔等[43]在ERAS應用中采用目標性導向液體治療方案，在麻醉誘導前給予補償性擴容(5 mL/kg)，并在術中監(jiān)測患者每搏量及每搏量變異度等指標，每搏量變異度<13%才進行容量性補液，并結合血管活性藥物等避免過度輸注液體。結果顯示，精細化液體管理可減少術后應激及不良反應發(fā)生，促進患者術后胃腸道功能恢復。Rollins和Lobo[44]進行的一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，術中監(jiān)測心排血量來指導靜脈輸液和肌力藥物的給藥可以降低患者術后炎癥反應及改善組織灌注和氧合。目前限制性補液的觀點已得到普遍共識，但精細化管理增加了術中監(jiān)護工作量，最合適的監(jiān)測指標也尚未達成廣泛共識，目標導向的補液在臨床一線應用度并不高[45-46]。按照ERAS減少液體輸注量的原則，麻醉或外科醫(yī)師需結合使用血管活性藥物合理選擇液體制劑來減少液體的過多輸注，這增加了臨床醫(yī)師對液體管理的難度。傳統(tǒng)開放性補液的做法目前在臨床應用仍較多，短時間內改變此種補液方式仍有一定的困難。

9 小 結

ERAS涉及外科學、麻醉學、護理學、營養(yǎng)學、心理學等多個交叉學科，各個學科負責的內容環(huán)環(huán)相扣，如何能將多個學科科學、有序聯(lián)系起來顯得尤為重要[47]。手術醫(yī)師既要根據(jù)患者特點制訂合理的治療方案，還要結合ERAS方案向各專業(yè)醫(yī)師提出實施建議，加強各學科間相互合作、交流等。以ERAS團隊的方式對患者病情進行全方位分析及加強圍術期精細化管理，可進一步保證ERAS在復雜手術中應用的安全性。雖然呼吁ERAS多學科團隊建立的呼聲越來越高，但在臨床實際應用中仍面臨許多現(xiàn)實問題：如何選擇合理的人員結構，有效的溝通手段，任務量的分配等。解決此類問題仍需要不斷研究及探討。

ERAS方案中有許多與傳統(tǒng)醫(yī)療方案相違背的觀點及干預措施，在方案實施過程中需要多學科、多方面充分溝通。盡管諸多循證醫(yī)學證據(jù)表明ERAS方案具有可行性，但是每例患者的病情及體質等均有不同，制訂的ERAS方案也會產(chǎn)生很大區(qū)別。在應用ERAS方案時應根據(jù)患者的實際情況，制訂個性化醫(yī)療方案[48]。ERAS強調以患者為中心，盡可能減少圍術期患者機體的創(chuàng)傷、應激，讓患者術后盡快恢復至健康或正常狀態(tài)。這種新理念對目前的醫(yī)學，尤其是外科學影響巨大，伴隨著醫(yī)師、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科的加入，共同淘汰了很多傳統(tǒng)醫(yī)學中不符合當今醫(yī)學發(fā)展的措施，這也是ERAS發(fā)展最顯著的成效之一。