韓閣閣，甘冬英，胡艷秋

(1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116000； 2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210029)

全球范圍女性不孕率為9%～18%，中國(guó)女性不孕率約15.5%，隨著女性結(jié)婚年齡的推遲以及壓力的增大等因素影響，女性不孕率還在不斷上升[1]。目前，輔助生殖技術(shù)已較為成熟，臨床妊娠率仍為50%，其中子宮內(nèi)膜和卵巢功能是影響妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素[2]。卵泡發(fā)育過程對(duì)卵母細(xì)胞的質(zhì)量至關(guān)重要，對(duì)胚胎質(zhì)量也有一定影響，仍需進(jìn)一步研究使用藥物改善卵母細(xì)胞生存的卵泡微環(huán)境，從而獲得更多成熟卵母細(xì)胞和優(yōu)質(zhì)胚胎。此外，有研究表明，2/3的胚胎種植失敗與子宮內(nèi)膜容受性差關(guān)系密切，其中免疫因素，尤其是自然殺傷(natural killing，NK)細(xì)胞對(duì)降低子宮內(nèi)膜容受性起重要作用[3]。許多旨在達(dá)到“理想”免疫環(huán)境的藥物干預(yù)措施正在研究[4]。目前，有大量藥物通過提高子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)卵泡發(fā)育或卵母細(xì)胞成熟等途徑提高胚胎移植的成功率?，F(xiàn)對(duì)輔助生殖技術(shù)中改善子宮內(nèi)膜異常和卵巢功能低下藥物的研究進(jìn)展予以綜述，以期為臨床生殖輔助用藥提供幫助。

1 反復(fù)自發(fā)流產(chǎn)和自身抗體陽(yáng)性女性的藥物治療

1.1改善子宮內(nèi)膜容受性

1.1.1脂肪乳劑 哺乳動(dòng)物胚胎的成功種植主要依賴胚胎與母體間的相互識(shí)別和免疫耐受，起關(guān)鍵免疫調(diào)節(jié)作用的細(xì)胞群是NK細(xì)胞。胚胎持續(xù)妊娠建立的條件是母體子宮腔NK細(xì)胞含量適宜，含量過高引起晚期流產(chǎn)的可能性升高[5]。研究報(bào)道與生育力正常女性相比，反復(fù)自發(fā)流產(chǎn)(recurrent spon-taneous abortion，RSA)女性子宮內(nèi)膜NK細(xì)胞數(shù)明顯升高[5-6]。脂肪乳劑由注射用大豆油脂、卵磷脂和甘油組成，通過抑制蛻膜期子宮腔NK細(xì)胞的活性發(fā)揮免疫抑制效應(yīng)，用于RSA治療。脂肪乳劑作用機(jī)制可能為：①結(jié)合NK細(xì)胞過氧化物酶體增殖物激活受體，抑制NK細(xì)胞因子的釋放；②激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，清除導(dǎo)致流產(chǎn)的“危險(xiǎn)信號(hào)”[7-8]。臨床上，常在胚胎移植前7～10 d，在2 h內(nèi)靜脈輸注20%的脂肪乳劑200 mL，確定妊娠后，可在胚胎移植后7、9、11和13 d時(shí)分別再次靜脈輸注20%的脂肪乳劑200 mL，以維持療效。

Ghafourian等[6]采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)特異性單克隆抗體發(fā)現(xiàn)，RSA患者外周血及蛻膜期子宮腔NK細(xì)胞明顯增多。Roussev等[8]對(duì)RSA患者行胚胎移植前靜脈輸注脂肪乳劑發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組(未使用脂肪乳劑組)相比，妊娠率提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Jerzak等[9]用脂肪乳劑治療1例有4次自發(fā)流產(chǎn)病史的未育女性，成功獲得活產(chǎn)1例。近年來，關(guān)于RSA患者胚胎移植前靜脈輸注脂肪乳劑的研究取得一定的臨床療效，因此可考慮使用脂肪乳劑治療RSA。

1.1.2糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)分泌的一種甾體激素，可減弱NK細(xì)胞對(duì)胚胎的免疫排斥，其作用機(jī)制為：①降低炎癥前細(xì)胞因子水平，如白細(xì)胞介素(interleukin，IL)1β、IL-6和腫瘤壞死因子等；②降調(diào)磷脂酶A2的表達(dá)或阻止前列腺素和血栓素的合成，產(chǎn)生抗炎作用；③增強(qiáng)基質(zhì)金屬蛋白酶9基因的表達(dá)，增強(qiáng)胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞的侵襲能力；④上調(diào)滋養(yǎng)細(xì)胞層粘連蛋白和纖連蛋白的合成和分泌，增強(qiáng)其種植能力[10]。已有學(xué)者將糖皮質(zhì)激素常規(guī)用于體外受精(in vitro fertilization，IVF)或卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)周期需要行輔助孵化和既往有RSA病史患者。Robertson等[10]納入14篇高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析發(fā)現(xiàn)，6篇研究支持糖皮質(zhì)激素可提高自身抗體陽(yáng)性及RSA患者的妊娠率(OR=1.50，95%CI1.05～2.13)，其余結(jié)果均未觀察到明顯差異。因此，糖皮質(zhì)激素可用于RSA患者，但并不常規(guī)用于正常女性的輔助生殖。

1.2增加子宮內(nèi)膜血供

1.2.1阿司匹林 子宮卵巢血管阻力是預(yù)測(cè)行輔助生殖治療能否獲得持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率的重要參考指標(biāo)，與子宮卵巢正常血流阻力女性相比，高阻力患者臨床妊娠結(jié)局較差。阿司匹林可抑制血小板聚集，臨床上常用于預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)作。此外，阿司匹林通過改變體內(nèi)前列環(huán)素的含量，促進(jìn)血管舒張，增加器官血液供應(yīng)。有學(xué)者將阿司匹林用于治療抗磷脂抗體和抗核抗體陽(yáng)性的RSA患者，但作用存在爭(zhēng)議。Siristatidis等[11]分析13篇阿司匹林在IVF中應(yīng)用的Cochrane大樣本數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，有10個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)使用100 mg/d的劑量(3篇使用80 mg/d，具體療程不同生殖中心有差異)，大部分從降調(diào)節(jié)周期開始使用阿司匹林，發(fā)現(xiàn)使用阿司匹林未提高IVF的活產(chǎn)率(RR=0.91，95%CI0.72～1.15)。Madani等[12]納入2012—2015年在德黑蘭生殖醫(yī)學(xué)中心行凍融胚胎移植的60例患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，其中30例在胚胎移植前7～14 d開始服用阿司匹林(劑量100 mg/d)，對(duì)照組使用相同外觀的安慰劑，結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，臨床妊娠率、活產(chǎn)率和種植率明顯升高，但未觀察到子宮血管阻力參數(shù)的降低。長(zhǎng)期大量使用阿司匹林可導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后出血，胎盤早剝和胃腸道黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床上多使用小劑量阿司匹林(75～100 mg/d)，以減少阿司匹林的不良反應(yīng)。目前有限的研究結(jié)果還無法確定阿司匹林用于改善RSA女性子宮內(nèi)膜血流供應(yīng)是否有效。

1.2.2低分子肝素 RSA患者胚胎著床時(shí)，滋養(yǎng)層細(xì)胞植入子宮內(nèi)膜，形成微血栓風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常女性，導(dǎo)致種植失敗的可能性增大[13]。低分子肝素可抑制凝血因子Ⅹa和凝血酶活性，發(fā)揮抗血小板聚集功能。臨床上，RSA患者使用低分子肝素能明顯提高持續(xù)臨床妊娠率[14]。低分子肝素可能作用機(jī)制為：①抑制巨噬細(xì)胞活性，減少子宮腔IL-1、IL-6產(chǎn)生；②上調(diào)肝素硫酸蛋白多糖、肝素結(jié)合表皮生長(zhǎng)因子基因及基質(zhì)金屬蛋白酶，增強(qiáng)滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮內(nèi)膜的能力；③激活生長(zhǎng)因子受體基因，阻斷α多聚賴氨酸介導(dǎo)的滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡通路[15-17]。

近年來，低分子肝素用于改善IVF女性妊娠結(jié)局的研究較多，但結(jié)論尚不統(tǒng)一。Potdar等[17]搜集1980—2012年有關(guān)低分子肝素用于治療RSA的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，低分子肝素可提高RSA女性活產(chǎn)率。然而，Hamdi等[16]從取卵日開始連續(xù)給予RSA患者5 000單位肝素皮下注射治療15 d發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Siristatidis等[18]以臨床妊娠率作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，RSA患者使用低分子肝素不能提高臨床妊娠率。隨后Siristatidis等[19]將接受促性腺激素釋放激素拮抗劑促排卵方案治療的230例患者(已進(jìn)行過兩次或多次IVF或ICSI治療，均未獲得成功妊娠)隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行回顧性隊(duì)列分析，試驗(yàn)組在胚胎移植當(dāng)天開始使用低分子肝素，體內(nèi)檢測(cè)到β人絨毛膜促性腺素時(shí)停止使用，對(duì)照組不使用任何輔助藥物治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組間臨床妊娠率和流產(chǎn)率比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傊壳吧形匆娧芯繑?shù)據(jù)支持低分子肝素可用于治療女性的RSA。

2 薄型子宮內(nèi)膜的藥物治療

巨噬細(xì)胞集落刺激因子(macrophage colony stimulating factor，M-CSF)是造血系統(tǒng)細(xì)胞因子調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的重要成員，體內(nèi)廣泛分布，不僅參與體內(nèi)多種疾病的發(fā)生發(fā)展，在調(diào)控卵泡、胚胎及子宮內(nèi)膜細(xì)胞生長(zhǎng)等過程中也發(fā)揮一定作用，尤其在治療薄型子宮內(nèi)膜方面[20]。多采用體外實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物模型來探討M-CSF用于治療薄層子宮內(nèi)膜的機(jī)制。Tanaka等[21]體外培養(yǎng)人子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞(未予刺激)發(fā)現(xiàn)其可分泌少量的M-CSF。在培養(yǎng)基中添加8-溴-環(huán)腺苷酸后發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞分泌M-CSF的功能明顯提高，同時(shí)升高的粒細(xì)胞集落刺激因子可正反饋?zhàn)饔糜谧訉m內(nèi)膜，促進(jìn)基質(zhì)細(xì)胞的增殖。Zhao等[14]對(duì)造模大鼠子宮腔內(nèi)注射乙醇成功模擬人薄型子宮內(nèi)膜模型，并隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，給予實(shí)驗(yàn)組大鼠40 μg/(kg·d)M-CSF治療5 d發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組大鼠子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)速度明顯加快，且使用M-CSF治療越早，效果越好。Eftekhar等[22]關(guān)于M-CSF增加子宮內(nèi)膜厚度的研究從M-CSF的作用機(jī)制和臨床試驗(yàn)等方面均支持M-CSF的臨床應(yīng)用。故認(rèn)為M-CSF用于治療薄型子宮內(nèi)膜療效肯定，可改善妊娠結(jié)局。

3 女性卵巢儲(chǔ)備功能減退及卵子質(zhì)量降低的藥物治療

女性35歲以后生育能力明顯下降，卵巢對(duì)促排藥物反應(yīng)差，多伴有自身卵母細(xì)胞質(zhì)量降低。針對(duì)這類人群除設(shè)計(jì)個(gè)體化促排卵方案外，使用藥物進(jìn)行治療也是目前生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

3.1卵子質(zhì)量降低 泛癸利酮是公認(rèn)的線粒體營(yíng)養(yǎng)劑，臨床已廣泛用于充血性心力衰竭、帕金森病和黃斑變性等疾病的治療。隨著女性年齡的增長(zhǎng)，卵母細(xì)胞異倍體率明顯升高，可能與卵母細(xì)胞減數(shù)分裂過程中線粒體供能過程異常有關(guān)。Turi等[23]第1次在人類卵泡液中檢測(cè)到泛癸利酮的存在，發(fā)現(xiàn)評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)囊胚的卵母細(xì)胞卵泡液泛癸利酮/膽固醇水平明顯高于評(píng)分Ⅲ～Ⅳ級(jí)囊胚。Ben-Meir等[24]認(rèn)為，高齡女性卵母細(xì)胞中線粒體供能減弱的主要原因是泛癸利酮水平降低，并提出泛癸利酮水平降低可引起女性生育能力下降，故泛癸利酮用于治療高齡女性卵巢功能減退受到關(guān)注。泛癸利酮的作用機(jī)制是：①阻止脂質(zhì)和蛋白質(zhì)的過氧化，清除體內(nèi)的自由基。②傳遞質(zhì)子，維持線粒體膜電位穩(wěn)定。③促進(jìn)ATP合成酶產(chǎn)生ATP，提供卵母細(xì)胞發(fā)育所需的能量。

高齡小鼠調(diào)節(jié)泛癸利酮合成的Pdss2和Coq6基因表達(dá)明顯減弱，敲除年輕小鼠Pdss2基因后，卵巢體積縮小，卵巢組織切片染色顯示卵泡數(shù)亦明顯低于正常小鼠，使用泛癸利酮后，小鼠卵巢體積和每個(gè)動(dòng)情周期卵泡數(shù)將恢復(fù)正常[24]。Xu等[25]以首都醫(yī)科大學(xué)生殖中心行IVF或ICSI治療的186例，年齡<35歲卵巢早衰女性為研究對(duì)象的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)(試驗(yàn)組患者取卵前服用2個(gè)月泛癸利酮 200 mg,每日3次)，服用泛癸利酮的患者獲卵數(shù)(中位數(shù)4/2,P=0.002),優(yōu)胚率(中位數(shù)1/0,P=0.03)，妊娠率(67.49%比45.06%,P=0.001)較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，卵巢早衰癥狀得到好轉(zhuǎn)。Bentov等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，高齡小鼠灌喂泛癸利酮可明顯降低卵母細(xì)胞非整倍體發(fā)生率，但隨機(jī)納入39例35～43歲患者的試驗(yàn)，試驗(yàn)組17例患者清晨服用泛癸利酮 600 mg，每日1次，連用2個(gè)月，對(duì)照組予以安慰劑，治療后促排卵治療穿刺取卵，通過檢測(cè)第二極體分析卵母細(xì)胞異倍體發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，兩組間異倍體率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(46.5%比62.8%)，可能與樣本量較少有關(guān)?？傊?，高齡女性或卵巢早衰患者在取卵前2個(gè)月服用泛癸利酮 600 mg,每日1次，對(duì)改善IVF-胚胎移植妊娠結(jié)局有臨床意義。

3.2卵巢儲(chǔ)備功能減退

3.2.1生長(zhǎng)激素 生長(zhǎng)激素是由腺垂體分泌的一種肽類激素，主要生理功能是促進(jìn)神經(jīng)組織以外的其他組織生長(zhǎng)，促進(jìn)機(jī)體合成代謝，增強(qiáng)卵泡能量的攝取，間接促進(jìn)初級(jí)卵母細(xì)胞的生長(zhǎng)。1993年，生長(zhǎng)激素第一次作為促排卵藥物用于輔助生殖技術(shù)，尤其是卵巢儲(chǔ)備功能減退患者。體外體內(nèi)實(shí)驗(yàn)均證實(shí)生長(zhǎng)激素可作用于卵巢，促進(jìn)小卵泡的生長(zhǎng)并防止其閉鎖[27-28]。生長(zhǎng)激素的作用機(jī)制是：①直接作用于卵泡生長(zhǎng)激素受體，促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)。②促進(jìn)肝臟合成胰島素生長(zhǎng)因子1(insulin growth factor-1，IGF-1)，升高體內(nèi)生長(zhǎng)激素水平。③上調(diào)卵泡細(xì)胞IGF-1受體基因的表達(dá)。④增加卵泡細(xì)胞對(duì)卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)的敏感性，改善卵巢低反應(yīng)患者的促排效果[27]。

Hart等[28]的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，生長(zhǎng)激素組(從上次月經(jīng)周期第21天開始給予促性腺激素釋放激素拮抗劑聯(lián)合12單位生長(zhǎng)激素肌內(nèi)注射降調(diào)節(jié)方案)促排卵藥物用量減少，獲卵數(shù)增多，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ob′edkova等[29]的前瞻性試驗(yàn)也支持上述研究結(jié)果，生長(zhǎng)激素組的獲卵數(shù)、MⅡ期卵母細(xì)胞、優(yōu)胚率均高于未使用生長(zhǎng)激素組。Eftekhar 等[27]將82例行IVF治療的卵巢低反應(yīng)患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組在上次月經(jīng)周期第21天使用4單位生長(zhǎng)激素肌內(nèi)注射，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組獲卵數(shù)和胚胎形成數(shù)較對(duì)照組明顯升高。由此可見，生長(zhǎng)激素可改善患者卵巢低反應(yīng)性，增加獲卵數(shù)，從而獲得更多的可利用胚胎，但對(duì)無卵巢低反應(yīng)癥狀的不孕患者不推薦常規(guī)用于促排卵輔助用藥。

3.2.2脫氫表雄酮(dehydroepiandrosterone，DHEA) DHEA是人體血液循環(huán)中含量最豐富的甾體物質(zhì)，是合成甾體激素必需的底物。DHEA可改善高齡女性卵巢儲(chǔ)備功能減退，作用機(jī)制為：①增強(qiáng)卵巢FSH受體基因表達(dá)，增加卵巢對(duì)促排藥物的敏感性。②上調(diào)IGF-1基因的表達(dá)，可進(jìn)一步刺激卵泡膜細(xì)胞雄激素的生成，使FSH受體表達(dá)進(jìn)一步增加，改善患者卵巢反應(yīng)性[30]。Zhang等[31]納入12篇關(guān)于DHEA治療[均在降調(diào)節(jié)前1～3個(gè)月開始使用DHEA(25 mg，每日3次或75～90 mg，每日1次)]卵巢儲(chǔ)備功能減退(diminished ovarian reserve，DOR)患者的研究發(fā)現(xiàn)，同空白對(duì)照組相比，試驗(yàn)組基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、抗苗勒管激素及MⅡ卵母細(xì)胞數(shù)提高。為進(jìn)一步明確DHEA的臨床效果，Liu等[32]全面檢索關(guān)于DHEA的前瞻性研究(卵巢儲(chǔ)備功能正常女性)發(fā)現(xiàn)，與使用安慰劑組相比, 補(bǔ)充DHEA與臨床妊娠率的提高密切相關(guān)(OR=1.45，95%CI1.04～2.03，P=0.03)。但越來越多的研究不支持DHEA可改善女性DOR，Narkwichean等[33]的隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組[DHEA治療DOR患者(抗苗勒管激素<5 pmol/L，基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)<10個(gè))]與對(duì)照組抗苗勒管激素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。人淋巴細(xì)胞分離液提取顆粒細(xì)胞的RNA，用反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)顆粒細(xì)胞黃體生成素受體、FSH受體等基因的表達(dá)未發(fā)現(xiàn)明顯差異。目前，對(duì)DOR患者仍無較佳促排卵方案來增加獲卵數(shù)，輔助DHEA用于治療DOR的常規(guī)口服劑量和療程仍未統(tǒng)一，故DHEA用于治療DOR的效果仍需進(jìn)一步探索。

4 小 結(jié)

目前，為了尋求新的方法幫助不孕患者獲得受孕機(jī)會(huì)，臨床上針對(duì)相應(yīng)不孕原因的輔助藥物多種多樣，但有相當(dāng)一部分藥物的使用并無證據(jù)支持[34]。脂肪乳劑、糖皮質(zhì)激素在治療因子宮內(nèi)膜容受性降低引起的RSA上顯示出很大優(yōu)勢(shì)。M-CSF與薄型子宮內(nèi)膜間的關(guān)系也在臨床顯效。泛癸利酮、生長(zhǎng)激素在治療高齡女性DOR和年輕女性卵巢早衰有一定療效。有關(guān)DHEA的多生殖醫(yī)學(xué)中心研究支持DHEA用于治療DOR，但也有報(bào)道差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。阿司匹林、低分子肝素由于臨床效果的爭(zhēng)議較大，長(zhǎng)期使用難以避免不良反應(yīng)，這些輔助藥物用于薄型子宮內(nèi)膜的治療暫不建議臨床推廣，除非有進(jìn)一步的高質(zhì)量的大數(shù)據(jù)臨床試驗(yàn)。因此，臨床醫(yī)師在應(yīng)用各種輔助藥物時(shí)，應(yīng)盡量明確患者的不孕原因，合理使用這些輔助藥物，使患者獲得最大收益。