鞠 靜，張永臣，賈紅玲

(1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南250000；2.山東中醫(yī)藥大學 針灸推拿學院，山東 濟南 250000；3.山東中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，山東 濟南 250000；4.威海市中醫(yī)院，山東 威海 264200)

華佗夾脊穴(簡稱夾脊穴)，亦稱俠脊穴，起源于華佗取背俞穴法，東傳日本取名華佗俠脊穴。近現(xiàn)代針灸學家承淡安先生根據(jù)日本針灸學家玉森貞助的《針灸經(jīng)穴醫(yī)典》(1921年)對華佗俠脊穴相關(guān)記載進行考證，于1955年8月再版的《中國針灸學》中改名為華佗夾脊穴，包括17對34穴，歸入經(jīng)外奇穴[1]。針刺華佗夾脊穴對于治療頸肩腰腿痛、部分內(nèi)臟痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等有獨特療效，近現(xiàn)代多位醫(yī)家致力于研究華佗夾脊穴的鎮(zhèn)痛機制。本研究查閱2007-2018年間發(fā)表的相關(guān)文獻，從華佗夾脊穴鎮(zhèn)痛的神經(jīng)-內(nèi)分泌機制、基因表達機制、血管舒縮因子機制、細胞信號轉(zhuǎn)導機制四方面梳理華佗夾脊穴針刺鎮(zhèn)痛的研究進展，以期揭開華佗夾脊穴治病機制的真實面貌，報道如下。

1 華佗夾脊穴針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)-內(nèi)分泌機制

現(xiàn)代醫(yī)學理論認為，疼痛產(chǎn)生是一個復雜的病理生理過程，疼痛的發(fā)生機制由外周機制和中樞機制兩部分構(gòu)成。脊髓收到外周傳入的傷害性信號，在脊髓背角(初級中樞)進行信息整合，通過上行通路將外周傷害性刺激傳入中樞的髙級部位。腦與脊髓內(nèi)5-羥色胺、5-羥吲哚乙酸、去甲腎上腺素、多巴胺、β-內(nèi)啡肽、P物質(zhì)是參與針刺鎮(zhèn)痛的重要物質(zhì)。腦內(nèi)的去甲腎上腺素拮抗針刺鎮(zhèn)痛效果，而脊髓內(nèi)的去甲腎上腺素能夠增強針刺鎮(zhèn)痛效果。β-EP是一種抑制性遞質(zhì)，能夠調(diào)節(jié)疼痛通路，主要分布在丘腦、垂體、腎上腺和其他外周組織。β-EP分泌不足可出現(xiàn)痛覺過敏。SP從脊髓背角初級傳入纖維末梢釋放，參與傷害感受信號的傳遞。關(guān)于華佗夾脊穴鎮(zhèn)痛的神經(jīng)-內(nèi)分泌機制研究主要集中于以上這些指標的含量與分布變化。

1.1 針刺華佗夾脊穴對單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)

電針夾脊穴可能通過激發(fā)腦內(nèi)色氨酸羥化酶活性，促進腦內(nèi)5-羥色胺的合成，同時提高實驗鼠脊髓內(nèi)5-羥色胺、5-羥吲哚色胺含量，降低脊髓內(nèi)腎上腺素、去甲腎上腺素含量，激活5-羥色胺下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，抑制試驗鼠中樞DA神經(jīng)元活動，實現(xiàn)部分痛覺異常調(diào)整，參與鎮(zhèn)痛及神經(jīng)損傷的修復[2-5]。結(jié)合部分動物實驗和臨床觀察來看，針刺后血漿5-羥色胺、5-羥吲哚色胺、NA均顯著下降，提示針刺華佗夾脊穴提高痛閾的途徑可能是，針刺后血小板提高了對5-羥色胺的吸收效能，同時血液中游離的5-羥色胺加速分解代謝[6-8]。一些研究還表明，華佗夾脊穴針刺鎮(zhèn)痛作用與β-EP、SP水平相關(guān)，其作用強度可能受選取的電針頻率影響[9-12，14]。電針夾脊穴能激活強啡肽，促進β-EP的分泌，抑制脊髓背角SP釋放，在脊髓水平對炎癥刺激和痛覺過敏進行調(diào)制[13]。采用低頻2Hz電針刺激華佗夾脊穴產(chǎn)生減輕持續(xù)性的神經(jīng)源性疼痛和機械性痛覺超敏效果，可能是通過阿片機制實現(xiàn)的[15]。

2007-2018年間，關(guān)于針刺夾脊穴鎮(zhèn)痛的神經(jīng)-內(nèi)分泌機制研究仍然圍繞這些指標。張永臣等[16]通過龍虎交戰(zhàn)手法和平補平瀉手法針刺華佗夾脊穴治療腰椎間盤突出患者，發(fā)現(xiàn)患者血漿去甲腎上腺素、5-羥色胺、5-羥吲哚色胺含量均有下降，運用龍虎交戰(zhàn)手法針刺相應的華佗夾脊穴，不僅可以調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的應激狀態(tài)，而且可以抑制或阻止傷害性信息的傳入，導致外周血中NA的減少；同時臨床觀察印證了之前有關(guān)機制研究中關(guān)于刺激華佗夾脊穴，血中游離的5-羥色胺的含量減少，血小板對5-羥色胺的吸收率提高，血中游離5-羥吲哚色胺的代謝生成量減少，最終實現(xiàn)針刺華佗夾脊穴調(diào)控血漿單胺類物質(zhì)的學說。夏兢克[17]通過電針慢性炎癥痛大鼠腹夾脊穴(L3、L5)，觀察其對痛閾及血漿中5-羥色胺含量的影響。根據(jù)實驗結(jié)果推測電針腰夾脊穴通過調(diào)節(jié)血漿中5-HT的含量，參與了鎮(zhèn)痛機制的發(fā)生過程，對慢性炎癥痛大鼠起到鎮(zhèn)痛作用。

1.2 針刺華佗夾脊穴對β-內(nèi)啡肽的影響

陸琪赟等[18]通過調(diào)節(jié)電針電流強度針刺夾脊穴，研究脛骨癌痛大鼠外周血β-內(nèi)啡肽含量的變化，發(fā)現(xiàn)針刺能增加外周血β-內(nèi)啡肽的含量，且2mA比1mA電流強度電針促進β-內(nèi)啡肽釋放入血的含量高，提示不同電流強度的電針可能具有不同的外周效應[19]，達到鎮(zhèn)痛的作用。

2 針刺華佗夾脊穴對血管舒縮因子的影響

針刺華佗夾脊穴實現(xiàn)針刺鎮(zhèn)痛作用的同時，通?？梢园l(fā)現(xiàn)目標區(qū)域出現(xiàn)血管舒張的現(xiàn)象。電針夾脊穴可以調(diào)節(jié)血管的舒縮，緩解FontaineⅡ期動脈硬化閉塞癥引起的疼痛[20]。劉亞男等[21]采用電針刺激大鼠夾脊穴后發(fā)現(xiàn)大鼠血漿內(nèi)皮素-1、血栓素B2含量下降，血漿-氧化氮、血漿6-酮-前列腺素F1α含量升高，改變了血管內(nèi)皮細胞的功能，從而誘導大鼠后肢皮膚血管舒張達到鎮(zhèn)痛效應。

3 針刺華佗夾脊穴對疼痛相關(guān)基因表達的影響

疼痛作為一種傷害性刺激，當傳入信息抵達中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)時，在對應的感受區(qū)內(nèi)迅速激活c-fos原癌基因的表達，生成FOS蛋白。電針夾脊穴可以降低傷害性刺激反應，這種作用主要體現(xiàn)在刺激引起的分布在脊髓背角的I、II、V層的FOS樣免疫反應陽性細胞(FLI)較治療前減少，尤以I、II層減少明顯[22]。

心前區(qū)疼痛是心肌缺血引起心肌損傷的典型臨床癥狀。電針夾脊穴可以降低傷害性刺激反應，減輕心肌缺血再灌注損傷，干預細胞凋亡，對于保護心肌有重大意義[23]。細胞凋亡受多種基因的調(diào)控，其中起主要作用的是B淋巴細胞瘤-2基因(Bcl-2)和B細胞淋巴瘤因子相關(guān)X蛋白(Bax)。Bcl-2與Bax作用相惡相殺，Bcl-2可抑制細胞凋亡[24-26]。Bax與Bcl-2結(jié)合，形成同源或異源二聚體，超過一定比例時，可以促進凋亡[27]。孔素平等[28]通過研究電針夾脊穴對心肌缺血再灌注損傷的保護機制，發(fā)現(xiàn)電針夾脊穴后大鼠的細胞凋亡指數(shù)(AI)明顯降低；電針夾脊穴可以顯著升高Bcl-2蛋白表達量，降低Bax蛋白表達；推測電針夾脊穴保護損傷心肌的機制與其抑制細胞凋亡相關(guān)。

崔華峰[29]通過針刺夾脊穴預處理大鼠，探討針刺對心肌缺血再灌注損傷(MIRI)大鼠心功能的保護作用機制。根據(jù)實驗研究，夾脊穴預處理后，心肌缺血再灌注后大鼠血清cTnI、IL-1β濃度明顯降低(P<0.05)，缺血區(qū)心肌組織TNF-α、IL-1β和IFNγ基因表達明顯下降(P<0.05)；推測針刺夾脊穴預處理可降低損傷再灌注后TNF-α、IL-1β、IFNγ的基因轉(zhuǎn)錄水平，發(fā)揮抗炎作用，減輕心肌損傷。

4 華佗夾脊穴針刺鎮(zhèn)痛的細胞信號轉(zhuǎn)導系統(tǒng)研究

隨著相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍︶槾替?zhèn)痛信號轉(zhuǎn)導通路的研究逐步深入，從信號轉(zhuǎn)導機制方面為研究華佗夾脊穴針刺鎮(zhèn)痛機制打下了基礎。MAPK是重要的信號傳導遞質(zhì)，可將信號從細胞表面?zhèn)髦良毎藘?nèi)部，通過將轉(zhuǎn)錄因子磷酸化調(diào)節(jié)細胞內(nèi)基因的轉(zhuǎn)錄表達。p38MAPK是MAPK的一種亞型[30]，p38MAPK可以被多種刺激激活，以調(diào)控炎癥的發(fā)生、發(fā)展[31]。在炎性痛敏的產(chǎn)生和維持中，p38MAPK信號通路的激活是維持熱痛覺過敏的必要條件[32]。辣椒素受體1(VR1)在痛覺的周圍感覺神經(jīng)細胞上的陽離子通道上表達，參與體內(nèi)痛覺和組織損傷所致熱增敏反應，辣椒素、H+、傷害性熱刺激可以激活VR1[33，34]。局部炎性組織大量產(chǎn)生神經(jīng)生長因子(NGF)，沿外周神經(jīng)逆行運輸至背根神經(jīng)節(jié)(DRG)，胞體內(nèi)的p38MAPK于該處激活，通過調(diào)節(jié)VR1蛋白的表達，上調(diào)VR1蛋白含量，通過順行軸漿運輸將VR2蛋白輸送至傷害感受器末梢，導致熱痛敏[35]。

夾脊穴針刺鎮(zhèn)痛效果可能通過多條路徑實現(xiàn)[36]:①通過調(diào)節(jié)背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)p38MAPK的磷酸化；②通過降低磷酸化的p38MAPK，減少VR1在外周的表達，降低痛敏[37-38]；③調(diào)節(jié)激酶(ERK)、神經(jīng)激肽-1(NK-1)表達的影響，提高大鼠同側(cè)脊髓背角內(nèi)神經(jīng)激肽-1受體表達，降低同側(cè)脊髓背角內(nèi)磷酸化的調(diào)節(jié)激酶水平。

王航等[39]從信號傳導的角度探討電針夾脊穴對炎性疼痛的鎮(zhèn)痛機理。實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針刺激夾脊穴不僅可以提高炎性疼痛大鼠的痛閾，同時影響大鼠背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)p-p38MAPK和辣椒素受體1含量。據(jù)此推論電針夾脊穴影響炎性疼痛的機制與p38MAPK-VR1信號通路密切相關(guān)。除此通路外，王航認為還應存在其他的通路參與了信號通路的傳導。

沈甜等[40]通過火針針刺類風濕性關(guān)節(jié)炎(RA)大鼠L1～L5夾脊穴，以踝關(guān)節(jié)c-junN末端激酶、p-p38MAPK為觀測指標，探討夾脊穴針刺鎮(zhèn)痛的作用機制。結(jié)果火針夾脊穴不僅能明顯降低類風濕關(guān)節(jié)炎大鼠血清TNF-α和IL-1β含量(P<0.05)，同時能減少滑膜細胞增生及炎性細胞浸潤，而且能明顯降低c-junN末端激酶水平(P<0.05)。據(jù)此推論火針夾脊穴緩解炎性疼痛可能是通過調(diào)節(jié)MAPK信號系統(tǒng)中JNK、p38蛋白活性的表達，降低絲裂原活化蛋白激酶活性實現(xiàn)的。

李洋等[41]從分子水平探究電針T4、T5夾脊穴預處理對損傷心肌的保護作用機制，通過CYP450信號通路mRNA表達的變化，研究夾脊穴保護心肌、緩解心前區(qū)疼痛的作用。研究結(jié)果印證了電針夾脊穴預處理可以顯著降低心肌損傷血清心肌酶LDH與CK-MB含量，并使心電圖ST段回落?；ㄉ南┧峤?jīng)CYP450表氧化酶途徑代謝產(chǎn)生環(huán)氧二十碳三烯酸(EETs)，經(jīng)ω和ω-1羥化酶途徑代謝產(chǎn)生19、20-羥-二十烷四烯酸(19、20-HETE)。EETs和20-HETE在心肌缺血再灌注損傷過程中發(fā)揮重要作用[42，43]，EETs在心血管系統(tǒng)中具有強大的抗炎、擴血管、溶纖、抗凋亡和促血管生成作用[44，45]，其心臟保護作用是通過調(diào)節(jié)心肌缺血過程中內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)的活化，增加NO生成，在再灌注過程中介導KATP通道和線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔的參與實現(xiàn)的[46]。電針“夾脊”預處理后，CYP450ω羥化酶cyplal、cyp4a2mRNA表達量降低，表氧化酶cyp2b、cyp2cllmRNA表達量升高，表明電針預處理保護心肌作用可能與調(diào)控MIRI大鼠CYP450信號通路產(chǎn)生的調(diào)控作用相關(guān)。

5 結(jié)語

綜上所述，根據(jù)以往的臨床觀察及文獻研究，針刺相應區(qū)域華佗夾脊穴可以治療或緩解對應區(qū)域脊柱、頸肩腰腿、內(nèi)臟疼痛，相對于目前西藥鎮(zhèn)痛具有明顯優(yōu)勢。對于華佗夾脊穴針刺鎮(zhèn)痛機制的研究圍繞在神經(jīng)-內(nèi)分泌、基因方面、血管方面、信號轉(zhuǎn)導通路等方面逐步深入。在神經(jīng)-內(nèi)分泌機制方面發(fā)現(xiàn)針刺華佗夾脊穴可以降低外周血漿NA、5-HT、5-HIAA含量，增加外周血β-內(nèi)啡肽的含量；在調(diào)節(jié)基因表達方面，針刺華佗夾脊穴可以抑制脊髓c-fos基因的表達，降低傷害性刺激；在保護心肌損傷方面，可能的機制是針刺華佗夾脊穴提高了B淋巴細胞瘤-2基因表達和降低了B細胞淋巴瘤因子相關(guān)X蛋白表達。在血管調(diào)節(jié)方面，針刺夾脊穴可以升高血漿NO、6-K-PGF1α含量，降低ET-1、TXB2含量，通過調(diào)節(jié)舒縮因子舒張血管而鎮(zhèn)痛；在針刺影響信號轉(zhuǎn)導通路實現(xiàn)針刺鎮(zhèn)痛機制方面，與p38MAPK-VR1信號通路密切相關(guān)，火針治療類風濕關(guān)節(jié)炎炎性疼痛與調(diào)節(jié)絲裂原活化蛋白激酶信號系統(tǒng)中c-junN末端激酶、P38蛋白活性的表達，降低MAPK活性有關(guān)，火針預處理保護缺血心肌調(diào)控與CYP450信號通路有關(guān)。以上研究成果為探索華佗夾脊穴鎮(zhèn)痛多通路、多方向的網(wǎng)狀調(diào)節(jié)思路打下了基礎。近年來，對于夾脊穴鎮(zhèn)痛機制的細胞內(nèi)信號通路轉(zhuǎn)導機制的研究逐漸成為熱點，已逐步從微觀世界以網(wǎng)狀通路的形式揭示了華佗夾脊穴針刺鎮(zhèn)痛的機制，為更好地指導臨床，提高療效和縮短療程打下了基礎。臨床研究已證實華佗夾脊穴有顯著的治療效果，下一階段的重點是探索如何將目前的華佗夾脊穴臨床應用與作用機制研究結(jié)合起來，將實驗成果轉(zhuǎn)化為臨床應用，為人類健康服務，這是我們揭示華佗夾脊穴鎮(zhèn)痛機制的最終目的。