吸入糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的研究現(xiàn)狀

周恩深

廣西龍州縣人民醫(yī)院內(nèi)一科 532400

支氣管哮喘屬于氣道慢性炎癥性疾病，該病是由多種細胞(如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T/B 細胞、中性粒細胞、上皮細胞等)參與的氣道慢性炎癥性疾病，如果不及時診治，隨著病程的延長，將會導致氣道不可逆性狹窄和氣道重塑[1-4]。支氣管哮喘本質(zhì)為呼吸道炎癥，而呼吸道高反應性和可逆性氣流受限是其臨床最顯著的特征，患者臨床主要以反復發(fā)作的氣喘、氣急、胸悶或咳嗽等為主要表現(xiàn)，病癥發(fā)作時能明顯聽見其肺部有哮鳴音。夜間與清晨是該病發(fā)作與加劇的高峰期，大多數(shù)患者通過積極治療后病癥可得以緩解。世衛(wèi)組織曾在報道中指出全球范圍內(nèi)存在有1.5億左右的支氣管哮喘患者，且平均每年有10萬以上支氣管哮喘患者因此病癥而離開人世。近年來，該病的發(fā)病率仍存在繼續(xù)上升趨勢，病癥群體也開始轉(zhuǎn)移到幼兒群體。目前全球1.5億人患有哮喘，其中僅5%的哮喘患者病情得到控制[5]。可見，該病的危害性在社會中日趨突出，其已是導致目前學生缺課、工人誤工的主要原因之一，其已成為了全社會關注的重點問題之一。

1 治療重心的轉(zhuǎn)移

以往臨床對哮喘的認識僅僅停留在該病是一種氣道平滑肌功能受阻性病癥，并認為該病是由于患者平滑肌收縮引發(fā)支氣管痙攣所致，臨床多予以支氣管擴張劑治療。但隨著對該病癥研究與認識的加深，臨床當前將該病癥定性為慢性氣道炎性病癥，進而明確了氣道炎癥在哮喘發(fā)病中的重要性。因氣道炎癥非短期存在，其是一個長期且復雜的過程，如何盡快消除支氣管炎癥，臨床常將應用抗炎效果更理想的激素藥物作為首選治療藥物。吸入治療可以有效預防和控制患者哮喘急性發(fā)作，吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)為目前最安全、高效的治療方法[6-7]。利用ICS療法治療支氣管哮喘既可對患者肺及器官功能起到保護作用，又可有效提升患者生活質(zhì)量，該法被全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)與我國哮喘防治指南推薦應用于臨床對支氣管哮喘的治療。

2 吸入糖皮質(zhì)激素的作用機制

糖皮質(zhì)激素是目前控制呼吸道炎癥最為有效的藥物[8]。該藥借助對靶細胞基因轉(zhuǎn)錄的調(diào)控、對花生四烯酸代謝的干擾、對白三烯和前列腺素結合的減弱以及對炎性介質(zhì)釋放的抑制等來發(fā)揮其抗炎功效。靜脈、口服和吸入是糖皮質(zhì)激素的三種給藥方法。ICS治療該病為局部作用，并不會發(fā)生全身反應。其主要作用機制主要體現(xiàn)在以下幾點：(1)抗炎機制。應用該種方法治療，會造成患者機體循環(huán)中發(fā)生嗜堿粒、單核和淋巴細胞數(shù)目漸漸遞減，再加上趨化與活化因子不同程度的抑制作用，使得黏膜中肥大細胞及炎癥細胞發(fā)生顯著減弱，從而起到抗炎作用。同時還可以有效抑制吞噬細胞和肥大細胞顆粒，減少單核細胞補體數(shù)量[9]。(2)呼吸道高反應性的下降。ICS對細胞免疫的控制效果及其非特異性抗炎效果均較明顯，對遲發(fā)性哮喘反應可在一定程度上起到緩解作用，有助于緩解患者呼吸道對異物的敏感度，同時還可促進患者呼吸道狹窄程度得到好轉(zhuǎn)。(3)激素在患者機體毛細血管發(fā)揮作用后通過脈上皮細胞，易引發(fā)程度不一的血管收縮反應并可有效抑制趨化因子，對由于炎癥引發(fā)的內(nèi)微血管滲漏也可起到一定緩解功效。(4)表面激素吸入對黏附因子表達及細胞黏附具有一定抑制作用。(5)分子機制。臨床應用激素進行抗喘的作用可能體現(xiàn)在為不同基因轉(zhuǎn)錄存在一定聯(lián)系這方面，但更突出的作用還是體現(xiàn)在有效抑制哮喘相關細胞因子的基因轉(zhuǎn)錄方面。

3 ICS的類型

當前臨床應用的ICS主要包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松、曲安奈德等，其中以丙酸氟替卡松和布地奈德應用最為廣泛。前者在應用時有超過80%的吸入劑量都進入了患者胃腸道，經(jīng)過肝臟的首次通過效應中高達99%能被快速滅活；后者在應用時進入了胃腸道的吸入劑量與前者差不多，但在經(jīng)過肝臟的首次通過效應有90%能被快速滅活，故布地奈德應用于ICS治療的副反應相對較低。

4 ICS的臨床應用價值

4.1 適應證及其臨床療效 哮喘是由各種細胞核細胞組分參與的全身慢性炎癥性疾病，是全球最常見的慢性疾病之一[10-12]?；疾『蠡颊叩闹斡且粋€長期而復雜的過程，借助ICS可有效抑制患者哮喘發(fā)作而發(fā)揮緩解病癥及降低發(fā)作程度的目的，最終實現(xiàn)有效控制哮喘的目的。謝鐵紅等[13-14]的相關研究中顯示出應用ICS治療哮喘的成效良好。長期予以支氣管哮喘患者ICS治療是臨床當前抑制該病反復發(fā)作最有效的一種方法，且該法還可有效避免氣道受阻問題。臨床治療時可將《我國哮喘防治指南》作為參考，并合理應用β2受體激動劑，若患者病癥仍未能得到有效控制時則應考慮應用ICS治療。應用ICS治療對患者晨起時病癥具有一定緩解作用，β2受體激動劑用量亦可隨之減量。ICS在哮喘程度較輕的患者中應用較為普遍，且療效反響也普遍較好。與此同時，長期予以患者ICS治療，可有效改善其氣道反應性，對因運動誘發(fā)的哮喘也起到一定預防作用。臨床再輔以氣管內(nèi)注入激素治療，對持續(xù)性哮喘同樣有效。盡管吸入糖皮質(zhì)激素可以有效控制患者哮喘發(fā)作，但并不能完全治愈哮喘[15]。

4.2 ICS的劑量 ICS的臨床效果受到患者年齡與病癥程度的影響。臨床在應用ICS進行治療時，對其劑量的給予，應充分考慮到患者的年齡與病癥程度，可以充分借助GINA的“階梯治療”和《我國哮喘防治指南》中的相關說明進行操作。Busse等[16-17]研究表明，定期低劑量皮質(zhì)激素治療將使支氣管哮喘發(fā)作次數(shù)減少或癥狀減輕，ICS治療可改善支氣管哮喘的癥狀及肺功能。對于采取ICS治療的哮喘患者劑量的給予，通常情況下，患者病情一旦控制下來就可以減小劑量；對于輕度哮喘患者，其最理想的劑量為可控制病癥的最低劑量；臨床應注意在有效控制哮喘癥狀同時，還應盡可能避免劑量過大所帶來的負面作用。初始應用ICS治療時，可實施“高開低走”模式，首次劑量可比GINA推薦的劑量高以利于控制患者病癥，隨后再依據(jù)臨床實際情況逐漸減量到最低有效維持量。

4.3 ICS的用法 ICS治療哮喘臨床效果較為理想。正確的吸入方法是充分發(fā)揮藥物效果的關鍵。臨床當前的吸入方式主要采用了定量手控式氣霧劑與粉末型吸入劑兩種，但粉末劑吸入的采用對患者依從性較高，并不適用于嬰幼兒與配合度較差的患者，臨床對嬰幼兒與依從性較差患者可實施霧化器給藥方式。但有研究指出，采用霧化器給藥僅10%～20%的藥量達到患者體內(nèi)，而粉末型吸入劑的吸入量較易正確把握，通常用于超過5歲的較大患兒，但該法目前存在爭議。經(jīng)口霧化在臨床最大的優(yōu)勢表現(xiàn)為操作便捷，利于臨床多次干預。但該法因經(jīng)口用藥對患者呼吸道有較大的刺激作用，且需患者通過屏氣與改變呼吸頻率加以配合，從而導致有的患者呼吸困難加重，易出現(xiàn)喘息和不依從等問題，可一旦治療中斷其療效又難以得到體現(xiàn)。面罩吸入法是借助兩個側(cè)孔分別發(fā)揮作用來對患者進行干預的，在保證患者藥物吸入的前提下，使得其呼吸不受到干擾，且對患者呼吸頻率無特殊要求，該法治療舒適度相對較高而易被臨床接受，在反復多次治療中，患者也不會發(fā)生治療疲乏的問題，故而治療依從性也較高，這也有助于促進患者病癥盡快好轉(zhuǎn)。粉末吸入劑包括膠囊式、碟式以及純粉末，因其內(nèi)未含有氟利昂，可以有效避免制冷刺激，有效取代定量手控式氣霧劑，但該種方法存在受到時間限制的局限性。需要盡早使用，如果氣道出現(xiàn)纖維化可能導致吸入糖皮質(zhì)激素無法發(fā)揮作用[18-20]。

4.4 副反應 糖皮質(zhì)激素作為一種激素類藥物，應用過程中可能會發(fā)生不同程度的局部與全身副反應。局部副反應主要體現(xiàn)在口咽部霉菌生長、聲嘶、咳嗽等刺激癥狀，應用貯霧器給藥后漱口以及注意控制每天用藥劑量，可以有效抑制副反應發(fā)生。相較于局部副反應，全身副反應更令人關注，應用ICS治療雖主要作用于支氣管黏膜表面，吸收入血的量極少，長時間應用仍也不會導致柯興綜合征等明顯的全身副反應，但其安全性還需進一步加以證實。大多學者認為依據(jù)常規(guī)劑量(400μg/d)吸入較安全，長期每天吸入800μg及以上雖可提升療效，但卻對腎上腺皮質(zhì)功能可能存在一定抑制作用。有報道認為，患兒每天采用400～800μg的二丙酸倍氯米松可抑制下肢生長。在本次的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，采用ICS治療導致骨質(zhì)疏松、生長抑制、皮膚變薄、白內(nèi)障和眼壓增高等全身性副反應也偶見報道,但其發(fā)生率均較低,不是影響ICS 應用的重要因素。

5 小結

隨著近年來臨床對ICS治療支氣管哮喘研究地不斷深入，其獨具特色的治療方式以及其應用優(yōu)勢得到了臨床的肯定，并被廣泛地應用于臨床對支氣管的治療中，其反饋效果也較為理想，其安全性也值得肯定。長期以來，臨床應用ICS控制支氣管哮喘尤其是頑固性哮喘取得了令人滿意的成效，該法以療效確切、安全且副反應少等優(yōu)點而深受國內(nèi)外歡迎，并已成為國內(nèi)針對哮喘治療重點推廣的一種療法。但由于傳統(tǒng)治療習慣以及人們對靜脈給藥與口服用藥的依賴性，國外已經(jīng)推廣開的ICS治療目前尚未在我國得以全面推廣，鑒于此，我國還應加大對支氣管哮喘以及ICS治療相關知識的宣傳力度，對其治療原理、方法與效果通過口頭宣教、文字圖片普及等方式宣傳，努力提升患者對治療方法的認知與

重視度，全面實現(xiàn)哮喘控制目標。