腹腔鏡下保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)現(xiàn)狀及爭議

劉育松 黃 浩

1 廣東醫(yī)科大學研究生院，廣東省湛江市 524023； 2 南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院婦科

宮頸癌是女性生殖道最常見的婦科惡性腫瘤，發(fā)展中國家要高于發(fā)達國家。據(jù)統(tǒng)計2015年我國宮頸癌新發(fā)病例9.89萬人，死亡3.05萬人[1]。宮頸癌的治療主要為手術(shù)與放化療，宮頸癌根治術(shù)(Radical hysterectomy，RH)即廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為宮頸癌治療的標準術(shù)式，傳統(tǒng)的宮頸癌根治術(shù)為了保障腫瘤切除的完全性，手術(shù)范圍大，常常造成盆腔自主神經(jīng)的損傷從而引起術(shù)后一系列的臟器功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量，直到1921年一位名叫Okabayashi的日本學者首次開展了保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)，接著日本學者對該術(shù)式不斷進行改良，直到1988年Sakamoto將保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)介紹給全世界，并把該術(shù)式命名為“東京術(shù)式”，此后，保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)(Nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH)在全世界得以逐漸開展。近20年來隨著微創(chuàng)外科和腹腔鏡器械的高速發(fā)展，腹腔鏡宮頸癌根治手術(shù)(Laparoscopic radical hysterectomy,LRH)以其微創(chuàng)等優(yōu)勢已得到廣泛認可，在2015年的NCCN指南[2]已明確指出宮頸癌的廣泛性子宮切除術(shù)可以經(jīng)腹腔鏡技術(shù)完成，目前關(guān)于RH手術(shù)范圍的分類主要采用Querleu D等[3]提出的Q-M分型，廣泛性子宮切除術(shù)為Q-M分型中的C型，根據(jù)是否保留自主神經(jīng)又分為C1、C2型，目前LNSRH仍是備受大家關(guān)注及討論的話題。本文就這一術(shù)式目前的研究現(xiàn)狀及爭議作一概述。

1 關(guān)于手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后臟器恢復

關(guān)于LNSRH的研究國內(nèi)外均有相關(guān)的報道。夏歡等[4]對235例早期宮頸癌患者的臨床研究表明普通LRH組與LNSRH組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義，且更有利于膀胱功能的恢復。國外Shi R等[5]的一項回顧性研究得出了相似的結(jié)果，并指出對于訓練有素的腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生，LNSRH是一種安全、可行且簡便的手術(shù)方法，接受LNSRH的患者的生活質(zhì)量比接受LRH的患者更令人滿意。劉開江等[6]對219例宮頸癌患者分別行LRH(150例)、LNSRH(69例)的臨床研究表明LNSRH與LRH在術(shù)中出血量及術(shù)后住院日方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，LNSRH組手術(shù)時間短于LRH組(P<0.05)，術(shù)后留置尿管時間更短，張力性尿失禁、排尿時間延長、排尿困難癥狀的恢復要優(yōu)于LRH組。一項多機構(gòu)經(jīng)驗[7]表明接受LNSRH的患者住院時間比接受LRH的患者短，60d盆底功能障礙率(包括排尿、排便和性功能)均較低(P=0.02)。以上資料表明LNSRH較LRH在未增加手術(shù)并發(fā)癥的同時更利于患者術(shù)后膀胱等臟器功能的恢復。

2 關(guān)于腫瘤切除的完全性及其對生存率的影響

保留神經(jīng)是否會影響腫瘤切除的完全性、甚至影響患者的遠期預后是目前的爭議點之一。夏歡等人[4]的一項臨床研究包括235例分別行LRH(116例)、LNSRH(119例)的早期宮頸癌患者，兩組宮旁切除長度、陰道切除長度及淋巴結(jié)切除數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，并且術(shù)后病理結(jié)果證實手術(shù)切緣均無腫瘤組織，術(shù)后平均隨訪52個月(48～92個月)，生存分析(Kap-lan-Meier法)LNSRH組和LRH組術(shù)后5年生存率分別為86.4% 和89.1%，Log rank檢驗兩組患者術(shù)后生存時間分布差異無統(tǒng)計學意義(P=0.663)。另外一項總共納入了20項研究的meta分析[8]表明保留神經(jīng)的患者不僅膀胱和肛門直腸功能障礙較少，膀胱和肛門直腸功能恢復的時間更快，另一方面，兩者之間的局部復發(fā)和總體復發(fā)率相似，但同時也指出該結(jié)論應(yīng)該在更廣泛的臨床試驗中進一步驗證。陳丹等[9]對保留神經(jīng)的宮頸癌廣泛性子宮切除術(shù)做了薈萃分析，得出結(jié)論：NSRH組較RH組宮旁組織切除長度減小、手術(shù)總時間延長，差異有統(tǒng)計學意義，術(shù)中淋巴結(jié)切除數(shù)及術(shù)中出血量無明顯差異，術(shù)后隨訪的11個月期間，兩組所有患者均無轉(zhuǎn)移、無復發(fā)，但可惜的是該研究未能作出亞組分析。Kim HS等[10]對包括2000年1月—2014年2月的2 253名患者的7項前瞻性和安全性回顧性隊列研究進行了粗分析，然后根據(jù)研究設(shè)計、研究質(zhì)量進行亞組分析，得出結(jié)論：保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)可能不會影響宮頸癌患者的預后和性功能。以上文獻均表示術(shù)中保留神經(jīng)并不會影響腫瘤切除的完全性同時未增加患者的遠期不良預后，但目前關(guān)于術(shù)中保留神經(jīng)的前瞻性研究仍較少，需要更多的前瞻性研究驗證。

3 關(guān)于宮頸轉(zhuǎn)移途徑的新發(fā)現(xiàn)

宮頸癌最常見的轉(zhuǎn)移方式為直接蔓延、血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移，近年來有研究表明嗜神經(jīng)浸潤也是宮頸癌轉(zhuǎn)移的一種方式。張國楠等[11]對接受手術(shù)治療的臨床病理資料完整的238例早期子宮頸癌患者的研究提示，早期宮頸癌PNI的發(fā)生與腫瘤直徑、間質(zhì)浸潤深度、宮旁浸潤、淋巴脈管間隙浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)(P<0.05)，是影響術(shù)后無病生存期(Disease-free survival，DFS)和總生存期(Overall survival，OS)的不良因素，但同時多因素分析指出PNI不是影響患者DFS或OS的獨立因素(P>0.05)。Zhu Yi等[12]對210例接受了RH的早期宮頸癌患者(IA2-IIA)的研究表明PNI患者更可能表現(xiàn)出不良的組織病理學特征，如腫瘤大小增加，間質(zhì)浸潤深度、宮旁浸潤、脈管間隙浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(均P<0.05)，患者PNI表現(xiàn)出較短的DFS和OS(分別為P=0.002和P=0.017)，同時也指出PNI未被確定為復發(fā)或死亡的獨立危險因素。一項薈萃分析[13]指出：PNI與OS相關(guān)(P=0.001)，盡管PNI組的DFS較低(P=0.28)，但結(jié)果無統(tǒng)計學意義，PNI應(yīng)該是治療宮頸癌的獨立預后因素，并決定在手術(shù)后進行輔助治療，不足的是該薈萃分析僅有三項觀察性研究，許多患者接受了新輔助化療,后期PNI的準確性及比率將降低。目前的研究表明PNI可能影響宮頸癌根治術(shù)后DFS和OS，但尚未明確是復發(fā)或死亡的獨立危險因素，仍需要更多臨床證據(jù)證實。

4 保留神經(jīng)的關(guān)鍵步驟及術(shù)中術(shù)后的判斷標準

國內(nèi)外均有宮頸癌術(shù)中如何成功保留神經(jīng)及判斷是否成功保留神經(jīng)的相關(guān)報道，遺憾的是目前尚未有統(tǒng)一標準，國內(nèi)陳春林[14]提出術(shù)中保留的神經(jīng)不但要在解剖學上完整或部分完整，而且在功能上亦需要是完備的，并從解剖學上提出保留神經(jīng)的關(guān)鍵點：術(shù)中并非保留所有的盆腔自主神經(jīng)，保留的盆腔自主神經(jīng)要具備整體結(jié)構(gòu)上的完整性和通路上的完好性。劉開江等[6]總結(jié)出LNSRH術(shù)的難點主要為：子宮深靜脈、膀胱上靜脈走行及數(shù)量變異大，靜脈及神經(jīng)可交錯呈網(wǎng)狀以及術(shù)中靜脈出血后造成視野模糊均可導致神經(jīng)及血管損傷，反復止血操作亦可增加神經(jīng)損傷，盆腔自主神經(jīng)細小，呈片狀分布，目前，尚未明確術(shù)中需要保留神經(jīng)的數(shù)量，應(yīng)盡量保留神經(jīng)主干及其分支，能否成功保留盆腔自主神經(jīng)需待觀察術(shù)后膀胱功能后判斷。Kraima AC 等[15]的研究表明宮頸癌根治手術(shù)中膀胱叢與遠端輸尿管有非常密切的關(guān)系，輸尿管的完全游離可引起交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)神經(jīng)支配改變，從而影響盆腔臟器的功能，最終導致術(shù)后病人的膀胱功能障礙。因此，遠端輸尿管應(yīng)被視為可破壞膀胱叢的危險區(qū)域。梁美蓉等[16]的研究以子宮深靜脈及其屬支為解剖學標志，通過打開宮頸旁間隙從而保留下腹下神經(jīng)叢的膀胱支，具體步驟是從髂內(nèi)靜脈起始部游離子宮深靜脈，并切除子宮深靜脈上方脂肪和淋巴組織，尋找子宮深靜脈膀胱支和宮頸支，在子宮深靜脈膀胱支和宮頸支交匯處分離宮頸旁間隙，在宮頸旁間隙與陰道旁間隙之間，電凝、離斷膀胱宮頸韌帶后葉，保留子宮深靜脈膀胱支及其下方的神經(jīng)組織，并指出其治療效果與其他文獻NSRH的療效相當，且安全、可行，為簡化腹腔下C1型子宮切除術(shù)的手術(shù)步驟提供了參考。我們在切除主韌帶血管部保留神經(jīng)的具體做法是沿子宮深靜脈表面剪開鞘膜逆行至髂內(nèi)靜脈處，充分凝固關(guān)閉其交界部并切斷，上提子宮深靜脈殘端，緊貼血管壁凝切壁外組織及匯入其中的 3 ～5 支膀胱中、下靜脈(保留其下的內(nèi)臟神經(jīng))逐條凝閉切斷。目前的研究表明保留神經(jīng)需要盡量減少術(shù)中對神經(jīng)的操作，保留神經(jīng)主干及分支特別是解剖整體結(jié)構(gòu)上的完整，術(shù)中以子宮深靜脈為標志保留神經(jīng)是安全可行的。

另外還有一些方法如術(shù)中電刺激來判斷術(shù)中是否成功保留神經(jīng)，隨器械的發(fā)展，一些新的器械如超聲外科吸引器(Ultrasonic surgical aspirator，CUSA)[17]使得保留神經(jīng)的成功率進一步提高。目前比較直觀判斷是否成功保留神經(jīng)的術(shù)后標準應(yīng)該是術(shù)后拔除尿管的時間及患者的主觀感受，客觀方法有拔除尿管后尿動力學檢測、B超測量膀胱殘余尿量，但尿動力學檢測費用較昂貴，部分醫(yī)院可能無法開展。

5 展望

腹腔鏡下保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)是可行的，在不影響患者遠期生存率的同時可以加快患者術(shù)后康復，目前宮頸癌的診斷主要靠臨床診斷，需要2名以上有經(jīng)驗的婦科腫瘤專家共同診斷，而保留神經(jīng)不僅對手術(shù)技巧、也對解剖等理論知識有較高的要求，這一方面也限制了保留神經(jīng)手術(shù)的開展，近年來由郎景和院士牽頭、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院組織的中國大陸部分地區(qū)宮頸癌臨床診療大數(shù)據(jù)(簡稱1538項目)在2014年正式啟動，現(xiàn)已接近尾聲,數(shù)據(jù)顯示C1型宮頸癌根治術(shù)僅僅占0.63%[18]。腹腔鏡下保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)的發(fā)展依然任重道遠，任何一種事物都是要經(jīng)過發(fā)展、認識和重新認識的，既往關(guān)于保留神經(jīng)的研究大多數(shù)為回顧性研究，需要更多前瞻性大樣本數(shù)據(jù)報道進一步驗證。