鄧 燁

“辨證”和“施治”是中醫(yī)診療過程的兩大核心問題。對中醫(yī)內科醫(yī)師來說，“施治”的過程，即是針對“辨證”后的病機來遣方用藥，進行對證治療。張仲景的《傷寒論》是我國醫(yī)學史上最重要的著作之一，理法方藥完備，理論聯(lián)系實際，指導臨床用藥，開創(chuàng)了中醫(yī)史上辨證論治的先河。對于師承張仲景的經方派醫(yī)家來說，直接以方名命名的“方證”，具有雙重含義：它即是辨證后的結論，也是處方的依據。因此，《傷寒論》的方證知識是歷代醫(yī)家研究的重點。但是，面對這些精巧的組方，我們不能穿越回古代，去問張仲景本人，某個方的本質機理和使用方法究竟是什么；我們只能通過對《傷寒論》進行反復研習，通過歷代名醫(yī)、老師的注解和講授案例，來總結和反推這一條條經方對應的病癥和治療的機理。

眾多中醫(yī)學者，已經對方證問題做過眾多的研究。但中醫(yī)人內部的研究，實際上是把以下3個前提作為默認條件來做的。

(1)張仲景說的都是正確的。當條文說見到某某癥候群的時候，用某某方就是最佳選擇，也是最有效選擇——并且是真的見效了。

(2)對癥候的描述，張仲景和我們是相同的。比如，我們所理解的“頭項強痛”，就是張仲景所獲知、所描述的“頭項強痛”。當然，這里還隱含了另外一個前提：就是“人”這一物種的基本特征，兩千年來沒有變化。

(3)對病機的把握，張仲景和我們是相同的。比如，面對“口苦、咽干、目?！卑Y候群的病人，我們都認為它是少陽病。這一前提，也導致六經的研究局限在經方學者之中，未能像八綱、臟腑辨證那樣成為中醫(yī)基礎理論的主要部分。

以上3個前提，都被歷代醫(yī)家作為不證自明、理所當然的真理而默認了。而事實上，前提(1)的考證，會陷入不可知論；即便真有諸項癥候和《傷寒論》里描述一致的患者，用其對應的方藥也未必能百分百的有效；即便真有效果，那六經辨證更像是對癥治療而非辨證論治[1]。而前提(2)和(3)，則都夾雜了張仲景本人和研究者雙方的主觀認知。畢竟中國傳統(tǒng)思維方式是古人以日常生活世界的理解為根本構建起來的，是生活經驗的抽象[2]；現代社會的生活世界已同古代不同，古今醫(yī)者對同樣一個現象的認知是否相同，這一點必然存疑。以這些前提進行下去的研究，其客觀性、真實性、科學性都會降低；也容易使其研究成為中醫(yī)內部理論的互相佐證，循環(huán)論證；這也是秉承現代科學思維的研究者對中醫(yī)整個學科詬病的原因。

1 現象學方法介入中醫(yī)方證研究

針對以上問題，筆者認為，科學的基石是哲學，我們可以從當前外國哲學主流學說之一的現象學尋求思路。運用現象學的原則和方法來進行中醫(yī)研究，國內已有眾多學者進行了嘗試[3]。在方證方面，邱鴻鐘教授認為，中醫(yī)之證的本質是中醫(yī)學在藏象理論的前提下，由主體所建構的一種具有整體性質和新的有意義的知覺完形，而不是一種可以用作實驗研究的實體。證的概念只能在藏象學說的語境中才能得到合理的說明[4]。這一觀點得到了其他學者的認同，即中醫(yī)寶庫是由歷代醫(yī)家根據經驗建構出來的，各家學說可以并行不悖，都是符合科學觀的真實世界知識[5]。因此，張仲景著作《傷寒論》中的方證知識本質，必然隸屬于其本人的知識背景和經驗背景之中。后世醫(yī)家額外的理論發(fā)揮有可能違背了中醫(yī)學“宜簡不宜繁，宜精不宜泛”的基本原則，甚至可能誤解歪曲了張仲景本意。

胡塞爾創(chuàng)立的現象學作為建立在直觀和本質認識基礎上的哲學方法，秉承“回到事物本身”的座右銘，引導我們返回到作為意向對象的客觀東西。經過現象學的“懸置”之后，自然世界成為意識的純粹材料，成為現象。而通過“轉換變更”等方式，可以對現象進行直觀，對事物如何被給予或向我們的意識顯現進行描述[6]73。哲學因此而成為一門嚴格的科學。王祥瑞認為，所謂中醫(yī)現象學，就是“懸置”一切中醫(yī)理論和科學思想，直接關注臨床癥狀、體征、方藥、預后等相關因素的學問[7]。這種直觀面對了“癥候—方藥”，確實是方證的基本知識，有一定的可取性。但筆者認為，癥候的提取和把握，尚存在于表象直觀的層面；張仲景在看到患者的某個癥候的時候，他其實“看”到的是什么？比如我們的眼睛看到了棕色長桿連著綠色片狀物，但我們的意識其實是“看”到了一顆樹?！皹洹钡母拍钍菍ζ浔举|直觀后進行擬定的一個概念。在方證知識的探討上，筆者認為，如果我們想更進一步，直觀到方證的核心本質，需要我們進入證素的層面?！白C素”——是中醫(yī)辨證中不可再分的要素。已故診斷學大家朱文鋒教授早已提出，“證素”即辨證的基本要素。證素包括病位證素和病性證素，它是依據中醫(yī)理論提煉出的不能再分解的具體病機核心、診斷單元。在中醫(yī)理論里，證素是對“癥候”辨識而確定的病變本質[8]48。接下來，我們以小柴胡湯為例，來看看《傷寒論》中的方證，是如何一步步還原到證素本質的。

為了避免前文中前提(1)的不可知論，理論上，我們對于研究樣本(小柴胡湯方證知識素材)的選擇：不僅要攝取《傷寒論》中小柴胡湯的所有條文，也要選取當代傷寒名家運用小柴胡湯治愈患者的真實病案，進行相互佐證和比較。本文僅以單獨一條原文和一個虛擬病案為例。

2 中醫(yī)方證知識的本質還原

不論是面對《傷寒雜病論》的條文，還是面對具體的醫(yī)案，要實現中醫(yī)知識自身的明見性，需要進行中醫(yī)現象學的還原：第一步是要排除所有中醫(yī)概念、中醫(yī)理論、科學理念等一切假定，只留下條文/案例中純粹的“癥候—方藥”這樣的方證知識，并將其作為意向對象；第二步要將方證知識本身進行懸置，對意向對象進行“想象力的自由變更”，即利用所發(fā)現的眾多條文/案例的方證知識進行變更，發(fā)現其全體癥候群與核心癥候群；第三步就是本質還原，將癥候群中的每個癥候進行證素的變更還原和直觀。故對核心證素群進行知識發(fā)現，將會“直觀”到小柴胡湯運用過程中不變而穩(wěn)定有序的本質。具體方法如下。

2.1 既往經驗理論的排除

當我們想真正認識小柴胡湯方證的本質時，我們要把一切中醫(yī)基礎理論、六經辨證原理等觀念排除掉；比如，我們曾在課本上學到“小柴胡湯證是少陽病的提綱證，是和解劑，病位在半表半里……”這些即屬于后人歸納出的經驗理論，我們暫不討論其對錯問題，先排除掉這些假設。同理，對當代名家臨床經驗中如“肝病者常用小柴胡湯、肝郁脾虛者宜用小柴胡湯……”也屬于既往經驗，也該排除掉。剩下的純粹的方證表述才可作為研究對象，即意向對象。例如，《傷寒雜病論》第37條原文：“太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也，設胸滿而肋痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯?！盵9]40

經過排除一切假定，條文分割、只留“方證”表述為：方證1：《傷寒雜病論》第37條方證：脈浮、脈細、嗜臥、胸滿、肋痛——小柴胡湯。

我們虛擬一個運用小柴胡湯治療而且有效的病案為：“主訴：發(fā)熱咳嗽1周余?，F病史：1周余前因不慎感冒致發(fā)熱，四肢乏力，咳嗽，痰粘，口干，納差，大便粘膩不暢，小便色黃。舌質暗，苔干，脈浮弱……”

經過排除一切假定，條文分割、只留“方證”表述為：方證2：某有效病案：發(fā)熱、四肢乏力、咳嗽、咳痰、痰粘、口干、納差、大便粘膩不暢，小便色黃。舌質暗，苔干，脈浮、脈弱——小柴胡湯。

如此這般，是符合現象學態(tài)度的。因為病人本身的“太陽病，十日以去”等信息，并非“我”所能直觀到的，而剩下的四診(望聞問切)的信息，通過“我”的視覺、觸覺、嗅覺、聽覺直觀地被“我”接受到，具有不證自明性?！拔摇痹诮邮艿竭@些信息時，不帶有任何主觀偏見(已被排除掉)，即暫時不去思考在“我”看來每個癥候所可能代表的病機。

2.2 本質直觀

“我”單純地直觀到這個癥候群。而小柴胡湯的本質，即存在于整個癥候群之中，“我”所看到的這個癥候群，就蘊含著小柴胡湯方證知識的內在本質——核心證素。這是因為，當《傷寒論》的著者張仲景和病案來源的醫(yī)者“看”向這一患者時，他們也是有兩種直觀，一是現象的直觀(癥候群)，二是本質的直觀(證素群)。

對于表象本質(核心癥候群)的直觀，尚且好理解。對于內在本質(核心證素群)的直觀是如何實現的呢？以方證1里的證候為例，當“我”面對脈浮這一現象時，“我”對應所直觀到的除了“脈浮”這一表象，也同時直觀到了它的本質，那就是：表，外風，寒，熱，陽浮[8]156。但這只是一個癥候而已，我們在面對一條方證(或一個病人)，其實是一個癥候群。仍以方證1為例，如下所示：(1)脈?。罕?，外風，寒，熱，陽浮；(2)脈細：熱，氣虛，血虛，陽虛，陰虛；(3)嗜臥：脾，濕，痰，氣虛，氣陷，陽虛；(4)胸滿：心，肺，胸膈，濕，痰，飲，氣滯，血瘀，陽虛；(5)肋痛：肝，膽，胸膈，氣滯，血瘀。

我們可以看到，出現三次的證素為陽虛；出現兩次的證素為濕、痰、熱、胸膈、氣虛、氣滯、血瘀。提示在方證1中，小柴胡湯的核心證素群為：陽虛、濕、痰、熱、胸膈、氣虛、氣滯、血瘀。從綜合角度考慮，該方證所言49個證素，即方證1的全體證素群為49個證素，涉及病性證素(如外風、寒、熱、痰、濕、飲、陽虛、陽浮、陰虛、氣虛、氣滯、血瘀、血虛、氣陷)和病位證素(表、胸膈、心、肺、肝、脾、膽)。

這里有幾個問題：(1)癥候之間有無輕重之別？筆者認為《傷寒雜病論》的寫作風格，并未突出諸癥狀地位的高低，即無主訴、兼證等之別；故一視同仁為平等關系。(2)某個癥候背后的這些證素是平等權重的嗎？有無孰輕孰重之分？事實上，在我們直觀某個癥候的時候，它的諸多證素本質是瞬間同時呈現給我們的，并無先后之別，故也視其為平等關系。(3)醫(yī)者直觀和把握住的證素，必然是上述49個證素中的部分，是否出現頻率多的就是核心證素，頻率少的就是可能被忽略的證素呢？當然并非如此。因為以上知識只是通過一條方證條文我們能直觀還原到的，因此這些也并非是小柴胡湯的真正核心知識，于是我們需要下一步驟。

2.3 “懸置”和轉換變更

當我們面對“我思”的意向對象“所思之物”，即本例中的方證1或方證2時，“我”暫且對其懸而不論。為了將所感知的共相(小柴胡湯核心證素群)與個別事實(具有某癥候群，服用小柴胡湯后痊愈的患者)相區(qū)別，需要現象學方法下的轉換變更。此時，“我”將患者A變更為同樣服小柴胡湯有效的患者B、C、D……直到找尋到在“我”意識中不停變更的對象中所不變的，“我”才能直觀到小柴胡湯方證的表象本質(核心癥候群)和內在本質(核心證素群)。但這時，如果此人用小柴胡湯無效，“我”意識到“我”對其本質的直觀還未全面或有所誤差，需要進一步從不同的成功案例中感知小柴胡湯方證，使用個別方證案例的以往經驗，甚至建構一個模型(少陽病、肝郁脾虛)去嘗試新的修正，直到我們具有關于那個小柴胡湯方證的永恒屬性為止，且這種屬性對所有的個體都同樣有效。在“我”未來的“生活世界”中，當“我”又繼續(xù)不斷地遇到這個對象時，“我”將會不斷地對這個對象的本質進行驗證、充實。因此，小柴胡湯的方證本質不僅適用于現實世界，也適用于任何可能的世界，即便世界上所有小柴胡湯方證的患者都不存在了(如古代的某些傳染病現在已經消滅)，小柴胡湯方證的這一本質還會存在。固然現有的學者會將其總結成一兩條規(guī)律性的知識，但對全面性、精確性的追求，驅使我們去做更系統(tǒng)和細致的工作。

3 方證知識本質的運用機理

當我們通過還原和直觀獲得(小柴胡湯)方證知識的本質(核心證素群)時，我們事實上進行的是對這一方劑的意義統(tǒng)握。胡塞爾在進行邏輯的研究時，曾對“表達式”(書面的或口頭的)的組成進行分析：即表達式具有兩個截然不同的組成部分：實在性的物質部分和具有意義性的理念部分[6]36。醫(yī)者能直觀到的患者的各種癥候，即是具有三維性、時間性的物質部分。它們僅僅是意義的載體，某一載體可以被其他載體所代替。恰如本文的例子中，患者的癥候信息，不論是“脈浮”，還是“嗜臥”，它們最終都指向了“小柴胡湯”。甚至患者還可能出現別的癥候，都不能影響醫(yī)者對其本質方證的判斷。恰如張仲景在另外一段小柴胡湯條文中說的：“但見一怔便是，不必悉具”[9]180。

當醫(yī)者對患者進行證型把握時，他即是通過意識將患者的外在癥候和內在意義進行了結合，這一精神活動被胡塞爾稱之為“賦意活動”[6]38。在這一瞬間，患者成為了具有某某方證的人，成為了癥候和意義的統(tǒng)一體。內在意義(即方證知識)在此是具有理念性的。雖然“我”所說的患者與另外一個人所說的患者是完全不相同的，但“我”所說的這一患者所具有的小柴胡湯方證的意義和他/她所說的患者所具有的小柴胡湯的意義是相同的。否則，我們就不得不承認存在著不同的小柴胡湯方證意義。因此，“意義就是許多表達式所具有的理念同一性”[8]38，《傷寒論》中之所以有那么多條文，都在說小柴胡湯，就是因為小柴胡湯的方證本質，可以通過不同的表達式體現出來。后世醫(yī)家在做更多的拓展運用時，也是進行著類似的工作。同時，只有大家所談的“小柴胡湯”具有相同的理念意義，學術交流和傳播才得以可能。

另外，在具體的中醫(yī)診療過程中，小柴胡湯的本質，是通過“分析、思考、回憶、涌現”的過程出現的嗎？筆者認為不一定是這樣。在另外一篇姊妹篇論文中，筆者對名老中醫(yī)在快速診療時瞬間思維的發(fā)生過程進行現象學研究，闡述了方證知識被動發(fā)生的過程。大致來講，即醫(yī)者對患者瞬間癥候的獲取，觸發(fā)了醫(yī)者在中醫(yī)診療中對某一方證本質既有的把握，這一過程是被動聯(lián)想綜合給予的。被動聯(lián)想屬于意識中還原后的純粹領域，不具有傳統(tǒng)的因果關系[10]。而這一過程可以發(fā)生的前提，即是名老中醫(yī)對方證知識本質的把握。

4 討論和展望

因篇幅有限，本文未進一步攝取全體《傷寒論》中全部小柴胡湯的條文和后世醫(yī)家所有的有效醫(yī)案。本文只是從哲學角度思辨地探討了這種方法的可能性。事實上，古代中醫(yī)跟師過程中，徒弟對師傅技藝的學習也是如此。師傅并不會一個案例一個案例地來講其中的理法方藥，而是徒弟在不斷地跟診、思考、驗證、反思、再次驗證、總結、運用的過程中，他學到了核心知識。只不過，這一過程經過了更加經年累月的漫長時間，所形成的結論，也具有學派和家傳的局限性。而對于我們現代人來說，完全可以運用計算機等現代科技更加便利地縮短此過程。比如，在“轉換變更”這一環(huán)節(jié)，我們可以全部采用書中原文表述和所有能收集到的有效病歷，即可大大減少了諸多無謂無效的思維勞動。而具體的“思考”過程，我們或許可以借助計算機編程完成，徹底避免個人主觀行為可能出現的遺漏和偏見以及繁瑣的工作量。在一步步地“現象學還原”下，小柴胡湯癥候群將被還原成核心證素群，進而科學性地發(fā)現小柴胡湯的本質，即該方證運用的核心證素、核心病機。當然，這是張仲景和所選病案的醫(yī)家“眼中”的本質，也許這仍不是小柴胡湯最終的真正無誤的本質。但已經是最接近和最具應用性的本質，因為它根源核心來源于張仲景原文和可回溯性的真實有效病歷。這同研究者根據自我經驗知識進行分析得出的結論相比，更具客觀性。所得出的結論，既有利于醫(yī)學后輩更精準地學習、運用方證知識，又有利于中醫(yī)理論規(guī)范化、普世化地傳播。