黃躍平，趙百孝

(北京中醫(yī)藥大學(xué) a.針灸推拿學(xué)院，b.中醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

高脂血癥是脂肪代謝紊亂及轉(zhuǎn)運(yùn)異常的疾病，表現(xiàn)為血清中高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)下降或膽固醇、三酰甘油(triglyceride，TG)及低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)上升[1]。高脂血癥作為動(dòng)脈粥樣硬化形成的病理基礎(chǔ)之一，因其引發(fā)的高發(fā)病率心腦血管疾病而倍受重視。近年來(lái)，由于人們社會(huì)壓力增加、膳食不均衡等綜合因素，高脂血癥患者逐年增多。中醫(yī)典籍對(duì)高脂血癥名稱沒(méi)有明確記載，但已形成了“脂”“膏”的概念，張景岳云：“膏,脂膏也。津液和合為膏,以填補(bǔ)于骨空之中,則為腦為髓,為精為血”。艾灸作為一種中醫(yī)治療疾病的常用手段，從古至今有著“灸治百病”之說(shuō)，《靈樞·官能》所云：“針?biāo)粸?，灸之所宜”，可?jiàn)艾灸地位的重要性?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)艾灸具有良好的降脂作用[2]。艾灸的療效受灸法的種類(如直接灸、間接灸、熱敏灸等)及艾灸作用的時(shí)間和溫度等因素影響?，F(xiàn)對(duì)灸法治療高脂血癥的研究進(jìn)展予以綜述，為今后臨床和實(shí)驗(yàn)研究工作提供參考。

1 臨床研究

1.1直接灸法 直接灸是將艾絨捏成艾炷直接放置于患者皮膚穴位表面上進(jìn)行施灸的一種方法，根據(jù)病情的輕重以及刺激量的大小分為瘢痕灸和非瘢痕灸。直接灸因其刺激性大及有效性被承淡安先生稱之為“中國(guó)最古之灸法，亦為灸術(shù)之濫觴”。麥粒灸屬于瘢痕灸種類之一，即將艾絨搓成麥粒大小的艾炷，并放置在涂有大蒜汁或凡士林的皮膚穴位上施灸，使其燃盡，能刺激較深層次組織的溫覺(jué)感受器及痛覺(jué)感受器。邵清華和李怡[3]將5 mg左右的黃金艾絨制成麥粒灸，將高脂血癥患者分成治療組和對(duì)照組，其中治療組選取豐隆穴施灸，每周2次,對(duì)照組不做任何治療，連續(xù)8周后，觀察兩組的TG、血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein chesterol，LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein chesterol，HDL-C)變化情況，結(jié)果表明治療組有效率為91.67%，且血清TC、TG、LDL-C水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。黃華超[4]根據(jù)65例高脂血癥患者的舌象和脈象分虛實(shí)，虛證采用麥粒灸，實(shí)證采用黃豆灸，治療的總有效率為89.2%。張細(xì)柳等[5]觀察不同灸量麥粒灸療效的研究表明，在降低TG方面，6壯組、9壯組優(yōu)于3壯組，在升高HDL-C方面，3壯組優(yōu)于6壯組。因此，在今后臨床中是否應(yīng)設(shè)置多組治療對(duì)照，以闡明各種因素如辨證以及灸量等進(jìn)一步挖掘艾灸治療高脂血癥的作用因素仍需深入研究。

1.2間接灸法 醫(yī)師依據(jù)患者病情需要選用相應(yīng)的藥物(如姜、蒜、附子等)，將艾炷與皮膚表面隔開施灸的方法稱為間接灸。間接灸具有艾灸與藥物的雙重作用，因此可加強(qiáng)療效。同時(shí)，因間接灸的治療溫度溫和易被患者接受，所以較易實(shí)施與推廣。近年來(lái)，艾灸壯數(shù)的使用量成為研究熱點(diǎn)。研究人員對(duì)不同灸量隔姜灸療效進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，在降低TC、TG、LDL-C水平方面，9壯組優(yōu)于6壯組和3壯組，且呈逐漸降低趨勢(shì)；在升高HDL-C水平方面，3壯組優(yōu)于6壯組和9壯組，呈逐漸升高趨勢(shì)[6]。由此可見(jiàn)，不同壯數(shù)對(duì)血脂不同指標(biāo)調(diào)節(jié)并不一致。研究人員用隔藥餅灸法治療高脂血癥患者，之后進(jìn)行隨訪觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隔藥餅灸組的血脂、血液流變學(xué)、同型半胱氨酸水平在治療3個(gè)療程及隨訪4周后較治療前均有改善；但隨訪12周后同型半胱氨酸水平較治療前無(wú)明顯改善[7]。因此，經(jīng)艾灸治療后，加強(qiáng)后期維持的效果觀察，可為今后選擇合適的艾灸介入干預(yù)時(shí)間提供參考。

1.3艾條灸法 艾條灸因其使用便利性，在臨床中經(jīng)常被使用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1989—2011年針灸臨床文獻(xiàn)中艾條灸的使用頻次為227次，所占百分比為31.18%，可見(jiàn)艾條灸在眾多灸法治療中至關(guān)重要[8]。臨床研究顯示，艾條灸不僅能改善血脂代謝和血液流變學(xué)水平，降低血小板衍生生長(zhǎng)因子BB水平[9]，且能增加原發(fā)性高脂血癥患者上巨虛和內(nèi)庭穴區(qū)的血流灌注量[10]，顯著改善微循環(huán)血流量和經(jīng)皮氧分壓[11]。張會(huì)芳等[12]采用清艾條對(duì)高脂血癥患者的神闕及足三里施灸，每日10 min，隔日一灸，共12周；結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者TC、TG、LDL、氧化型低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein，ox-LDL)、人內(nèi)皮素1(endothelin-1，ET-1)、ET-1/一氧化氮(nitric oxide,NO)顯著下降，表明艾灸具有不僅能降低高脂血癥患者的血脂，同時(shí)能加強(qiáng)血管抗氧化、改善血管內(nèi)皮和調(diào)節(jié)血管舒縮功能的作用。

1.4藥艾灸法 藥艾是指對(duì)患者辨證施治的基礎(chǔ)上，將相關(guān)中藥研末后與艾絨混合制成圓柱狀艾條，其優(yōu)勢(shì)在于施灸時(shí)所產(chǎn)生的藥力往往較單用清艾條強(qiáng)。林彬彬和陳友義[13]將60例高脂血癥患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，將石菖蒲、荷葉、白術(shù)、桂枝等中藥研末后與艾絨1∶2混勻制成藥艾，治療組取中脘、梁門、氣海、上巨虛、豐隆、公孫等穴位施灸，對(duì)照組僅口服血脂康膠囊，治療8周后顯示，兩組治療前后血脂水平變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在調(diào)節(jié)TC、TG、LDL-C、HDL-C及總有效率方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肖曉桃等[14]在雷火灸的基礎(chǔ)上加穴位埋線治療脾腎陽(yáng)虛型高脂血癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組(30例)則采用口服阿托伐他汀鈣片，結(jié)果顯示治療組(30例)中醫(yī)證候總有效率為83.3%，對(duì)照組為63.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上研究表明藥艾與西藥的療效相當(dāng)，因此，在治療高脂血癥時(shí)可發(fā)揮藥艾結(jié)合西藥的療效，這對(duì)臨床治療中減少西藥使用量提供了治療思路。

1.5熱敏灸法 熱敏灸法以穴位敏化特點(diǎn)逐漸引起廣泛關(guān)注，其有著與傳統(tǒng)灸法不一樣的優(yōu)勢(shì)?；颊咴趯?shí)施熱敏灸時(shí)，自覺(jué)產(chǎn)生明顯的循經(jīng)感傳。夏春麗等[15]將100例高脂血癥患者隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，兩組每晚均服用辛伐他汀片，觀察組在服用辛伐他汀片基礎(chǔ)上加熱敏灸，每周連續(xù)灸5 d，連續(xù)8周后結(jié)果表明，觀察組的TC、LDL-C水平顯著低于對(duì)照組。而程書桃等[16]觀察了30例高脂血癥患者，治療組進(jìn)行熱敏灸，采用隔日灸1次，1個(gè)療程20 d，2個(gè)療程間隔2 d，對(duì)照組每晚服用辛伐他汀片，連服20 d，療程時(shí)長(zhǎng)及間隔時(shí)長(zhǎng)同上，結(jié)果顯示兩組治療前后的TC、TG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，熱敏灸對(duì)于降低血脂指標(biāo)水平與西藥療效相近，且西藥結(jié)合熱敏灸治療高脂血癥的療效更顯著。

1.6艾灸結(jié)合其他療法 為了提高臨床療效，艾灸療法常與其他療法結(jié)合使用。常見(jiàn)于艾灸結(jié)合針刺、艾灸結(jié)合中藥制劑等。艾灸結(jié)合針刺的療法，既能發(fā)揮各自的療效，同時(shí)，艾灸的溫通效果更是加強(qiáng)了針刺后經(jīng)氣的傳導(dǎo)。崔艷杰等[17]觀察艾灸治療腦梗死合并高脂血癥的臨床療效，治療組(30例)艾灸神闕、足三里，針刺取內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、極泉、尺澤、委中，對(duì)照組(30例)針刺取穴方法同上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，治療組可顯著降低血清TC、TG、LDL-C水平，且治療組總有效率為93%，高于對(duì)照組的73%(P<0.05)。艾灸結(jié)合電針針刺是在普通針刺的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)穴位的電刺激，以加強(qiáng)經(jīng)氣循經(jīng)感傳。王鵬等[18]采用電針聯(lián)合艾灸治療脾虛痰阻證肥胖伴高脂血癥患者，對(duì)照組服用非諾貝特膠囊，治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)治療組的血脂指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。艾灸結(jié)合中藥制劑在一定程度上可提高療效，同時(shí)減少西藥的服用量，減輕西藥的副作用。葉寒露和王柯[19]對(duì)治療組采用艾灸陽(yáng)明經(jīng)加服用該院配制的中藥制劑，對(duì)照組患者口服阿托伐他汀鈣片，2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)治療組的血脂指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。

1.7艾灸起效的相關(guān)因素 艾灸起效因素除溫?zé)岷凸廨椛渥饔猛?，其作用溫度及時(shí)長(zhǎng)也影響著治療效果。選擇合適的干預(yù)時(shí)間，不僅能提高臨床療效，同時(shí)可節(jié)約醫(yī)療資源。陳仲杰等[20]觀察不同艾灸時(shí)程對(duì)高脂血癥患者血脂指標(biāo)變化產(chǎn)生的影響，分為艾灸10 min、20 min和30 min三組，每周3次，治療8周后比較TC、LDL-C水平治療前后差值，結(jié)果顯示艾灸30 min者優(yōu)于10 min者。黃志燕和馮國(guó)湘[21]按子午流注循經(jīng)艾灸，治療組在辰時(shí)灸足三里、豐隆，巳時(shí)灸三陰交，觀察組在辰時(shí)、巳時(shí)以外的任何時(shí)間施灸，穴位同上，治療10次后結(jié)果顯示，治療組TG、TC水平低于對(duì)照組，HDL-C水平高于對(duì)照組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同的溫度下進(jìn)行艾灸將刺激不同的感受器，如在20 ℃時(shí)只有冷覺(jué)感受器受到刺激，在40 ℃時(shí)只有溫覺(jué)感受器受到刺激，而在33 ℃時(shí)冷覺(jué)和溫覺(jué)末梢均受到刺激，在50 ℃時(shí)痛覺(jué)感受器受到刺激；張會(huì)芳等[22]通過(guò)觀察灸溫不同在臨床所起到的療效，發(fā)現(xiàn)對(duì)患者連續(xù)治療12周后，45 ℃艾灸組的ox-LDL、TC、TG水平較38 ℃艾灸組低。

2 實(shí)驗(yàn)研究

艾灸通過(guò)調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抑制炎癥反應(yīng)以及改善血管內(nèi)皮功能、免疫功能和血液循環(huán)等降低血脂，延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程[23-29]。

2.1對(duì)脂質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)作用 載脂蛋白-B(apolipoprotein B，Apo-B)與LDL-C水平呈正相關(guān)，且ApoA-Ⅰ是HDL-C的主要Apo，發(fā)揮著膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)功能，因此，Apo-B/Apo A-Ⅰ比值偏高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的主要因素[30-31]。冰片具有清香宣散作用，可加強(qiáng)脂質(zhì)運(yùn)輸及代謝。研究人員采用冰片、氮酮、水、面餅作為隔藥餅灸時(shí)所用的促透劑，對(duì)高脂血癥兔模型進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組、隔面餅組相比，冰片組TC、TG、LDL-C、Apo-B水平下降，與氮酮組相比，冰片組TC水平下降[32]。王士超等[33]觀察溫和灸、隔姜灸、麥粒灸3種療法治療高脂血癥大鼠的差異，得出麥粒灸降低TC、TG水平優(yōu)于其他2種。相比溫和灸和隔姜灸，考慮到麥粒灸對(duì)穴位所能達(dá)到的刺激量更大，說(shuō)明刺激量對(duì)療效起關(guān)鍵作用。同時(shí)，經(jīng)驗(yàn)穴數(shù)量的選擇也值得關(guān)注。研究表明，艾灸高脂血癥大鼠的中脘、豐隆、陰陵泉穴，較僅用其中1個(gè)或2個(gè)穴就能取得良好療效[34]。

2.2對(duì)炎癥因子的調(diào)節(jié)作用 動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈管壁的一種慢性炎性疾病，其發(fā)生發(fā)展過(guò)程伴隨著炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和釋放。巨噬細(xì)胞是炎癥介質(zhì)的主要來(lái)源，而γ干擾素是經(jīng)典的巨噬細(xì)胞激活因子，并且能促進(jìn)黏附分子的表達(dá)[35]，而α干擾素含量升高促進(jìn)了C反應(yīng)蛋白的表達(dá)，進(jìn)而介導(dǎo)了動(dòng)脈粥樣硬化的炎性反應(yīng)。研究者對(duì)高脂血癥鼠模型分別進(jìn)行艾灸與藥物(洛伐他汀灌胃)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在降低白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子-α、Toll樣受體2、ET-1和升高白細(xì)胞介素-10方面兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[36-37]。以上實(shí)驗(yàn)說(shuō)明艾灸與藥物對(duì)炎癥因子調(diào)節(jié)作用的療效接近。再者，觀察不同灸溫治療高脂血癥小鼠療效時(shí)，發(fā)現(xiàn)45 ℃艾灸組的白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平顯著低于38 ℃艾灸組[38]。

2.3對(duì)血管內(nèi)皮功能的改善 研究顯示，ET-1能收縮血管，ET-1含量升高與血管內(nèi)皮損傷程度呈正相關(guān)，NO是血管舒張的重要因子，當(dāng)細(xì)胞分泌NO增多，ET-1分泌受抑制時(shí)，因此能更好地保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[39]。張會(huì)芳等[40]將高脂血癥大鼠分為模型組、艾灸組、針刺組和藥物組，治療4周后，與模型組相比，艾灸組、藥物組的ET-1、ox-LDL水平降低；艾灸組的ET-1水平雖高于針刺組、藥物組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有研究人員比較不同溫度艾灸對(duì)高脂血癥大鼠的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，38 ℃組的血清ox-LDL水平高于45 ℃組，而45 ℃組的NO水平低于38 ℃組[41]。

2.4對(duì)抗血栓形成的效應(yīng) 在生理狀態(tài)下，組織型纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogenactivator，t-PA)與纖溶酶原激活物抑制劑1(plasminogen activator inhibitor type-1，PAI-1)是一對(duì)維持纖溶系統(tǒng)平衡的關(guān)鍵因子，t-PA通過(guò)激活纖溶酶原變成纖溶酶，從而激活纖溶系統(tǒng)，而PAI-1與t-PA結(jié)合使其失活，減弱纖溶系統(tǒng)的功能，從而導(dǎo)致血栓的形成[42-43]。王丹丹等[44]對(duì)高脂血癥大鼠施以保健灸，觀察t-PA、PAI-1水平變化，檢測(cè)結(jié)果顯示，保健灸組血漿的t-PA水平高于對(duì)照組，PAI-1水平低于對(duì)照組。P-選擇素的升高，體現(xiàn)了血小板的活化程度也增高，成為血栓形成的早期特征，同時(shí)P-選擇素也是動(dòng)脈粥樣硬化的重要啟動(dòng)者[45]。有研究發(fā)現(xiàn)，保健灸能較好地降低高脂血癥大鼠血小板的CD62P，且與藥物組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示艾灸在降低血脂、血液流變學(xué)水平的同時(shí)，也抑制血小板活性[46]。

2.5對(duì)免疫平衡的調(diào)節(jié)作用 研究發(fā)現(xiàn)，Th1/Th2細(xì)胞相關(guān)因子的平衡影響高脂血癥的發(fā)展[47]。吳姍等[48]對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化兔實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，艾灸組、藥物組的輔助性T細(xì)胞1/輔助性T細(xì)胞2比值均顯著低于模型組，且艾灸組與藥物組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示對(duì)維持輔助性T細(xì)胞1/輔助性T細(xì)胞2免疫平衡狀態(tài)，艾灸有顯著的調(diào)整作用，減緩了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。但目前該方向的實(shí)驗(yàn)研究較少，今后可以加強(qiáng)此方向的研究。

2.6其他 在經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)的假說(shuō)中，縫隙連接及縫隙連接蛋白被用于穴位以及循經(jīng)感傳的針灸實(shí)驗(yàn)研究[49]。王耀帥等[50]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，艾灸高脂血癥大鼠可增加縫隙連接蛋白43的表達(dá)，且與模型組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；進(jìn)一步觀察不同艾灸時(shí)長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，與艾灸5 min相比較，艾灸10 min和15 min能顯著增加縫隙連接蛋白43陽(yáng)性顆粒的平均光密度值，反映蛋白質(zhì)表達(dá)水平。另有研究發(fā)現(xiàn)，與模型組相比，艾灸可提高超氧化物歧化酶、過(guò)氧化氫酶的活性，降低丙二醛水平，提示艾灸能有效抑制氧化應(yīng)激[51]。

3 小 結(jié)

高脂血癥的研究及治療早在《靈樞·血絡(luò)論》已提出：“血?dú)饩闶⒍帤舛嗾?，其血滑，刺之則射，陽(yáng)氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁，故不能射”，明確了對(duì)膏脂的認(rèn)識(shí)。明代張景岳認(rèn)為高脂血癥的基本病機(jī)即： “痰之化無(wú)不在脾，痰之本無(wú)不在腎”。結(jié)合古人對(duì)高脂血癥的認(rèn)識(shí)以及現(xiàn)代對(duì)艾灸起效因素的研究，因此在艾灸治療高脂血癥方面彰顯出了其治療優(yōu)勢(shì)。目前，雖艾灸降脂研究取得了一定成績(jī)，但臨床上存在樣本少、診斷標(biāo)準(zhǔn)不一、觀察時(shí)間短及艾煙安全性等問(wèn)題，實(shí)驗(yàn)上對(duì)于免疫和抗血栓形成方向研究偏少，因此，亟待進(jìn)一步研究。