周美辰，向明芝，廖 垚，李佑生

(1.暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣州 510632； 2.暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 深圳市人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 深圳 518020)

糖尿病是由遺傳、免疫等多種因素共同作用于機體導(dǎo)致的代謝紊亂綜合征，其作用機制較為復(fù)雜，可能與胰島功能減退、胰島素抵抗等有關(guān)，最終導(dǎo)致機體糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等代謝紊亂[1]。國外研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中，高達(dá)40%～80%的患者同時患有高血壓，在40～45歲的糖尿病患者中，40%患有高血壓，在70～80歲的糖尿病患者中這一比例上升至60%[2]。當(dāng)糖尿病和高血壓合并發(fā)生時，糖尿病合并高血壓患者的心血管疾病風(fēng)險為糖尿病而血壓正常者的2倍[3]，且還會加快心血管及腎小球的慢性損害過程[4]。西醫(yī)主要從控制血糖、血壓的角度用藥治療，雖然取得了一定療效，但由于大多數(shù)降壓藥具有高血脂、高血糖、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，故使其臨床應(yīng)用受到限制[5]。中醫(yī)藥治療強調(diào)整體觀念和辨證論治，近年來多項臨床研究表明，中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病合并高血壓在獲得較理想療效的同時還可有效減少單純應(yīng)用西藥所致的不良反應(yīng)[6-8]，因此其越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的重視，并為糖尿病合并高血壓的治療提供了新思路與方法。現(xiàn)就糖尿病合并高血壓的中醫(yī)藥臨床治療進(jìn)展予以綜述，以為臨床提供參考。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)中沒有糖尿病合并高血壓這一病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)癥狀，可將其歸納為中醫(yī)的“消渴、眩暈、頭痛”等范疇。糖尿病合并高血壓的病因病機較為復(fù)雜且暫不明確，目前研究認(rèn)為可能與稟賦不足、體質(zhì)等先天因素及飲食失節(jié)、情志失宜、高年勞倦、外感邪毒、藥石所傷等后天因素密切相關(guān)[9]。其臨床表現(xiàn)除消渴病常見的“三多一少”(多飲、多食、多尿、消瘦)癥狀外，還伴有疲乏無力、頭痛、眩暈、失眠多夢、心煩易怒等癥狀。糖尿病合并高血壓的發(fā)病病位主要為肝、脾、腎。其以消渴陰虛為本，當(dāng)陰虛進(jìn)一步發(fā)展為氣陰兩虛時，則如《靈樞·口問》中所提出的“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?；或由于消渴病發(fā)展日久，耗損肝腎，致肝腎陰虛，腎水不能涵肝木，肝木失榮，則致肝陽上亢，并發(fā)眩暈，甚者肝陽升動太過，陽亢化火動風(fēng)，挾痰濁上攻，則致痰蒙清竅，頭脹昏痛；或久病不愈，耗傷氣血，致氣血虧虛，氣虛則清陽不升，血虛則腦失所養(yǎng)，精虧髓消，皆可并發(fā)眩暈[10]。高血壓極易陽亢化火，灼損陰液，致使機體陰虛進(jìn)一步加重，進(jìn)而加重消渴；當(dāng)消渴發(fā)展日久至晚期證屬陰陽兩虛時，陰損及陽，腎陽衰微，因體內(nèi)陽氣不足，致寒濕內(nèi)盛，痰濁中阻，氣機升降失常，清陽不升，濁陰不降，則眩暈隨之加重，故中醫(yī)認(rèn)為糖尿病與高血壓關(guān)系密切，兩者?；ハ嘤绊懀嗷榛?。

2 中醫(yī)藥治療

2.1辨證論治 辨證論治是中醫(yī)治療疾病的基本原則，也是中醫(yī)藥防病治病的關(guān)鍵與精髓。從以往研究報道來看，臨床各醫(yī)家對糖尿病合并高血壓的辨證分型及治療方藥雖不相同，但均取得可靠療效。

有醫(yī)家認(rèn)為，治療糖尿病合并高血壓應(yīng)以腎臟為中心，兼顧肝脾，并應(yīng)重視分辨患者的體質(zhì)類型和病變階段，病變早期多實，治法宜平肝潛陽、化痰清熱、清肝瀉火，病程遷延導(dǎo)致陰陽俱虛、虛陽浮越者，宜滋陰壯陽，兼鎮(zhèn)攝浮陽[11]。如龍友紅[12]將糖尿病合并高血壓分為4型論治：肝陽上亢證宜平肝潛陽，予天麻鉤藤飲加減；肝火上炎證宜清肝瀉火，予龍膽瀉肝湯加減；脾虛痰濁證宜燥濕化痰，予半夏白術(shù)天麻湯加減；陰陽兩虛證宜滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)陰填精，予二仙湯加減。也有研究認(rèn)為，糖尿病合并高血壓的病位主要為肝臟及腎臟，并與其他臟腑緊密相關(guān)，病因為風(fēng)、痰、瘀與火邪，基本病機特點為本虛標(biāo)實，治療應(yīng)注重未病先防，根據(jù)個體辨證施治[13]。徐華春[14]據(jù)此將糖尿病合并高血壓分為3型論治：肝腎虧虛型宜潛陽平肝、滋陰補腎，予基礎(chǔ)方(生龍骨30 g、生牡蠣30 g、鉤藤30 g、懷牛膝24 g、生地24 g、石決明20 g、葛根20 g、白芍12 g、黃芩12 g、桑寄生12 g)；痰濁阻絡(luò)型宜健脾利濕、化痰止痙，予半夏白術(shù)天麻湯和六君子湯加減；陰陽兩虛型宜陰陽雙補，予基礎(chǔ)方(熟地黃30 g、杜仲25 g、淫羊藿20 g、懷牛膝20 g、桑寄生20 g、枸杞子12 g、山茱萸12 g、黃精12 g)，腎陰虧虛甚者加巴戟天，腎陽虧虛甚者加女貞子、墨旱蓮。龐麗[15]也據(jù)此理論將糖尿病合并高血壓分為5型論治，以六味地黃湯為基礎(chǔ)方，痰濕中阻型選加半夏、白術(shù)、薏苡仁、神曲、遠(yuǎn)志、天麻等；氣陰兩虛型選加黃芪、黨參、麥冬、玄參、天冬等；脈絡(luò)瘀阻型選加全蝎、川芎、益母草、丹參、當(dāng)歸等；肝腎陰虛型選加鉤藤、牛膝、枸杞子、墨旱蓮、女貞子、石決明等；陰陽俱虛型選加附子、肉桂、五味子等。石晶[16]認(rèn)為，痰濁阻絡(luò)是糖尿病合并高血壓病機中不可忽視的一點，故將其分為3型論治：肝腎陰虛型應(yīng)補腎滋陰、平肝潛陽，予以天麻鉤藤飲隨癥加減；陰陽兩虛型應(yīng)陰陽雙補，予左歸丸合右歸丸隨癥加減；痰濁阻絡(luò)型應(yīng)滲濕健脾、化痰祛濁，予半夏白術(shù)天麻湯和六君子湯隨癥加減。

同時有部分醫(yī)家認(rèn)為，陰虛、火、風(fēng)、痰、瘀是糖尿病合并高血壓的重要發(fā)病原因，病變始于陰虛火旺，火邪化風(fēng)煉津成痰，痰阻經(jīng)脈致血脈瘀滯[17-19]。隨著病程的遷移，陰虛燥熱內(nèi)灼，燥熱傷陰，營陰被灼，血熾成瘀，且臟腑功能失去平衡，也會阻礙津液代謝，致使絡(luò)脈瘀阻[20]。治法應(yīng)圍繞陰虛陽亢及痰瘀阻絡(luò)的病機。何秋月[21]運用滋陰潛陽化痰法，予二地天麻半夏湯治療陰虛陽亢夾痰型糖尿病合并高血壓，結(jié)果顯示療效顯著，并大幅度改善了患者的證候和癥狀。阮小苗[22]認(rèn)為，陰虛陽亢是糖尿病合并高血壓發(fā)病的關(guān)鍵，其發(fā)病過程往往兼夾瘀血，故應(yīng)滋陰柔肝、化瘀理氣，予滋陰潛陽化癖方(組成：生熟地10 g、山茱萸10 g、白芍10 g、麥冬10 g、天花粉10 g、菊花10 g、生龍牡25 g、鉤藤20 g、川芎10 g、鬼箭羽10 g、丹參10 g)治療療效顯著。陰虛陽亢夾瘀型是糖尿病合并高血壓的常見證型，魏珍珍和馬振[23]運用補腎健脾化痰方(組成：生黃芪、茯苓、生地、山藥各20 g，蒼白術(shù)、枸杞子各15 g，山茱萸、陳皮、半夏、黃精各10 g，翻白草30 g，菟絲子12 g)治療此型患者，取得了較好療效，不僅利于改善患者的血糖、血脂及血壓等，還可促進(jìn)患者早期康復(fù)。

可見，對于糖尿病合并高血壓雖方藥有所差別，但治法大多以養(yǎng)陰通絡(luò)活血、平肝潛陽為主，故為取得較好的療效，臨床應(yīng)根據(jù)其分型靈活運用對癥藥方進(jìn)行辨證論治。

2.2專方治療 清代名醫(yī)徐靈胎云：“一病必有一主方，一方必有一主藥”。臨床各醫(yī)家根據(jù)自身對疾病的認(rèn)識及臨證經(jīng)驗，積累了許多有效治療糖尿病合并高血壓的專方，如閆文和唐世琪[24]認(rèn)為，治療糖尿病合并高血壓應(yīng)注重滋陰潛陽、活血化瘀，故自擬消糖降壓湯(組成：澤蘭30 g、天麻20 g、鬼箭羽30 g、鉤藤15 g、山茱萸20 g、葛根20 g、丹參15 g、熟地黃30 g)應(yīng)用于臨床，結(jié)果顯示療效顯著。從現(xiàn)代中藥藥理角度看，全方不僅有降血糖、降血壓、調(diào)整血脂，改善微循環(huán)、擴張冠狀動脈、抗血栓形成的作用，還能促進(jìn)紅細(xì)胞及白細(xì)胞增殖、刺激造血系統(tǒng)。有醫(yī)家針對糖尿病合并高血壓腎陰不足、肝陽上亢、氣血失調(diào)的病機，采用滋陰柔肝、清肝瀉火、活血利水之法運用三草降壓湯(組成：益母草30 g，夏枯草15 g，龍膽草、炙甘草、白芍各10 g)治療，其療效顯著[25]。此方雖入藥不多，但配伍極其精妙，可針對高血壓患者氣血失調(diào)的病機加以氣血兼調(diào)，從而實現(xiàn)有效降壓[25]。另有學(xué)者認(rèn)為陰虛是糖尿病合并高血壓的基本病機，瘀血是其常見的致病因素，因此治療應(yīng)益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)[26]。如郭瑞祥[27]自擬養(yǎng)陰活血湯(組成：太子參15 g、沙參15 g、玄參15 g、生地黃12 g、丹參20 g、三七5 g、紅花10 g、川芎10 g、鉤藤15 g、龜板10 g、牛膝10 g)應(yīng)用于臨床，發(fā)現(xiàn)其具有良好的降壓及降糖作用，并能提高臨床治療效果。方中諸藥配伍起協(xié)同作用，其中川芎不僅具有降壓作用，還對血管收縮、血小板聚集具有一定的抑制作用；生地黃具有降低血糖及血壓的作用；黃芪可抑制血小板聚集，提高機體免疫力[28]?？梢?，各醫(yī)家治療糖尿病合并高血壓大多以養(yǎng)陰平肝活血為主，對于有確定療效的專方，尤其是著名醫(yī)家臨證所總結(jié)出的獨到經(jīng)驗，應(yīng)予以高度重視，并積極運用于臨床治療。

2.3中成藥治療 中成藥在治療慢性病(糖尿病合并高血壓)及預(yù)防并發(fā)癥中具有良好的療效及輔助作用，且人體對其不會產(chǎn)生耐藥性和依賴性，同時還可作用于人體多個器官從而起到增強免疫力及恢復(fù)人體自然平衡的作用。

復(fù)方羅布麻片治療糖尿病合并高血壓療效良好，可起到血管擴張作用，降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出，提高機體免疫力，同時還對冠狀動脈有擴張作用，能夠增加心肌供血供氧量。黃紹輝[29]選取了104例糖尿病合并高血壓患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予復(fù)方羅布麻片(每次2片，每日3次)和二甲雙胍緩釋片(每次0.5 g，每日2次)，共治療12周。結(jié)果顯示與常規(guī)治療的對照組相比，試驗組患者的胰島素敏感性明顯增強，胰島素抵抗減輕，血糖控制更為平穩(wěn)，在降壓、調(diào)脂、減少心腦血管危險因素諸方面均有不同程度的作用，取得了臨床滿意療效。滋腎降糖丸(由黃芪、熟地黃、生地黃、五味子、骨碎補、淫羊藿、黃精及龍骨等藥物精制而成)能改善胰島素的敏感性，具有抗炎作用，并能有效減輕靶器官損害，提高臨床療效，更好地控制血糖及血壓水平，且無明顯不良反應(yīng)。郭士金[30]通過臨床試驗證實，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服滋腎降糖丸(每次2 g，每日3次)，患者的血糖、血壓、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平均顯著降低。有研究指出，復(fù)方丹參片在糖尿病的治療中能顯著發(fā)揮活血化瘀、理氣止痛的功效，具有較佳的治療及疾病控制效果[31]。汪錦飄和陳曉旋[32]在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加復(fù)方丹參片(每次3片，每日3次)治療糖尿病合并高血壓，結(jié)果顯示治療后患者的收縮壓、舒張壓均明顯下降，空腹血糖及糖化血紅蛋白值明顯降低。此外，銀丹心腦通軟膠囊也是臨床治療糖尿病合并高血壓的常用藥物之一，其主要由銀杏藍(lán)、山楂、大蒜、天然冰片等藥物組成，有研究發(fā)現(xiàn)銀丹心腦通軟膠囊具有保護(hù)血管內(nèi)皮、抑制動脈硬化等作用[33]。白楊等[34]對糖尿病合并高血壓患者在常規(guī)降糖、降壓治療的基礎(chǔ)上予以銀丹心腦通軟膠囊(每次3粒，每日3次)治療，共治療8周。結(jié)果顯示與常規(guī)治療的對照組相比，治療組的降壓幅度更大，空腹血漿葡萄糖、三酰甘油、血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平明顯下降，高密度脂蛋白膽固醇水平上升，血清高敏C反應(yīng)蛋白水平顯著降低。綜上可知，中成藥對糖尿病合并高血壓能起到良好的治療作用，但中成藥的配方固定，臨床應(yīng)根據(jù)患者的具體癥狀體征及體質(zhì)辨證施治。

2.4中西醫(yī)結(jié)合治療 臨床試驗發(fā)現(xiàn)，在單純應(yīng)用西醫(yī)治療糖尿病合并高血壓的基礎(chǔ)上加入對癥的中醫(yī)藥治療方法，無論在改善患者癥狀還是在降低血壓、血糖方面，均取得更好的療效，并能降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率[34]。

由于糖尿病合并高血壓目前尚無根治方法，需終身治療，而長期服用西藥治療容易導(dǎo)致肝腎功能損傷，故其中西醫(yī)結(jié)合治療方法及重點多為調(diào)養(yǎng)、補益肝腎。如李萬義[35]認(rèn)為，糖尿病合并高血壓的病位主要為肝、腎，并涉及脾、心、腦，病機以肝腎陰虛為本，故按照補養(yǎng)肝腎的治療原則，他采用益精補虛、養(yǎng)肝滋腎的治法對80例糖尿病合并高血壓患者進(jìn)行治療，其中對照組(40例)予二甲雙胍(每次0.25 mg，每日3次)、格列喹酮片(每次15～60 mg，每日1～3次)、依那普利(每次5～10 mg，每日1～2次)，治療組(40例)在對照組的基礎(chǔ)上加知柏地黃湯和天麻鉤藤飲加減治療[組成：熟地黃、黃柏、知母各24 g，山茱萸、干山藥各12 g，澤瀉、牡丹皮、茯苓(去皮)各9 g、鉤藤、枸杞子、生地黃、墨旱蓮各15 g，代赭石20 g，牛膝19 g，天麻12 g，女貞子30 g]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后患者的血壓及血糖控制均較對照組理想，且不良反應(yīng)發(fā)生率降低。同時有醫(yī)家認(rèn)為，在補養(yǎng)肝腎的基礎(chǔ)上，還應(yīng)平抑肝陽，以防肝陽升動太過加重高血壓病情，如高宇明[36]選取68例糖尿病合并高血壓患者分兩組進(jìn)行治療，其中對照組(34例)予基礎(chǔ)治療和格列奇特緩釋片(每次2 g，每日1次)，治療組(34例)在對照組的基礎(chǔ)上加用滋陰補腎、平肝潛陽中藥方(組成：石決明、天麻、鉤藤、懷牛膝、桑寄生、生地、菊花、葛根、生龍骨、生牡蠣、白芍、黃芩)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的臨床有效率顯著高于對照組。也有研究認(rèn)為，糖尿病合并高血壓屬于虛火上炎、陰陽失衡所致的肝腎陰虛范疇，治療應(yīng)疏肝通絡(luò)、平肝瀉火、降逆安神并調(diào)整陰陽，如尹丹鳳[37]采取自擬滋腎平肝中藥方(組成：代赭石、地龍各5 g，牛膝、草決明子各10 g，白芍、龍骨各15 g，槐花、牡蠣各20 g)聯(lián)合卡托普利(每次12.5 mg，每日3次)和胰島素注射治療糖尿病合并高血壓。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)西藥治療組相比，試驗組患者的血糖、血壓改善明顯，且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。研究表明，若糖尿病患者本身存在陰虛陽亢、素體肝旺，則發(fā)生高血壓的概率更高[30]。劉常智等[38]認(rèn)為，糖尿病合并高血壓的發(fā)病原因不僅為肝腎功能障礙，還與脾胃陰虛燥熱導(dǎo)致的臟腑功能失調(diào)有關(guān)，他們選取了92例糖尿病合并高血壓患者，其中對照組(46例)予基礎(chǔ)治療和坎地沙坦(每次8 mg，每日1次)，治療組(46例)在對照組的基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰、清熱潤燥中藥方(組成：澤瀉30 g、女貞子30 g、葛根12 g、山茱萸15 g、澤蘭15 g、蒼術(shù)12 g、知母10 g、麥冬9 g、紫草5 g、五味子3 g、黃連3 g)每日1劑，每日服用2次，治療4個月后，治療組的總有效率為95.65%，明顯高于對照組(82.61%)，患者的病情穩(wěn)定程度、血糖有效控制程度均優(yōu)于對照組，收縮壓、舒張壓下降較對照組更為顯著。因此，采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療糖尿病合并高血壓效果顯著，可為今后的臨床治療提供新方向。

2.5其他療法 目前，中醫(yī)食療療法及運動、針刺療法亦是糖尿病合并高血壓的研究重點。研究表明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上合理運用此類療法，能起到有效的輔助治療作用[39]。合理的飲食對糖尿病合并高血壓患者的血糖、血壓有很大影響，飲食中不僅要考慮糖的攝入量，還應(yīng)注意脂肪的攝入，血脂過高會增加動脈硬化的風(fēng)險，對心臟的影響也較大[40]。于秀萍[41]運用中醫(yī)食療療法對53例糖尿病合并高血壓患者進(jìn)行防治，具體方法為早餐面100 g，中餐煎餅100 g，晚餐面條100 g，其中面條和面餅由芹菜15 g、馬齒莧15 g、芹菜15 g、胡蘿卜10 g、薺菜10 g、蒲公英10 g、玉米須5 g、山楂10 g、銀杏葉20 g、紅花5 g和絞股藍(lán)葉20 g熬水，將黃豆60 g、黑米60 g和花生仁10 g打成粉，與標(biāo)準(zhǔn)粉750 g混合制成。對照組予以二甲雙胍和消渴丸進(jìn)行治療，治療9個月后發(fā)現(xiàn)，試驗組患者的血糖、三酰甘油及總膽固醇水平均明顯低于對照組。有研究發(fā)現(xiàn)，運用平衡針療法針刺外周神經(jīng)上的靶點即降糖穴(位于前臂掌側(cè)，肘關(guān)節(jié)至腕關(guān)節(jié)的下1/3處肌肉間隙)，可激發(fā)其產(chǎn)生生物電，電流經(jīng)過外周神經(jīng)傳導(dǎo)到大腦神經(jīng)中樞，在高級神經(jīng)中樞的應(yīng)急整合作用下，通過釋放神經(jīng)遞質(zhì)、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌激素等途徑，對全身器官的功能(包括血糖、血脂和血壓等)進(jìn)行調(diào)控[42]。王文遠(yuǎn)等[43]為研究平衡針針刺降糖穴對糖尿病合并高血壓患者血壓和心率的影響，選取60例糖尿病合并高血壓患者，每日1次，連續(xù)針刺降糖穴3周后發(fā)現(xiàn)，患者的血糖、血脂、血壓和脈搏較治療前均明顯下降，口渴和多尿的癥狀也有明顯改善。此外，中醫(yī)傳統(tǒng)運動療法如太極拳、氣功、五禽戲、八段錦等，均可改善患者癥狀并在一定程度上降低患者的血壓、血糖、血脂等，但運動量應(yīng)因人而異，且應(yīng)循序漸進(jìn)，以免造成運動性損傷。

3 小 結(jié)

中醫(yī)藥治療糖尿病合并高血壓有較好的前景，但也存在一定的局限性和不足，如中藥的臨床研究文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低，中醫(yī)治療糖尿病合并高血壓的機制尚未深入闡明，缺少分子生物水平的實驗研究等，使得中醫(yī)藥治療糖尿病合并高血壓缺乏客觀性。在今后的研究中，醫(yī)學(xué)工作者可從細(xì)胞或分子水平探討中醫(yī)藥作用于糖尿病合并高血壓的具體機制，從而使治療更有針對性，提高臨床效率，并開展相關(guān)的高質(zhì)量、多中心、雙盲隨機對照試驗為臨床治療糖尿病合并高血壓提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。同時，隨著糖尿病合并高血壓發(fā)病率的不斷升高，應(yīng)加強對糖尿病合并高血壓的早篩查、早診斷及早治療，并對高危人群進(jìn)行知識宣傳。