張興飛，許亞軍

(蘇州大學(xué)附屬無錫九院足踝外科，江蘇 無錫 214000)

扁平足的特征性表現(xiàn)為負(fù)重狀態(tài)下后足外翻、前足外展及內(nèi)側(cè)足弓塌陷，當(dāng)扁平足出現(xiàn)疼痛等不適癥狀時(shí)即為平足癥。對(duì)于癥狀性平足保守治療無效時(shí)需要手術(shù)治療，目前主要根據(jù)Johnson和Strom[1]以及Myerson[2]提出的分型選擇治療方法。對(duì)于Ⅰ期平足，當(dāng)出現(xiàn)疼痛癥狀時(shí)，可以采取非甾體抗炎藥治療、制動(dòng)、止痛等對(duì)癥處理，如果癥狀不緩解可考慮行滑膜清理術(shù)。柔性平足即可復(fù)性平足，表現(xiàn)為在非負(fù)重狀態(tài)下畸形消失或可被動(dòng)矯正，是臨床上最為常見的平足狀態(tài)，也是平足畸形由柔軟可復(fù)性向僵硬固定性畸形過渡的關(guān)鍵時(shí)期，在此階段給予恰當(dāng)?shù)闹委煟瑢?duì)于控制病情進(jìn)展尤為重要。保守治療無效的Ⅱ期平足或者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎等表現(xiàn)的Ⅲ期、Ⅳ期平足需要手術(shù)干預(yù)，手術(shù)治療效果很大程度上依賴于生物力學(xué)的改善[3]。骨性手術(shù)通過矯正力線，恢復(fù)足弓形狀，為軟組織發(fā)揮功能提供合適的力學(xué)環(huán)境；軟組織手術(shù)可以改善關(guān)節(jié)周圍動(dòng)靜態(tài)肌力平衡，恢復(fù)中后足關(guān)節(jié)間正常解剖關(guān)系，作為骨性手術(shù)的輔助手段，防止或延緩畸形復(fù)發(fā)。目前多數(shù)學(xué)者主張根據(jù)平足的分期選擇軟組織手術(shù)與骨性手術(shù)的聯(lián)合術(shù)式，以期達(dá)到持久減輕疼痛和矯正畸形的目的[4]。骨性手術(shù)在一定程度上決定了矯形治療效果，現(xiàn)就平足癥的骨性手術(shù)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)

外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)(lateral column lengthening,LCL)適用于Ⅱ期成人獲得性平足，表現(xiàn)為足外側(cè)疼痛，距下關(guān)節(jié)尚可活動(dòng)，前足外展不固定，外翻畸形可以手法復(fù)位的患者。該術(shù)式保留了距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，可以避免距舟關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)的融合，減緩了踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)展進(jìn)程。與跟骨內(nèi)移截骨只能單純改變后足力線不同的是，通過外側(cè)柱延長(zhǎng)可同時(shí)矯正扁平足患者后足的外翻及中足的外展畸形[5]。當(dāng)出現(xiàn)距下或距舟退變性關(guān)節(jié)炎、前足外展和后足外翻畸形僵硬性固定時(shí)即為跟骨截骨延長(zhǎng)外側(cè)柱的禁忌證，此時(shí)應(yīng)行跟骰關(guān)節(jié)撐開植骨融合術(shù)來延長(zhǎng)外側(cè)柱，避免日后因跟骰關(guān)節(jié)疼痛再次手術(shù)。LCL術(shù)的并發(fā)癥有跟骰關(guān)節(jié)疼痛、骨關(guān)節(jié)炎、截骨端不愈合及植骨塊脫出等[6]。需要注意的是，跟骨延長(zhǎng)截骨可能導(dǎo)致足外側(cè)柱壓力增加、跟骰關(guān)節(jié)半脫位，研究認(rèn)為外側(cè)柱壓力的增高與外側(cè)撐開的距離呈正相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)移植物形狀與愈合率或愈合風(fēng)險(xiǎn)不相關(guān)[7-8]。LCL術(shù)雖然可以矯正前足外展，卻不能糾正旋后畸形，造成矯形術(shù)后足外側(cè)柱過度負(fù)荷，鄰近關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，有引發(fā)鄰近關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)，并且影響距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)的活動(dòng)度[4]。另外，LCL術(shù)式糾正后足外翻能力有限，不能充分糾正跟腱的致畸力量，因此目前主張LCL術(shù)式需要聯(lián)合其他術(shù)式使用[8]。

1.1Evans術(shù)式 Evans[9]闡述了保留跟骰關(guān)節(jié)的重要性，建議處理足部畸形時(shí)內(nèi)外側(cè)柱應(yīng)等長(zhǎng)，于1975年提出了跟骨前部截骨延長(zhǎng)術(shù)，即Evans截骨術(shù)，通過延長(zhǎng)跟骨達(dá)到延長(zhǎng)外側(cè)柱、復(fù)位距骨頭、矯正前足外展畸形的目的。具體操作為在靠近跟骰關(guān)節(jié)10～15 mm處截骨，撐開截骨端8～10 mm，植入梯形骨塊，H形鋼板螺釘固定。但有文獻(xiàn)認(rèn)為長(zhǎng)方形植骨塊比梯形植骨塊能更好地恢復(fù)跖骨位置或兩者相當(dāng)[5]。Mosca[10]改良了Evans手術(shù)，強(qiáng)調(diào)截骨方向應(yīng)為由跟骨近端外側(cè)至遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)的斜行方向，截骨起始點(diǎn)在跟骰關(guān)節(jié)面近端約15 mm處，強(qiáng)調(diào)止點(diǎn)位于前距和中距關(guān)節(jié)面之間，避免損傷距下關(guān)節(jié)前中關(guān)節(jié)面。Chan等[11]回顧分析了41例進(jìn)行Evans手術(shù)的Ⅱ期平足患者，發(fā)現(xiàn)外側(cè)柱延長(zhǎng)矯正前足外展的效果主要取決于LCL手術(shù)過程中的植骨量，并且植骨量與前足外展的糾正程度呈線性相關(guān)。

1.2Hintermann截骨術(shù) Hintermann等[8]納入19例Ⅱ、Ⅲ期平足患者，設(shè)計(jì)跟骨截骨線位于跟骰關(guān)節(jié)面近端12～20 mm，使截骨線位于跗骨竇、距下關(guān)節(jié)中后關(guān)節(jié)面之間，保留內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完整性，截骨端撐開植骨，延長(zhǎng)外側(cè)柱0.8～1.3 cm，聯(lián)合內(nèi)側(cè)軟組織加強(qiáng)，術(shù)后79%的患者疼痛完全消失。他們認(rèn)為內(nèi)側(cè)肌腱和韌帶修復(fù)重建對(duì)于足弓重建及負(fù)重狀態(tài)足弓的長(zhǎng)期維持起著重要作用。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于可避免影響內(nèi)側(cè)彈簧韌帶的附著點(diǎn)，增大了截骨后跟骨前方的體積，保留了內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整性，使截骨后斷端穩(wěn)定，截骨后無需內(nèi)固定，并且截骨接觸面積的增加更有利于截骨端的愈合。此外，相對(duì)于Evans截骨，Hintermann截骨線在跗骨竇處，更加接近距舟關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，能更加充分矯正前足外展畸形。Hintermann等[12]認(rèn)為沒有理由對(duì)未發(fā)生退變性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)行融合手術(shù)。但是關(guān)于Hintermann術(shù)式的文獻(xiàn)研究并不多見。

1.3跟骰關(guān)節(jié)撐開融合術(shù)(calcaneocuboid distractionarthrodesis,CCDA) 為了避免日后因跟骰關(guān)節(jié)炎再次手術(shù)或者治療已經(jīng)存在跟骰關(guān)節(jié)炎的平足患者，研究者提出了CCDA。CCDA通過在跟骰關(guān)節(jié)外側(cè)暴露跟骰關(guān)節(jié)，去除關(guān)節(jié)面軟骨，撐開跟骰關(guān)節(jié)，植骨融合固定跟骰關(guān)節(jié)，達(dá)到延長(zhǎng)足外側(cè)柱的目的，可防止Evans術(shù)后因跟骰關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎再次手術(shù)的可能。Tien等[13]通過尸體解剖研究分析了CCDA對(duì)于前足跖側(cè)壓力的影響，發(fā)現(xiàn)LCL無論是否行跟骰關(guān)節(jié)融合均造成前足外側(cè)壓力增加和內(nèi)側(cè)壓力減少，但是CCDA時(shí)前足外側(cè)壓力增加更多。他指出可以通過減少延長(zhǎng)的距離、進(jìn)行內(nèi)側(cè)柱關(guān)節(jié)融合或者跖側(cè)截骨來平衡前足負(fù)荷。Deland等[14]認(rèn)為和Astion等[15]，相比Evans術(shù)式，CCDA可以更靈活地選擇前中足的旋轉(zhuǎn)角度，但是CCDA對(duì)足的運(yùn)動(dòng)功能影響較大，會(huì)限制距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，并且融合本身有增加鄰近關(guān)節(jié)炎發(fā)生的可能。關(guān)于跟骰關(guān)節(jié)是否需要融合，需要綜合考慮是否已存在跟骰關(guān)節(jié)炎以及后期跟骰關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，但是關(guān)于LCL是否增加了跟骰關(guān)節(jié)的壓力以及是否造成跟骰關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，學(xué)者所持觀點(diǎn)不一致，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)CL造成跟骰關(guān)節(jié)及足外側(cè)柱的壓力增加，但是Momberger等[16]認(rèn)為平足患者本身即存在跟骰關(guān)節(jié)的壓力較高，并非由LCL引起。

2 跟骨內(nèi)移截骨術(shù)

最早的跟骨截骨矯正平足的技術(shù)于1893年由Gleich介紹，1971年Koutsogiannis提出了改良Gleich截骨術(shù)式，即跟骨內(nèi)移截骨術(shù)式[17-18]。在跟腱止點(diǎn)前方和跟骨結(jié)節(jié)足底前方截骨，截骨面位于腓骨肌腱后約1 cm處，與足底呈45°角并與跟骨外側(cè)壁垂直，截骨后將跟骨結(jié)節(jié)部?jī)?nèi)移1.0～1.5 cm，確保骨塊沒有背側(cè)移位，術(shù)中可以根據(jù)矯形的需要沿截骨面適當(dāng)旋轉(zhuǎn)，用1～2枚螺釘垂直于截骨線固定[19]。將跟骨負(fù)重點(diǎn)內(nèi)移不僅矯正了足跟外翻畸形，還改變了跟腱作用力方向，減弱了跟腱致后足外翻、足弓變平的作用。另外，該術(shù)式還增加了后足的內(nèi)翻力量，使腓骨長(zhǎng)肌更有效地跖屈第一序列，有助于內(nèi)側(cè)維持內(nèi)側(cè)足弓的穩(wěn)定性，達(dá)到了跟腱和腓骨長(zhǎng)短肌腱的雙重肌腱轉(zhuǎn)移作用[20]。但是對(duì)于嚴(yán)重柔韌性扁平足的三關(guān)節(jié)半脫位，單純的跟骨內(nèi)移截骨無法有效矯正畸形，并且該術(shù)式對(duì)于前足外展及距舟覆蓋角無矯正作用。跟骨內(nèi)移截骨聯(lián)合足LCL是治療平足前足外展及后足外翻畸形的經(jīng)典術(shù)式，Baxter等[5]2015年報(bào)道，手術(shù)過程中應(yīng)先行LCL糾正中足外展再行MCO矯正后足外翻，恢復(fù)后足理想的力線，避免造成過度的后足外翻矯正。

3 Scarf截骨術(shù)

Malerba、Marchi和Pisani等于1997年介紹了跟骨外側(cè)閉合Z形截骨矯正后足外翻的術(shù)式，2011年Weil和Roukis[17]改良了這一術(shù)式，形成了Scarf截骨術(shù)式。Feuerstein等[21]回顧性分析研究了行Scarf截骨術(shù)的32只平足，認(rèn)為該術(shù)式可以有效矯正平足畸形，并且不會(huì)增加跟骰關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。目前跟骨Scarf截骨在平足矯形中的應(yīng)用屬于較為新興的術(shù)式，與既往的截骨在單平面矯正不同的是，該術(shù)式由前后兩縱臂和中央一橫臂構(gòu)成，是一種三維立體的截骨方式，可以明顯增加截骨面接觸面積，更有利于截骨術(shù)后的骨愈合。對(duì)于前足外展畸形，Scarf截骨后在前方截骨面撐開植骨類似于Evans術(shù)式，可以降低距舟覆蓋角或者距舟未覆蓋面積；對(duì)于后足外翻畸形，Scarf截骨內(nèi)移可以有效減少后足外翻角，類似于跟骨內(nèi)移截骨的作用[20-21]。此外，Scarf截骨斷端接觸面積更大，愈合更快，患者術(shù)后可以早期負(fù)重，降低術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，但是該術(shù)式對(duì)于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求較高，截骨矯形效果有賴于截骨端移位、旋轉(zhuǎn)、植骨撐開程度。尸體解剖研究認(rèn)為Scarf術(shù)式在截骨及內(nèi)移過程中損傷跟骨內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管束的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要引起重視[22]。Saunders等[7]對(duì)比了Scarf術(shù)式與Evans術(shù)式的臨床效果，認(rèn)為兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期療效無明顯差異，但是Evans組使用的移植物體積較大，并且內(nèi)固定去除率較高，Scarf組術(shù)后患者愈合時(shí)間更短，骨不連發(fā)生較少，他的研究也指出Scarf截骨術(shù)的腓骨肌并發(fā)癥發(fā)生率較高。

4 關(guān)節(jié)融合術(shù)

在Evans介紹LCL以前，對(duì)于平足癥主要行關(guān)節(jié)融合術(shù)，關(guān)節(jié)融合術(shù)主要適用于僵硬性、晚期較為嚴(yán)重的PTTD Ⅲ、Ⅳ期平足，以及高弓足過度矯正導(dǎo)致的平足患者[23]。1921年Hoke首次描述了三關(guān)節(jié)融合術(shù)，但與跟骨延長(zhǎng)術(shù)相比，關(guān)節(jié)融合術(shù)需要聯(lián)合使用其他手術(shù)[24]。Mill術(shù)式(舟楔跖關(guān)節(jié)融合術(shù))通過跖屈位融合舟楔關(guān)節(jié)和跖楔關(guān)節(jié)加深足弓，推進(jìn)脛后肌腱和彈簧韌帶的止點(diǎn)，達(dá)到治療目的。適用于10歲以上柔性平足患者，足弓塌陷在舟楔關(guān)節(jié)，無明顯骨性畸形及軟組織攣縮。舟楔關(guān)節(jié)融合術(shù)(Hoke手術(shù))適用于塌陷在舟楔關(guān)節(jié)的柔性平足，改良Hoke-Mill在第一楔骨中央背側(cè)楔形截骨，截骨處植骨撐開固定，恢復(fù)內(nèi)側(cè)足弓高度及距骨高度，該手術(shù)對(duì)于足弓塌陷在舟楔或者距舟關(guān)節(jié)均適用。Durham術(shù)式在第一舟楔關(guān)節(jié)處作基底向內(nèi)的楔形截骨，糾正前足外展。Lowman手術(shù)聯(lián)合了距舟關(guān)節(jié)楔形截骨矯正前足外展和足弓塌陷，脛前肌腱轉(zhuǎn)移加強(qiáng)彈簧韌帶以及跟腱內(nèi)側(cè)緣轉(zhuǎn)移維持前足內(nèi)收三種手段，適用于足弓塌陷在距舟關(guān)節(jié)的平足[25]。關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)于鄰近關(guān)節(jié)有限制作用，R?hm[26]、Hamel和Nell[27]報(bào)道距下關(guān)節(jié)活動(dòng)減少80%～90%，并易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)炎、跟骰關(guān)節(jié)炎等疾病的發(fā)生。踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率在60%～77%[28-29]，其他并發(fā)癥還包括不愈合、融合關(guān)節(jié)的活動(dòng)度喪失，甚至造成畸形的進(jìn)行性加重。因此，Taylor和Sammarco[30]認(rèn)為成人獲得性平足癥的患者進(jìn)展至Ⅲ期以前，就應(yīng)該采取干預(yù)措施，以防止畸形的加重及關(guān)節(jié)融合術(shù)。

5 距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)

Chambers[31]首次描述了關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)治療病理性前足旋前，該術(shù)式最初采用自體骨塊填充于跗骨竇來限制距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)，其后又出現(xiàn)了各式假體。通過將假體置入跗骨竇或跗骨竇管，抬高距骨頭、限制距下關(guān)節(jié)過度活動(dòng)、改變距下關(guān)節(jié)活動(dòng)軸等作用機(jī)制，矯正畸形、改善跗骨關(guān)節(jié)間的排列關(guān)系。它不影響足部骨骼的發(fā)育，更適合低齡患兒的治療，若術(shù)后出現(xiàn)疼痛或其他并發(fā)癥并經(jīng)保守治療無效，僅需取出假體，不影響后續(xù)的治療。該術(shù)式在成人的應(yīng)用存在爭(zhēng)議，Graham等[32]報(bào)道以HyProCure跗骨螺釘為代表的距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)在成人柔韌性扁平足的治療中取得良好療效。距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)的并發(fā)癥主要包括跗骨竇區(qū)疼痛、移植物脫出等，最終移除置入物的比例甚至高達(dá)40%(28/70)[33]。

6 計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)在平足中的應(yīng)用

近些年計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)及數(shù)字骨科領(lǐng)域飛速發(fā)展，其在平足中的研究及應(yīng)用也逐漸增多，但仍處于起步階段。Yoshioka[34]以及Kido等[35-36]利用醫(yī)學(xué)軟件第一次研究了活體狀態(tài)完全負(fù)重狀態(tài)下跗骨的改變，并證實(shí)健康足與扁平足之間在跗骨的移動(dòng)方面存在差異的。通過CT平掃、三維建模手段對(duì)平足患者負(fù)重狀態(tài)下的后足及前足運(yùn)動(dòng)變化情況進(jìn)行研究，他們指出雖然平足畸形主要為后足力線及生物力學(xué)機(jī)制的異常，負(fù)重狀態(tài)的關(guān)節(jié)不穩(wěn)出現(xiàn)在后足，但是前足內(nèi)翻外展也是不容忽視的問題。Xu等[37]通過對(duì)比分析平足患者與健康人的負(fù)重前后CT重建三維模型，進(jìn)行平足患者后足負(fù)重前后的后足運(yùn)動(dòng)變化。Spratley等[38]通過建立有限元模型，分析了平足拇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位及跟骨內(nèi)移截骨術(shù)后的生物力學(xué)現(xiàn)象，為研究平足的手術(shù)治療及生物力學(xué)研究提供了新思路。Louie等[39]分析了平足、弓形足與正常足的三維結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)在足踝部不同運(yùn)動(dòng)狀態(tài)以及骨骼關(guān)節(jié)面的三維形態(tài)是具有差異的。Canavese等[40]對(duì)LCL后的患者進(jìn)行三維重建，并分析手術(shù)對(duì)于跟骨前中關(guān)節(jié)面損害情況，佐證了截骨線應(yīng)根據(jù)跟骨前中關(guān)節(jié)面的方向決定。此外還有一些學(xué)者進(jìn)行了負(fù)重狀態(tài)的足弓變化情況、骨骼形態(tài)與平足的研究[36,41]，以計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)為幫助，研究以上形態(tài)學(xué)在正常、平足、弓形足之間的差異。孫衛(wèi)東等[42]通過有限元分析對(duì)拇外翻進(jìn)行不同角度的Scarf截骨操作，得出最佳的截骨角度為60°。這些研究豐富了平足癥的診斷、治療及生物力學(xué)研究方法，彌補(bǔ)了尸體解剖研究無神經(jīng)肌肉活性的不足，同一患者可以進(jìn)行多種手術(shù)操作，使得研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，更能說明所需研究的問題，相信未來有更為廣闊的應(yīng)用前景。

7 小 結(jié)

平足癥的治療目的是糾正平足畸形、恢復(fù)足弓形態(tài)、改善足部功能，但是首要任務(wù)是改善功能及癥狀，因此需要足踝外科醫(yī)師在糾正足部畸形的基礎(chǔ)上盡可能地保留后足的運(yùn)動(dòng)功能。這就需要對(duì)患者進(jìn)行充分術(shù)前評(píng)估，選擇最佳手術(shù)方案，進(jìn)行個(gè)體化手術(shù)設(shè)計(jì)，避免矯枉過正或者矯正不足的發(fā)生，在矯正畸形的同時(shí)最大限度保留關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，減少日后關(guān)節(jié)炎、鄰近關(guān)節(jié)應(yīng)力增加等并發(fā)癥發(fā)生。當(dāng)前醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)、數(shù)字骨科等領(lǐng)域的發(fā)展，以及數(shù)字化技術(shù)在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等領(lǐng)域的應(yīng)用可以為足踝部的個(gè)體化治療提供參考，優(yōu)化平足手術(shù)治療效果。因此，利用計(jì)算機(jī)輔助手段對(duì)平足癥進(jìn)行術(shù)前模擬及個(gè)體化治療是未來一段時(shí)間的發(fā)展趨勢(shì)。