閻 輝,楊永雁(通訊作者)
(內(nèi)蒙古自治區(qū)腫瘤醫(yī)院影像科 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020)
收集2013年6月—2015年8月我院收治的中央型肺癌患者45例,其中男性38例,女性7例,年齡39歲~67歲,中位年齡54歲,有吸煙史者11例,以咳嗽、胸痛、痰中帶血等為首發(fā)癥狀者13例,1例為體檢者,1例為冠狀動(dòng)脈CTA檢查偶然發(fā)現(xiàn),以上患者均由纖維支氣管鏡或外科手術(shù)病理確診。
采用西門(mén)子公司生產(chǎn)的Avanto 1.5T超導(dǎo)型掃描儀,采用體部表面線圈,仰臥位,掃描范圍肺尖至肺底,序列包括橫軸位SE T1WI(TR/TE=3.92/1.98ms)、FSE T2WI(TR/TE=700/34ms)、FSE T2WI FS(TR/TE=5219/112ms)、DWI(b=800、TR/TE=7221/71ms), 層 厚 8mm, 矩 陣256×320。TNM分期參照國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)(IASLC)2009年第7版標(biāo)準(zhǔn),轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的判定參考邱菊生[3]的標(biāo)準(zhǔn)。檢查結(jié)果均由本科室兩名高職醫(yī)師審核。
采用SPSS16.0軟件,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
腫瘤原發(fā)于右肺者20例,包括上葉前段5例,上葉后段9例,中葉內(nèi)側(cè)段1例,下葉背段5例;位于左肺者25例,包括上葉前段7例,上葉舌段4例,下葉背段14例。MRI主要表現(xiàn)為肺門(mén)腫塊,受累支氣管明顯狹窄或閉塞,遠(yuǎn)端肺組織呈阻塞性肺炎、肺不張。以肌肉信號(hào)為背景,腫瘤T1WI呈等或稍低信號(hào),與阻塞性病變信號(hào)相似,二者不易區(qū)分,但壓脂T2WI序列上腫瘤呈球形稍高信號(hào),阻塞性肺炎呈片狀高信號(hào),阻塞性肺不張呈楔形、球形、條帶狀高信號(hào),肺炎和肺不張信號(hào)強(qiáng)度均高于腫瘤,可清楚顯示腫瘤與阻塞性病變的邊界。DWI序列上腫瘤呈高信號(hào),且信號(hào)強(qiáng)度明顯高于阻塞性肺炎及肺不張,但空間分辨率較低,解剖結(jié)構(gòu)模糊,若結(jié)合T2WI序列可更加準(zhǔn)確地顯示腫瘤輪廓。
本組病例包括T1aN0M03例,T1bN0M01例,T2aN0M09例,T2bN1M04例,T3N0M04例,T3N2M011例,T4N2M15例,T4N3M18例。腫瘤直徑1.6cm~8.7cm,17例繼發(fā)右全肺不張;3例侵犯胸壁,破壞鄰近肋骨及胸椎;9例侵犯心包,出現(xiàn)積液;4例包繞上腔靜脈范圍>1/2,腔內(nèi)可見(jiàn)瘤栓;6例肝臟合并脊柱、肋骨多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤;9例發(fā)生腦轉(zhuǎn)移??v膈、肺門(mén)及鎖骨上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共42枚(短徑≥1cm),范圍1.2cm~3.5cm,T1WI及T2WI信號(hào)與原發(fā)腫瘤相似, DWI呈明顯高信號(hào),與周?chē)=M織信號(hào)對(duì)比明顯,ADC值為(0.968±0.018)×10-3mm2/s,與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(1.511±0.075)×10-3mm2/s[4]的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
近幾十年來(lái),隨著吸煙人群比例的增加和空氣污染日益嚴(yán)重,肺癌發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì),目前X線和CT是主要檢查手段。由于中央型肺癌發(fā)病率高、進(jìn)展快、易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn),一經(jīng)發(fā)現(xiàn)分期往往較晚。全肺切除作為主要的治療方法,其手術(shù)難度大,效果也并不理想[5,6]。因此,早期診斷和積極有效的治療對(duì)患者預(yù)后意義重大。肺癌TNM分期是決定治療手段的主要因素,尤其是準(zhǔn)確區(qū)分T3和T4期尤為重要。因?yàn)門(mén)3期是可以手術(shù)切除的,而T4期由于腫瘤累及縱隔、大血管、氣管、心包、食管、椎體等,已經(jīng)失去了手術(shù)的意義。MRI可多參數(shù)、多方位成像,具有較高的軟組織分辨率,在顯示支氣管狹窄程度、腫塊大小及形態(tài)的同時(shí),還能對(duì)周?chē)芾劢M織和縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況準(zhǔn)確判斷,為術(shù)前精準(zhǔn)分期提供科學(xué)依據(jù),可作為CT檢查的必要補(bǔ)充。
放射治療已成為惡性腫瘤的常規(guī)治療手段,60%以上的患者在不同治療時(shí)期需接受放射治療,目的是控制腫瘤生長(zhǎng)、清除手術(shù)殘留或無(wú)法切除的腫瘤組織,以減少術(shù)后復(fù)發(fā),而精準(zhǔn)勾畫(huà)靶區(qū)對(duì)提高放射治療效果及減少放射性損傷有重要的意義。中央型肺癌易造成較大的支氣管狹窄、閉塞,引起阻塞性肺炎、肺不張,最終肺組織含氣消失,與腫瘤融合為實(shí)性包塊,這時(shí)僅靠CT圖像不易確定腫瘤邊界,勢(shì)必會(huì)影響腫瘤靶區(qū)勾畫(huà)的準(zhǔn)確性。PET雖然能彌補(bǔ)CT的不足,但昂貴的檢查費(fèi)用使其難以在臨床上推廣,國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道MRI在顯示腫瘤輪廓方面能與PET/CT相媲美[7,8]。DWI是目前唯一能觀察活體水分子微觀運(yùn)動(dòng)的成像方法,由于癌細(xì)胞增殖旺盛,細(xì)胞密度高,細(xì)胞內(nèi)大分子蛋白含量高,細(xì)胞外空間減少,水分子運(yùn)動(dòng)受限,在DWI圖像上呈高信號(hào),而腫瘤遠(yuǎn)端阻塞性病變的結(jié)構(gòu)相對(duì)疏松,水分子擴(kuò)散受限程度輕,在DWI圖像上呈低信號(hào),據(jù)此可準(zhǔn)確判定腫瘤邊界。Kono等[9]研究表明使用T2WI序列可區(qū)分腫瘤與阻塞性病變,準(zhǔn)確測(cè)量腫瘤的大小及侵犯范圍。本組病例在DWI圖像上腫瘤均為高信號(hào),且信號(hào)強(qiáng)度明顯高于周?chē)M織,其中32例患者在壓脂T2WI上腫瘤為稍高信號(hào),信號(hào)強(qiáng)度低于阻塞性病變,可顯示腫瘤邊界,與DWI表現(xiàn)完全吻合,但有12例患者在壓脂T2WI上腫瘤與阻塞性病變信號(hào)相似,二者難以區(qū)分,此時(shí)若結(jié)合DWI圖像則可明確判定腫瘤輪廓,使檢查結(jié)果更加可靠。以上表明肺癌MRI檢查可使放射治療靶區(qū)勾畫(huà)更加準(zhǔn)確,避免不必要的照射,降低并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。
對(duì)中央型肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的精準(zhǔn)判斷在決定選擇何種治療手段上有著舉足輕重的作用。曾志民等[11]通過(guò)與術(shù)后病理對(duì)照發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值明顯低于反應(yīng)增生性淋巴結(jié),但不同病理類(lèi)型肺癌之間轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ADC值的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kosucu等[4]采用MRI術(shù)前標(biāo)記35例肺癌患者的91枚淋巴結(jié),術(shù)后病理證實(shí)19枚為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),72枚為良性腫大淋巴結(jié),包括結(jié)節(jié)病50枚,反應(yīng)性淋巴結(jié)炎14枚,壞死性淋巴結(jié)炎8枚,轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的平均ADC值為(1.012±0.025)×10-3mm2/s,良性腫大淋巴結(jié)的平均ADC值為(1.511±0.075)×10-3mm2/s,它們之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組病例腫大淋巴結(jié)ADC平均值為(0.968±0.018)×10-3mm2/s,與上述結(jié)果基本一致,由此證實(shí)MRI術(shù)前判定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是準(zhǔn)確的。此外,腦轉(zhuǎn)移是肺癌常見(jiàn)的并發(fā)癥,相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)在檢查腦轉(zhuǎn)移瘤方面MRI的價(jià)值明顯優(yōu)于CT[12]。
綜上所述,術(shù)前MRI檢查可對(duì)中央型肺癌進(jìn)行準(zhǔn)確分期,減少術(shù)前盲目性,避免不必要的手術(shù)探查,通過(guò)直線加速器圖像處理系統(tǒng)將MRI與CT圖像融合,使放射治療靶區(qū)勾畫(huà)更加精確,對(duì)改善患者預(yù)后有非常重要的臨床意義。
影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用2019年10期