達(dá)德麗，封歌俊，羅曉紅

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)已成為糖尿病足、感染、下肢截肢的主要原因之一，對(duì)患者生活及家庭造成極大困擾。其發(fā)生率及癥狀嚴(yán)重程度常與病程呈正相關(guān)，本病的發(fā)生主因糖尿病日久微血管病變，相應(yīng)神經(jīng)血供減少，神經(jīng)繼發(fā)出現(xiàn)缺血缺氧及肌醇代謝失調(diào)而發(fā)生病理變化，神經(jīng)傳導(dǎo)速度相繼減慢。臨床表現(xiàn)為四肢冰涼、麻木、疼痛、腫脹、發(fā)熱等異常感覺(jué)。筆者導(dǎo)師吳榮主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，畢業(yè)于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，潛心從醫(yī)二十余載，熟讀經(jīng)典，臨床以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，充分結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)理論、方法和手段，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療內(nèi)科疾病，有一定心得，在消渴病痹病的診斷、辨證論治及遣方用藥方面有獨(dú)特的見(jiàn)解，認(rèn)為DPN當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“血痹”“痛證”“痿證”范疇，將此病歸屬于“消渴痹證”。吳老師認(rèn)為，本病病程久，病機(jī)較為復(fù)雜，但總以虛實(shí)夾雜為主，消渴日久陰陽(yáng)氣血虧虛，血行瘀滯，痰濁閉阻，瘀血阻絡(luò)，痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈不通，血虛不能榮筋則肢麻，脈絡(luò)痹阻則肢痛。而痰濁瘀血作為一種新的致病因素，使機(jī)體產(chǎn)生進(jìn)一步的復(fù)雜病理變化，二者合為一體，交互作用，互為因果。吳榮老師以陰陽(yáng)氣虛虧虛、血瘀痰濁閉阻為基本病機(jī)，臨床常以黃芪桂枝五物湯聯(lián)合血府逐瘀湯為基本方加減運(yùn)用，每獲良效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 黃芪桂枝五物湯

《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》曰：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出……黃芪桂枝五物湯主之?！绷碛小把?，陰陽(yáng)俱微……外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”的記載，這里的“血痹”為病證名，可以對(duì)應(yīng)于糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)缙?，是指患者素體虛弱，邪湊肌膚，阻滯血脈，以氣血虧虛不能濡養(yǎng)肌膚，證見(jiàn)肢體麻木不仁的一種病證，故應(yīng)以益氣溫經(jīng)、和血通痹為治療大法。有研究[1]發(fā)現(xiàn)，DPN患者在基本治療基礎(chǔ)上加用黃芪桂枝五物湯比單純運(yùn)用西藥治療能更好地改善患者肢體麻木疼痛等異常感覺(jué)，并且發(fā)現(xiàn)其還可以提高神經(jīng)傳導(dǎo)速率、控制血糖平穩(wěn)、降低血黏度及血脂，臨床效果顯著。

2 血府逐瘀湯

王清任的后世治瘀血名方血府逐瘀湯，主要由小柴胡湯和四逆散化裁而來(lái)，其中四逆散疏通少陽(yáng)經(jīng)氣、透達(dá)郁熱，小柴胡湯清解少陽(yáng)郁熱、調(diào)暢氣機(jī)，清血室郁熱。然后在此兩方基礎(chǔ)上加入桃仁、紅花等活血化瘀藥。本方主要以柴胡疏暢少陽(yáng)經(jīng)氣同時(shí)引桃仁、紅花、牛膝入少陽(yáng)經(jīng)活血化瘀，使少陽(yáng)經(jīng)和臟腑瘀血皆可化之；再者桃仁、紅花、川芎、赤芍與當(dāng)歸、生地相配，一則瘀血不去，新血不生；二則祛瘀養(yǎng)血兼顧，活血而不耗血，行氣又不傷陰；暗合了小柴胡湯治熱入血室證的思路，瘀血得祛則新血得生，加當(dāng)歸、生地、赤芍涼血、養(yǎng)血以疏肝，使其化源有根。另方中柴胡、桔梗與枳殼、牛膝相配，升清降濁，使氣機(jī)調(diào)暢。合而用之，使血活瘀化氣行，諸證可愈。這一理法用藥充分滿足了消渴痹證病久虛實(shí)夾雜的病機(jī)變化。已有多項(xiàng)研究表明，血府逐瘀湯對(duì)DPN有良好療效，黃超原等[2]對(duì)血府逐瘀湯聯(lián)合西藥治療DPN的療效進(jìn)行了Meta分析，研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯可以提高運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速率，療效確切。

3 中藥足浴

中藥足浴在中醫(yī)外治法中已有較長(zhǎng)歷史，以經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)理論及現(xiàn)代足部反射區(qū)理論為指導(dǎo)，使足部穴位、反射區(qū)通過(guò)吸收中藥的有效成分及相應(yīng)經(jīng)絡(luò)穴位刺激來(lái)促進(jìn)機(jī)體整體及病灶局部的恢復(fù)。糖尿病周圍神經(jīng)病變病程較久，醫(yī)者認(rèn)為“久病入絡(luò)”“久病則多瘀”“不通則痛”，故針對(duì)此類患者，酌情選擇化瘀通絡(luò)之品，加用益氣溫陽(yáng)、散寒止痛等藥物，取其“以通為補(bǔ)”“以通為助”之義。一方面促使局部血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)利于中藥的局部吸收，血喜溫煦，血脈得溫則行，借助溫陽(yáng)通經(jīng)之法，從而改善機(jī)體微血管循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；另一方面藥物離子可以借助水的溫?zé)嵝?yīng)，被皮膚、穴位、反射區(qū)直接吸收，在體內(nèi)進(jìn)入到血絡(luò)經(jīng)脈然后輸布到全身，進(jìn)行整體或局部病灶綜合調(diào)整，從而發(fā)揮藥理效應(yīng)[3，4]。關(guān)于糖尿病足在常規(guī)治療下配合中藥熏洗的研究表明[5]，中藥熏洗能夠改善血管內(nèi)皮功能，使炎性反應(yīng)指標(biāo)顯著降低，從而緩解糖尿病足的進(jìn)一步發(fā)展。因此內(nèi)治與外治、整體與局部治療相結(jié)合，才能更有效地抑制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展。

4 典型醫(yī)案

郭某，女，71歲，2018年1月12日初診。自訴患有糖尿病15年，雙下肢麻木刺痛2年余?？滔? 面色萎黃晦暗，疲乏無(wú)力，頭昏，雙下肢麻木刺痛，冰涼感，夜間明顯，腹脹，腰部困痛，飲食欠佳，寐差，小便頻，大便尚可；舌質(zhì)暗，苔白膩，脈澀。目前使用門(mén)冬胰島素30注射液，早16 U、晚14 U皮下注射，聯(lián)合阿卡波糖50 mg ，三餐前服用控制血糖。患者家屬訴未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，未控制飲食，血糖控制較差，空腹血糖及餐后2 h血糖具體數(shù)值不詳。查體：雙足背動(dòng)脈略減弱，10 g尼龍單絲試驗(yàn)，保護(hù)性感覺(jué)減弱，震動(dòng)覺(jué)減弱，BMI：25.2 kg/m2。中醫(yī)診斷: 消渴，痹證(脾腎陽(yáng)虛，痰瘀阻絡(luò)證)。治以溫補(bǔ)脾腎，活血化瘀，以通絡(luò)除痹為主，給予黃芪桂枝五物湯聯(lián)合血府逐瘀湯加減: 生黃芪20 g，生地10 g，桔梗6 g，白芍15 g，雞血藤10 g，大棗5枚，桃仁15 g，紅花10 g，赤芍10 g，茯神10g，炒白術(shù)10 g，桂枝10 g，牛膝10 g，枳殼10 g，當(dāng)歸10 g，柴胡12 g，川芎10 g，甘草6 g。共7劑，水煎溫服，2次/d。輔助以原方藥渣足浴，每晚約30 min溫水足浴。囑患者：①按時(shí)皮下注射胰島素注射液及口服降糖藥物(阿卡波糖)治療，劑量暫遵原劑量；②監(jiān)測(cè)血糖(空腹及三餐后2 h血糖)；③注意足浴水溫適當(dāng)以防燙傷，避免受風(fēng)感冒。

1月19日二診: 患者自述雙下肢刺痛感較前好轉(zhuǎn)，腹脹明顯減輕，夜寐改善，無(wú)其他不良反應(yīng)，故在原方基礎(chǔ)上將桃仁劑量減為 10 g，余劑量不變，繼服7劑，藥渣足浴、西醫(yī)治療等同前。

1月26日三診: 患者精神好轉(zhuǎn)，自訴雙下肢麻木及冰涼感減輕，刺痛不明顯，頭昏、腰部困重等癥狀亦有好轉(zhuǎn)，無(wú)腹脹不適，寐可，二便調(diào)。效不更方，原方繼服7劑，余治療同前。

2月2日四診: 患者精神大為好轉(zhuǎn)，無(wú)倦怠乏力，雙下肢麻木刺痛感已不明顯，夜寐安，二便調(diào)，舌淡，苔白稍膩，舌下脈絡(luò)正常，脈細(xì)。患者本次就診臨床癥狀已基本消失，?？茩z查未發(fā)現(xiàn)異常，門(mén)診測(cè)空腹血糖約6.4 mmol/L，早餐后2 h血糖約8.5 mmol/L。

考慮患者原發(fā)疾病持續(xù)存在，糖尿病慢性并發(fā)癥隨著病程會(huì)逐漸發(fā)展，按照祖國(guó)醫(yī)學(xué)“未病先防，已病防變”的原則，將原方配制成蜜丸，每天服用2次，每次服用10 g。隨訪半年余，病情未反復(fù)。

按：糖尿病患者因其后期并發(fā)癥而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，為患者帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。而周圍神經(jīng)病變是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，尤其發(fā)生于血糖控制差者，糖尿病病程日久，陰陽(yáng)氣血俱耗，氣虛血瘀，痰濁閉阻，瘀血阻絡(luò)，痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈不通，血虛不能榮筋則肢麻，脈絡(luò)痹阻則肢痛。故此方選用黃芪桂枝五物湯溫陽(yáng)化氣以助血行，選用血府逐瘀湯通行氣血。二方聯(lián)用，共奏益氣溫陽(yáng)、活血化瘀之效。

5 結(jié)語(yǔ)

糖尿病周圍神經(jīng)病變目前呈高發(fā)病率、高致殘率、低治療有效率的狀態(tài)，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。目前研究認(rèn)為DPN的病理機(jī)制主要以“氧化應(yīng)激”為核心，伴隨代謝紊亂、神經(jīng)及細(xì)胞因子異常介導(dǎo)、血管內(nèi)皮損傷等[6]。關(guān)于本病治療主要以控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微血管循環(huán)、糾正代謝紊亂等為主，但由于臨床缺乏特異性，療效常常不能令人滿意。吳榮主任醫(yī)師經(jīng)過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)DPN陰陽(yáng)氣虛虧虛、血瘀痰濁閉阻的基本病機(jī)，采用黃芪桂枝五物湯聯(lián)合血府逐瘀湯加減，并將方藥渣用于足浴，內(nèi)外同治取得良好效果，并且中藥足浴防病治病操作簡(jiǎn)單易行，易為廣大患者接受，值得在臨床推廣應(yīng)用。