女性流產(chǎn)次數(shù)對代謝綜合征的影響研究

繆瑩，萬沁

代謝綜合征（metabolic syndrome）是一組以高血壓、向心性肥胖、脂代謝異常、糖代謝異常為主要表現(xiàn)的臨床綜合征［1］。隨著高血壓、肥胖、高脂血癥、糖尿病等代謝性疾病患病率的增加，代謝綜合征的患病率呈上升趨勢。2000—2001年，GU等［2］對15 540名35～74歲的中國成年人進行了橫斷面調(diào)查，結果顯示代謝綜合征的年齡標化患病率為9.8%，女性為17.8%。2009—2010年，SONG等［3］對中國33個城市15 477名18～74歲的城市成年人進行流行病學調(diào)查，結果顯示代謝綜合征的總體患病率為27.4%（男性為27.9%，女性為26.8%）。代謝綜合征的發(fā)生、發(fā)展受到多種因素的影響，為有效預防代謝綜合征的發(fā)生，分析其影響因素至關重要。臨床發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征患者通常伴隨著一系列代謝異常，并被證實與代謝綜合征相關［4］。一項對多囊卵巢綜合征與妊娠并發(fā)癥風險聯(lián)系的Meta分析顯示，與非多囊卵巢綜合征女性相比，多囊卵巢綜合征女性有較高的流產(chǎn)風險［5］。研究發(fā)現(xiàn)，有自然或人工流產(chǎn)史的女性在以后的生活中患心腦血管疾病和非酒精性脂肪肝的風險增加［6-8］，可能與氧化應激、內(nèi)皮功能障礙和炎癥有關［9-10］，這與代謝綜合征的發(fā)生、發(fā)展有著共同的機制。目前，關于流產(chǎn)史和代謝綜合征的流行病學研究非常有限，查閱國內(nèi)文獻，未見報道。為此，本研究就瀘州地區(qū)40歲及以上女性流產(chǎn)次數(shù)與代謝綜合征之間的相關性作一研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014—2016年參與瀘州地區(qū)2型糖尿病流行病學調(diào)查人群，對4 726名參與者進行問卷調(diào)查、體格檢查及實驗室檢查。納入標準：（1）在本地居住時間≥5年；（2）女性；（3）年齡≥40歲。排除標準：（1）男性（n=1 671）；（2）資料不全者（n=226）。本研究共納入研究對象2 829人。本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有受試者簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）問卷調(diào)查：記錄研究對象的年齡，有無高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，妊娠次數(shù)，生育子女個數(shù)，有無流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)史，吸煙、飲酒史等；（2）體格檢查：測量身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓；（3）實驗室檢查：檢測空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、肌酐水平。血糖測定采用葡萄糖氧化酶法，HbA1c測定采用離子交換高壓液相色譜法，血脂及血生化送往上海市內(nèi)分泌代謝病研究所進行檢測。（4）代謝綜合征診斷依據(jù)2009年國際糖尿病聯(lián)盟流行病學和預防工作組確定的標準［11］，滿足以下3項或以上診斷為代謝綜合征：女性腰圍≥80 cm或男性≥85 cm；收縮壓≥130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥85 mm Hg，或正在使用降壓藥物治療；血清TG≥1.70 mmol/L或正在使用調(diào)脂藥物治療；男性HDL-C＜1.00 mmol/L，女性＜1.30 mmol/L，或正在使用調(diào)脂藥物治療；FPG≥5.6 mmol/L（100 mg/dl），或正在使用降糖藥物治療。

本研究背景：

三十年來，隨著糖尿病、高脂血癥、肥胖、高血壓等代謝性疾病患病率的增加，代謝綜合征的患病率也呈上升趨勢，由此帶來了巨大的社會健康和經(jīng)濟負擔。代謝綜合征病因尚未明確，目前認為是多基因和多種環(huán)境因素相互作用的結果，與遺傳、免疫等均有密切關系。為有效預防代謝綜合征的發(fā)生，尋找影響代謝綜合征發(fā)生的因素至關重要。氧化應激及炎性反應已被證實與多種代謝性疾病密切相關。既往研究提示有流產(chǎn)史的女性體內(nèi)氧化應激水平和細胞免疫水平增高；流產(chǎn)可能會對內(nèi)分泌和代謝產(chǎn)生強烈而持久的影響；此外，流產(chǎn)還會對女性生理和心理方面產(chǎn)生影響，由此可能促進炎性反應。目前，關于流產(chǎn)史與代謝綜合征的流行病學研究非常有限，為此，本研究就瀘州地區(qū)≥40歲女性流產(chǎn)次數(shù)與代謝綜合征的相關性做一研究，為代謝綜合征的預防提供理論依據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；影響因素的分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 共納入研究對象2 829人，年齡40～96歲，平均年齡（57.0±9.9）歲；627人（22.16%）合并高血壓，558人（19.72%）合并糖尿病，236人（8.34%）合并高脂血癥；妊娠次數(shù)0～15次，生育子女個數(shù)0～12個；782人（27.64%）無流產(chǎn)史，742人（26.23%）有1次流產(chǎn)史，700人（24.74%）有2次流產(chǎn)史，348人（12.30%）有3次流產(chǎn)史，257人（9.09%）有＞3次流產(chǎn)史；2 594人（91.69%）無自然流產(chǎn)史，172人（6.08%）有1次自然流產(chǎn)史，38人（1.35%）有2次自然流產(chǎn)史，17人（0.60%）有3次自然流產(chǎn)史，8人（0.28%）有＞3次自然流產(chǎn)史；877人（31.00%）無人工流產(chǎn)史，764人（27.01%）有1次人工流產(chǎn)史，646人（22.83%）有2次人工流產(chǎn)史，321人（11.35%）有3次人工流產(chǎn)史，221人（7.81%）有＞3次人工流產(chǎn)史；吸煙45人（1.59%），飲酒443人（15.66%）；體質(zhì)指數(shù)（BMI）14.6～47.6 kg/m2，平均（24.0±3.9）kg/m2；腰圍 51～150 cm，平均（82±9）cm；臀圍 25～134 cm，平均（94±9）cm；收縮壓87～208 mm Hg，平均（124±18）mm Hg；舒張壓 51～120 mm Hg，平均（76±9）mm Hg；FPG 1.8～19.2 mmol/L， 平 均（5.8±1.8）mmol/L；2 hPG 3.4～35.6 mmol/L，平均（8.8±3.8）mmol/L；HbA1c3.2%～14.7%，平均（6.1±1.0）%；TC 0.99～18.26 mmol/L， 平均（4.69±1.21）mmol/L；TG 0.27～16.25 mmol/L，平均（1.62±1.31）mmol/L；HDL-C 0.29～2.70 mmol/L， 平 均（1.29±0.34）mmol/L；LDL-C 0.35～8.97 mmol/L， 平 均（2.62±0.85）mmol/L；ALT＜6～197 U/L，平均（15±11）U/L；AST＜3～222 U/L，平均（21±11）U/L；GGT＜4～410 U/L， 中 位 16（12，25）U/L；肌酐24～207 μmol/L，平均（59±13）μmol/L。發(fā)生代謝綜合征1 089人（38.49%）。

2.2 發(fā)生代謝綜合征與未發(fā)生代謝綜合征者臨床資料比較發(fā)生代謝綜合征與未發(fā)生代謝綜合征者自然流產(chǎn)次數(shù)分布及吸煙率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；發(fā)生代謝綜合征與未發(fā)生代謝綜合征者流產(chǎn)次數(shù)分布、人工流產(chǎn)次數(shù)分布比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；發(fā)生代謝綜合征者年齡、BMI、腰圍、臀圍、收縮壓、舒張壓、FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、ALT、AST、GGT、肌酐水平較未發(fā)生代謝綜合征者升高，飲酒率、HDL-C水平較未發(fā)生代謝綜合征者降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 發(fā)生代謝綜合征的影響因素分析 以是否發(fā)生代謝綜合征（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）為因變量，以年齡、流產(chǎn)次數(shù)（賦值：0次=5，1次=1，2次=2，3次=3，＞3次=4）、人工流產(chǎn)次數(shù)（賦值：0次=5，1次=1，2次=2，3次=3，＞3次=4）、飲酒（賦值：是=1，否=2）、BMI、腰圍、臀圍、收縮壓、舒張壓、FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、GGT、肌酐水平為自變量，模型1將流產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)分別代入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，流產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)是發(fā)生代謝綜合征的影響因素（P＜0.05，見表2）；模型2將流產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)、年齡分別代入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，流產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)、年齡是發(fā)生代謝綜合征的影響因素（P＜0.05，見表3）；模型3將流產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)、年齡、飲酒、BMI、腰圍、臀圍、收縮壓、舒張壓、FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、GGT、肌酐水平分別代入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，流產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)、年齡、腰圍、收縮壓、舒張壓、2 hPG、TG、HDL-C水平是發(fā)生代謝綜合征的影響因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

代謝綜合征是一組集各種代謝紊亂為一體的臨床綜合征，其各個組分均是威脅人類健康的慢性病。近年來，代謝綜合征的患病率呈上升趨勢，其患病率及危險因素也越來越受到醫(yī)學界的重視。2010年一項覆蓋了中國31個省98 658名年齡≥18歲的成年人的流行病學研究結果提示，代謝綜合征患病率為33.9%（男性為31.0%，女性為36.8%），表明代謝綜合征影響中國約4.54億成年人［12］。本研究結果顯示，瀘州地區(qū)≥40歲的女性代謝綜合征的患病率為38.49%。既往研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生代謝綜合征的危險因素包括年齡、遺傳、肥胖、糖尿病、高血壓、高血脂、胰島素抵抗、氧化應激、炎性反應等［13-16］。由于反復發(fā)生流產(chǎn)的女性存在較高的胰島素抵抗及氧化應激水平［17-20］，這與代謝綜合征的發(fā)生存在共同機制，所以本研究著重對女性流產(chǎn)次數(shù)與代謝綜合征之間的關系做一研究，Logistic回歸分析結果顯示，女性流產(chǎn)次數(shù)是發(fā)生代謝綜合征的危險因素，且代謝綜合征的發(fā)生風險隨女性流產(chǎn)次數(shù)的增加而增高。目前，女性流產(chǎn)次數(shù)增加導致代謝綜合征發(fā)生的機制還不清楚，尚有待進一步研究，查閱相關文獻，總結可能的機制如下。

表1 發(fā)生代謝綜合征與未發(fā)生代謝綜合征者臨床資料比較Table 1 Comparison of the clinical data between women with metabolic syndrome and those without

表2 發(fā)生代謝綜合征的影響因素Logistic回歸分析模型1Table 2 Analysis of the influencing factors of metabolic syndrome in women with a history of abortion/ artificial abortion with Logistic regression model 1

表3 發(fā)生代謝綜合征的影響因素Logistic回歸分析模型2Table 3 Analysis of the influencing factors of metabolic syndrome in women with a history of abortion/ artificial abortion with Logistic regression model 2

有研究發(fā)現(xiàn)，有自然流產(chǎn)史，特別是反復流產(chǎn)的女性，無論是否合并多囊卵巢綜合征，均存在較高的胰島素抵抗水平［17-18］。胰島素抵抗作為代謝綜合征發(fā)病的中心環(huán)節(jié)［13］，是導致多種代謝紊亂的一種基本因素，與糖代謝異常［21］、脂代謝異常［22］及肥胖［23］有密切的聯(lián)系；高血壓也通常在肥胖和胰島素抵抗的背景下表現(xiàn)出來［24］，并且胰島素抵抗是高血壓的獨立危險因素［25］。

表4 發(fā)生代謝綜合征的影響因素Logistic回歸分析模型3Table 4 Analysis of the influencing factors of metabolic syndrome in women with a history of abortion/ artificial abortion with Logistic regression model 3

另有研究發(fā)現(xiàn)，與正常妊娠女性相比，有流產(chǎn)史的女性體內(nèi)氧化應激水平和細胞免疫增高［19-20］；動物實驗［26］及臨床研究［14-15］均已證實氧化應激與代謝綜合征相關，但究竟是原因還是結果目前還存在爭議［16］；氧化應激可以通過損傷胰島β細胞和導致胰島素抵抗，從而影響糖代謝以及誘發(fā)糖尿?。?7］；既往有研究顯示氧化應激是與肥胖相關的原因和結果［16］；TURKDOGAN等［28］的研究報道，氧化應激與高脂血癥之間存在相關性；MENDOZA-Nú?EZ等［29］的研究顯示，氧化應激是老年高血壓的危險因素。

以上病理變化主要發(fā)生在自然流產(chǎn)女性中，本研究中，女性流產(chǎn)次數(shù)與人工流產(chǎn)次數(shù)與代謝綜合征的發(fā)生之間存在相關性，而女性自然流產(chǎn)次數(shù)對代謝綜合征的影響無統(tǒng)計學意義，分析原因考慮與樣本量相關，本研究中雖然有足夠的流產(chǎn)史資料，但大多數(shù)女性的流產(chǎn)史為人工流產(chǎn)，有自然流產(chǎn)史的女性共235人，占總人數(shù)的8.31%，而無自然流產(chǎn)史者占91.69%。這樣的背景下可能會導致假陰性的出現(xiàn)。

查閱與人工流產(chǎn)相關的病理機制，發(fā)現(xiàn)研究表明，突然中斷內(nèi)分泌、免疫學、神經(jīng)學系統(tǒng)等調(diào)節(jié)機體與胎兒共存的過程，可能會對內(nèi)分泌和代謝產(chǎn)生強烈而持久的影響［30］，在反復人工流產(chǎn)的患者中，這種變化甚至可能累積并逐漸產(chǎn)生慢性激素變化和/或免疫紊亂［31］。另外，研究表明一些重大的生活事件是女性發(fā)生代謝綜合征的危險因素［32］；而流產(chǎn)這一不愉快的生活事件可能會導致長期心理抑郁，已有研究證實了心理抑郁與促炎標志物有關［33-34］，炎性反應作為代謝綜合征的又一特征［16］，與糖代謝異常、肥胖、脂代謝紊亂、高血壓之間也有著密不可分的關系［35-38］。所以長期的心理抑郁也可能是人工流產(chǎn)與代謝綜合征之間的聯(lián)系。

綜上所述，女性流產(chǎn)次數(shù)與代謝綜合征的發(fā)生有相關性，并且隨著女性流產(chǎn)次數(shù)的增加，代謝綜合征的發(fā)生風險增高；流產(chǎn)導致代謝綜合征發(fā)生的機制可能與胰島素抵抗、氧化應激、內(nèi)分泌紊亂以及心理抑郁等相關。

本研究尚存在一定的不足之處：代謝綜合征的發(fā)生與多種因素相關，本研究中主要針對女性流產(chǎn)次數(shù)以及部分常見因素進行了研究，尚有部分影響因素未被納入研究。影響代謝綜合征發(fā)生的原因目前尚未明確，尚需進一步研究，故在今后的研究中，應盡可能多地去探究影響代謝綜合征發(fā)生的環(huán)境及遺傳因素等。

作者貢獻：繆瑩進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集/整理，統(tǒng)計學處理，結果的分析與解釋，撰寫論文；萬沁進行論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。