床旁超聲導(dǎo)向的最佳呼氣末正壓對急性呼吸窘迫綜合征患者氧合指數(shù)及血流動(dòng)力學(xué)的影響研究

李根，榮令，趙美景，孫杰

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指由多種因素引發(fā)的，以頑固性低氧血癥為主要特征的臨床綜合征［1］。患者主要表現(xiàn)為急性呼吸窘迫，可伴有胸悶、血痰等癥狀，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙，最終導(dǎo)致死亡［2］。機(jī)械通氣是目前治療ARDS的重要支持方式，而目前臨床上主要通過肺復(fù)張、小潮氣量及呼氣末正壓（PEEP）等肺保護(hù)性通氣策略使塌陷肺泡開放，但對患者在肺復(fù)張后PEEP的選擇尚未形成統(tǒng)一意見［3］。本研究采用床旁超聲檢查以設(shè)置最佳PEEP，對比最大氧合法的效果。

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

急性呼吸窘迫綜合征病情進(jìn)展迅速，對患者生命健康造成嚴(yán)重威脅，目前機(jī)械通氣是主要治療手段，但對于肺復(fù)張后選擇最佳呼氣末正壓尚未形成統(tǒng)一意見。而本研究采用呼氣末正壓遞減法，保持每5 min降低呼氣末正壓2 cm H2O以取得最佳呼氣末正壓的方法，患者的氧合指數(shù)及動(dòng)態(tài)順應(yīng)性均取得明顯改善，且血流動(dòng)力學(xué)未受不良影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合歐洲危重癥協(xié)會(huì)全球性專家小組制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］（見表1）；（2）患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）支氣管胸膜瘺患者；（2）妊娠期婦女；（3）合并慢性阻塞性肺疾病者；（4）伴隨嚴(yán)重臟器功能不全者；（5）胸壁手術(shù)者；（6）氣胸患者；（7）顱腦高壓者；（8）肺復(fù)張過程中血流動(dòng)力學(xué)極度不穩(wěn)定者；（9）拒絕配合者。選取2015年10月—2017年10月亳州市人民醫(yī)院收治的ARDS患者60例，按照肺復(fù)張后PEEP設(shè)置方法將其分為對照組和觀察組，各30例。對照組男20例，女10例；年齡26～78歲，平均年齡（54.0±18.6）歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分為（19.0±6.1）分；疾病類型：肺部感染15例，肺挫裂傷8例，肺部感染合并肺挫裂傷4例，肺部感染合并全身性感染3例。觀察組男19例，女11例；年齡25～79歲，平均年齡（54.1±18.6）歲；APACHE Ⅱ評分為（18.8±6.1）分；疾病類型：肺部感染16例，肺挫裂傷7例，肺部感染合并肺挫裂傷3例，肺部感染合并全身性感染4例。兩組性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.073，t=0.021，t=0.127，χ2=0.385，P=0.787、0.984、0.899、0.943）。本研究經(jīng)亳州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法 兩組均采用PEEP遞增法進(jìn)行肺復(fù)張，患者取仰臥位，采用靜脈泵注瑞芬太尼鎮(zhèn)痛、丙泊酚泵注鎮(zhèn)靜。設(shè)置呼吸機(jī)為壓力控制模式，設(shè)置PEEP為15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），壓力控制水平為20 cm H2O，吸入氧濃度設(shè)置為1.0，維持時(shí)間為15 min。然后以5 cm H2O為間隔逐漸增加PEEP，并保持壓力控制水平不變，每次PEEP增加后穩(wěn)定通氣1 min，然后調(diào)回為15 cm H2O，再維持15 min。直至連續(xù)兩次超聲檢查不再增加則為肺復(fù)張充分。然后將PEEP調(diào)整為20 cm H2O，調(diào)整壓力控制水平至潮氣量達(dá)到6 ml/kg。肺復(fù)張后最佳PEEP的選擇采用PEEP遞減法，每隔5 min將PEEP降低2 cm H2O以選擇最佳PEEP，在此過程中調(diào)整壓力控制水平至潮氣量達(dá)到6 ml/kg。觀察組通過連續(xù)兩次超聲再氣化評分突然增加在30%以上，在重新肺復(fù)張后將PEEP增加2 cm H2O，且此時(shí)PEEP為最佳維持水平。對照組采用最大氧合法確定最佳PEEP，氧合指數(shù)在原基礎(chǔ)上降低超過10%后，在重新肺復(fù)張后將PEEP增加2 cm H2O，且此時(shí)PEEP即為最佳維持水平。

表1 ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)Table 1 ARDS diagnostic criteria

1.3 觀察指標(biāo) （1）最佳PEEP：觀察并比較兩組最佳PEEP。（2）氧合指數(shù)與動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：抽取兩組肺復(fù)張前、肺復(fù)張后15 min及1、2 h動(dòng)脈血，靜置15 min，以3 000 r/min離心15 min，離心半徑為10 cm，留取血清，檢測動(dòng)脈血氧分壓、吸入氧氣分壓水平，氧合指數(shù)=動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧氣分壓；采用呼吸機(jī)監(jiān)測面板監(jiān)測兩組肺復(fù)張前、肺復(fù)張后15 min及1、2 h PEEP、氣道峰壓和潮氣量水平，動(dòng)態(tài)順應(yīng)性=潮氣量/（氣道峰壓-PEEP）。（3）血流動(dòng)力學(xué)：采用心電圖監(jiān)測儀監(jiān)測兩組肺復(fù)張前、肺復(fù)張后15 min及1、2 h心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和中心靜脈壓（CVP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組最佳PEEP比較 觀察組最佳PEEP為（15.5±1.6）cm H2O，高于對照組的（13.3±2.4）cm H2O，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.103，P＜0.001）。

2.2 兩組氧合指數(shù)及動(dòng)態(tài)順應(yīng)性比較 處理方法與時(shí)間對氧合指數(shù)、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性存在交互作用（P＜0.001）；處理方法對氧合指數(shù)的影響，主效果不顯著（P＞0.05）；處理方法對動(dòng)態(tài)順應(yīng)性的影響，主效果顯著（P＜0.05）；時(shí)間對氧合指數(shù)、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性的影響，主效果均顯著（P＜0.001）。觀察組肺復(fù)張后15 min及1、2 h的氧合指數(shù)、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 處理方法與時(shí)間對HR、MAP均不存在交互作用（P＞0.05）；處理方法與時(shí)間對CVP存在交互作用（P＜0.05）；處理方法對HR、MAP、CVP的影響，主效果均不顯著（P＞0.05）；時(shí)間對HR、MAP的影響，主效果均不顯著（P＞0.05）；時(shí)間對CVP的影響，主效果顯著（P＜0.05）。兩組肺復(fù)張15 min后的HR、CVP水平均高于肺復(fù)張前，MAP水平低于肺復(fù)張前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組肺復(fù)張15 min后的CVP水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

ARDS作為一種臨床急危重癥，患者的肺容積會(huì)出現(xiàn)顯著縮小，從而引發(fā)嚴(yán)重低氧血癥，病情嚴(yán)重者僅約25%的肺部肺泡可參與通氣［5-6］。機(jī)械通氣是目前治療ARDS的重要手段，因?yàn)榛颊叻尾康牟∽儾课环植疾痪?，如果肺泡壓力控制不好，?huì)有引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)［7］。目前臨床通常采取小潮氣量通氣的策略對ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣，即通過高壓力及合適呼氣末張力促使已塌陷的肺泡復(fù)張并且保持開放狀態(tài)，進(jìn)而使患者肺通氣水平得到顯著改善，肺內(nèi)分流量降低，避免肺泡發(fā)生不穩(wěn)定狀態(tài)［8-9］。在上述過程中，肺復(fù)張后調(diào)整合適PEEP是確保機(jī)體肺泡開放的重要環(huán)節(jié)［10］，而本研究通過床旁超聲設(shè)置最佳PEEP取得了較好效果。

進(jìn)行性低氧血癥是ARDS患者最主要的臨床表現(xiàn)，給予患者最佳PEEP對于持續(xù)給予患者肺部組織供氧，促進(jìn)肺部氧合水平改善具有重要作用［11］。所以將氧合指數(shù)作為判斷最佳PEEP的方法是合理的，將PaO2+PaCO2≥400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）作為肺復(fù)張終點(diǎn)，將PaO2+PaCO2≥380 mm Hg作為滴注時(shí)發(fā)生肺泡大量塌陷的終點(diǎn)［12-13］。過往靜態(tài)P-V曲線法、肺部CT以及氧合法均為臨床評估PEEP引導(dǎo)肺復(fù)張效應(yīng)的有效方法。但靜態(tài)P-V曲線法是以患者處于深度鎮(zhèn)靜為前提；肺部CT法要求危重癥患者必須轉(zhuǎn)出ICU，風(fēng)險(xiǎn)較大，且檢查費(fèi)用較高［14］；氧合法雖然對肺復(fù)張終點(diǎn)及最佳PEEP的判定方法更為直觀、明確，但需要多次采集患者動(dòng)脈血，操作較為復(fù)雜［15］。隨著超聲儀器和技術(shù)的不斷發(fā)展，ARDS患者的超聲聲像圖在顯示氣胸、肺實(shí)質(zhì)病變的同時(shí)，能夠顯示肺泡內(nèi)氣/水比例的變化［16］。本研究結(jié)果顯示，觀察組的最佳PEEP高于對照組，提示最大氧合法在設(shè)置最佳PEEP滴定終點(diǎn)時(shí)，雖然氧合水平并未出現(xiàn)明顯降低，但患者機(jī)體內(nèi)肺泡已出現(xiàn)大部分塌陷，所以此時(shí)最大氧合法選取的PEEP并非為最佳PEEP。若以床旁超聲導(dǎo)向選擇的最佳PEEP作為滴定終點(diǎn)，則觀察組的氧合指數(shù)及動(dòng)態(tài)順應(yīng)性水平在肺復(fù)張后各時(shí)間點(diǎn)均高于對照組，提示以床旁超聲導(dǎo)向選擇的最佳PEEP，能夠使患者肺復(fù)張后機(jī)體內(nèi)肺泡更多保持開放狀態(tài)，進(jìn)而能夠有效降低動(dòng)靜脈分流，促進(jìn)改善機(jī)體氧合指數(shù)及動(dòng)態(tài)順應(yīng)性［17］。本研究進(jìn)行肺復(fù)張時(shí)，設(shè)定PEEP為15 cm H2O，壓力控制水平為20 cm H2O后，兩組患者的各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平在肺復(fù)張15 min后出現(xiàn)短暫波動(dòng)，但隨后迅速恢復(fù)至操作前水平，并且兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平整體無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示在肺復(fù)張后采用床旁超聲確定最佳PEEP對患者機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)無顯著不良影響，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平出現(xiàn)的波動(dòng)僅為一過性，此方法具有安全性。

表2 兩組氧合指數(shù)及動(dòng)態(tài)順應(yīng)性水平比較（x±s）Table 2 Comparison of oxygenation index and dynamic compliance level between two groups

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（x±s）Table 3 Comparison of ratio of hemodynamic indexes between two groups

綜上所述，在肺復(fù)張后采用床旁超聲確定最佳PEEP，對于改善ARDS患者的氧合指數(shù)及動(dòng)態(tài)順應(yīng)性具有較好效果，且對機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)無顯著不良影響。但此方法的不足之處在于超聲存在其自身特性的限制，對于嚴(yán)重肥胖及存在胸壁皮下氣腫者，由于皮下脂肪組織過厚或皮下氣腫氣體會(huì)阻擋超聲聲束的前進(jìn)，因而難以采用此方法。

作者貢獻(xiàn)：李根進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；李根、榮令進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；李根、趙美景進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；李根、孫杰進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；趙美景進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；李根、趙美景、孫杰撰寫論文；榮令進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。