無創(chuàng)正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者治療中的應(yīng)用進(jìn)展

楊學(xué)杰

天津市寧河區(qū)醫(yī)院呼吸內(nèi)科 （天津 301500）

機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)維持氣道通暢、改善氧合功能的一種通氣方式，是搶救重癥患者的重要手段。隨著呼吸機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，通氣模式的不斷優(yōu)化，無創(chuàng)通氣應(yīng)運(yùn)而生，其中無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）使用較為頻繁。與有創(chuàng)機(jī)械通氣相比，NPPV無須開放人工氣道，對(duì)機(jī)體損傷小，且保留上呼吸道完整的生理功能，不影響患者正常交流、進(jìn)食等日?；顒?dòng)，已被廣大臨床醫(yī)師和患者廣泛認(rèn)可和接受［1］。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)NPPV在慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用進(jìn)行了多方面的分析，雖然存在一些爭(zhēng)議，但也為NPPV的臨床應(yīng)用提供了確切的理論依據(jù)［2］?，F(xiàn)就NPPV在COPD并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 NPPV對(duì)COPD并呼吸衰竭患者呼吸生理的影響

1.1 對(duì)呼吸肌的影響

COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特征的肺部疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性加重。若未加以治療，可造成肺過度膨脹，以致呼吸肌處于不利的位置，尤其是輔助呼吸肌的參與，如斜角肌和胸鎖乳突肌，一定程度上增加耗氧量，進(jìn)而加重呼吸肌負(fù)荷，損傷呼吸肌功能。在我國(guó)COPD無創(chuàng)機(jī)械通氣治療研究協(xié)作組進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究中，選取19家醫(yī)院收治的COPD急性加重期患者，隨機(jī)分為常規(guī)治療組和NPPV治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療組相比，NPPV治療組治療24 h后輔助呼吸肌動(dòng)用評(píng)分較低，由此說明，采用NPPV治療，能減輕COPD急性加重期患者呼吸肌負(fù)荷，緩解呼吸肌疲勞［3］。

1.2 對(duì)肺功能的影響

NPPV可減慢COPD患者呼吸頻率，增加肺泡通氣量，有助于改善肺功能。莫東洪［4］隨機(jī)將2012年6月至2014年8月收治的54例穩(wěn)定期COPD合并呼吸衰竭患者分為兩組，患者均給予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用NPPV治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）及FEV1／FVC均較對(duì)照組高，故采用NPPV治療，可提升COPD并呼吸衰竭患者的肺功能。

1.3 對(duì)血?dú)饨粨Q的影響

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于NPPV對(duì)COPD并呼吸衰竭患者動(dòng)脈血?dú)飧纳魄闆r及程度的研究結(jié)果各不相同。李德鵬［5］回顧性分析2012年1月至2013年1月38例COPD急性加重期呼吸衰竭的臨床資料，對(duì)照組給予吸氧、控制感染、改善呼吸功能等常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上采用NPPV治療，分析兩組治療4、24、72 h及5 d后血?dú)庵笜?biāo)改善情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療4 h后pH上升，72 h內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，而對(duì)照組pH無明顯變化；觀察組治療4 h后動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）呈下降趨勢(shì)，觀察組下降幅度大于對(duì)照組；觀察組治療4 h后動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）呈明顯上升趨勢(shì)，觀察組上升幅度大于對(duì)照組；治療4、24、72 h及5 d觀察組pH及PaO2均高于對(duì)照組，PaCO2均低于對(duì)照組，觀察組改善程度較優(yōu)。由此說明，NPPV可明顯優(yōu)化動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，有助于糾正COPD合并呼吸衰竭患者酸中毒、低氧血癥和二氧化碳潴留。

2 NPPV治療COPD并呼吸衰竭患者的臨床療效

2.1 降低病死率

病死率是臨床研究評(píng)價(jià)急危重癥患者治療效果和預(yù)后的重要指標(biāo)之一，而降低病死率是臨床工作的最終目的?，F(xiàn)階段，關(guān)于采用NPPV降低COPD并呼吸衰竭患者病死率的研究報(bào)道尚未有明確的結(jié)論。溫曉雯［6］研究中，將106例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者隨機(jī)分為兩組，患者均采用常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用NPPV治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組病死率（5．66%）較對(duì)照組低（22．64%），可見，采用NPPV治療能降低COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者病死率。同時(shí)有研究指出，嚴(yán)重COPD患者采取NPPV治療后3年內(nèi)病死率較低，故NPPV治療能延長(zhǎng)COPD并呼吸衰竭患者的生存時(shí)間［7］。

2.2 降低氣管插管率

近年來，臨床研究表明，NPPV能顯著降低COPD并呼吸衰竭患者的氣管插管率［8］。但盧萬勤等［9］研究指出，NPPV治療中患者是否氣管插管與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，輕中度呼吸衰竭患者的氣管插管率低于重度呼吸衰竭患者。

2.3 縮短住院時(shí)間

NPPV能糾正COPD呼吸衰竭患者臨床癥狀，降低氣管插管率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。李晨彥［10］選取90例COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)內(nèi)科治療，觀察組加用NPPV治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組住院時(shí)間（12．0±2．9）d短于對(duì)照組的（22．8±4．5）d，說明采用NPPV治療，能明顯縮短COPD并呼吸衰竭患者的住院時(shí)間。

2.4 提高運(yùn)動(dòng)耐力和生命質(zhì)量

周世新等［11］回顧性分析58例重度穩(wěn)定期COPD并慢性呼吸衰竭患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療組相比，NPPV治療組6 min步行試驗(yàn)（6MWT）較長(zhǎng)、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評(píng)分較高，由此可見，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上長(zhǎng)期采用NPPV，能明顯提高穩(wěn)定期COPD并呼吸衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善生命質(zhì)量。

3 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療

COPD并呼吸衰竭患者采用氣管插管或氣管切開后，隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，不僅極易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，還可能引起撤機(jī)困難。而且氣管插管拔出后，臨床通常給予標(biāo)準(zhǔn)氧療，以維持生命體征穩(wěn)定。而NPPV的應(yīng)用，可幫助患者盡早拔管撤機(jī)，有利于縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

目前，正確把握有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)是實(shí)施序貫治療的關(guān)鍵點(diǎn)，但臨床尚未明確NPPV輔助脫機(jī)的指征。COPD并呼吸衰竭普遍是由肺部感染導(dǎo)致，故相關(guān)研究提出，將肺部感染控制窗作為有創(chuàng)通氣和NPPV的切換點(diǎn)。魏建［12］研究中，將行氣管插管的58例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者隨機(jī)分為兩組，患者均給予常規(guī)治療及有創(chuàng)通氣，在出現(xiàn)肺部感染控制窗后，對(duì)照組繼續(xù)有創(chuàng)通氣，序貫組拔出氣管插管，給予雙水平NPPV。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，序貫組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均較短，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率及病死率均較低。由此說明，相對(duì)于單純的有創(chuàng)通氣治療，有創(chuàng)-無創(chuàng)正壓通氣序貫治療可作為COPD合并呼吸衰竭患者有效的脫機(jī)方案，不僅可明顯縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，縮短住院時(shí)間，還能減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，降低病死率。此外，羅先海和陳萬［13］研究中，將改良格拉斯哥昏迷量表評(píng)分（GCS）≥10分作為有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)，并通過前瞻性對(duì)照研究方法發(fā)現(xiàn)，該切換點(diǎn)可指導(dǎo)早期拔管，縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低氣管插管率及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，提高COPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后效果。

4 小結(jié)

NPPV治療COPD并呼吸衰竭患者療效顯著，已成為治療過程中有效的通氣支持治療手段。合理應(yīng)用NPPV，能改善患者呼吸功能，降低氣管插管率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。但迄今為止，臨床尚未完全明確NPPV具體應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，仍需大量多樣本的臨床試驗(yàn)研究。