韓曉峰 郭 曦 劉光銳 李鐵錚 黃連軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院介入診療科，北京 100029)

對(duì)腎下型腹主動(dòng)脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)，腔內(nèi)修復(fù)(endovascular aortic repair，EVAR)因創(chuàng)傷小、住院周期短、圍手術(shù)期并發(fā)癥少[1]等特點(diǎn)已成為臨床一線治療方法。支架相關(guān)內(nèi)漏是影響預(yù)后的重要因素之一，其中Ⅰ型和Ⅱ型內(nèi)漏多見。Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)現(xiàn)就即刻處理，Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生術(shù)中不易判斷，但術(shù)后造成瘤腔內(nèi)壓力持續(xù)增高，存在動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)[2,3]。Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率國(guó)內(nèi)外各中心報(bào)道差異較大，處理方法也多種多樣[4]。我們回顧性分析2014年6月～2018年6月312例EVAR資料，術(shù)前和術(shù)后均在我院行主動(dòng)脈CTA檢查的268例中，經(jīng)主動(dòng)脈CTA證實(shí)存在Ⅱ型內(nèi)漏34例(34/268，12.7%)，主要參與的責(zé)任血管為腰動(dòng)脈7例、骶正中動(dòng)脈3例、腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery,IMA)24例，隨訪期間，7例腰動(dòng)脈、3例骶正中動(dòng)脈及19例IMA Ⅱ型內(nèi)漏自行消失(29/34，85.3%)，自行消失時(shí)間1～12個(gè)月，平均6個(gè)月，另5例為持續(xù)性Ⅱ型內(nèi)漏，行責(zé)任血管分支動(dòng)脈栓塞，近期效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，均為男性，年齡54～75(64.8±10.0)歲。主動(dòng)脈CTA確診為腎下型腹主動(dòng)脈瘤，腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery,SMA)和腰動(dòng)脈通暢，行EVAR，均未做IMA和腰動(dòng)脈預(yù)栓塞處理。術(shù)后1例有腰腹不適(例1)，4例無(wú)明顯癥狀。EVAR術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及以后每年常規(guī)復(fù)查主動(dòng)脈CTA，基于術(shù)后主動(dòng)脈CTA軸位延遲期圖像，若見支架外動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)存在對(duì)比劑填充或瘤腔內(nèi)CT值較平掃增高10 HU[5,6]，則考慮存在Ⅱ型內(nèi)漏。本組5例EVAR術(shù)后隨訪13～41(21.8±11.1)個(gè)月，主動(dòng)脈CTA顯示瘤腔內(nèi)均可見對(duì)比劑填充，主動(dòng)脈瘤腔直徑增大4～12(6.4±3.2)mm，體積增大率14%～48%[(24.9±14.2)%]。其中1例出院時(shí)復(fù)查主動(dòng)脈CTA即發(fā)現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏，隨診13個(gè)月后行彈簧圈栓塞術(shù)。明確發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏者，根據(jù)瘤腔內(nèi)對(duì)比劑出現(xiàn)位置確定參與形成Ⅱ型內(nèi)漏的責(zé)任血管(IMA、腰動(dòng)脈、副腎動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈)，與術(shù)前CTA圖像對(duì)照，確定責(zé)任血管開口處的管腔直徑，本組5例責(zé)任血管均為IMA，開口處管腔直徑2.5～3.3(2.68±0.35)mm。合并高血壓4例，冠心病2例，糖尿病1例，腦血管疾病1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏者，每半年復(fù)查主動(dòng)脈CTA，測(cè)量動(dòng)脈瘤瘤腔體積及瘤腔最大徑，對(duì)比術(shù)前CTA測(cè)量值，術(shù)后瘤腔體積持續(xù)增大≥5%或瘤腔最大徑增加超過5 mm者認(rèn)為瘤體有明顯變化，行責(zé)任血管分支動(dòng)脈栓塞術(shù)。

1.2 方法

局麻加強(qiáng)化麻醉下，穿刺股動(dòng)脈置入動(dòng)脈鞘，送入5F豬尾導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈造影再次明確責(zé)任血管，置換導(dǎo)管行腹腔干動(dòng)脈或SMA超選擇性血管造影，確定腹腔干動(dòng)脈分支(2例)或SMA分支(3例)與IMA交通使瘤腔著色充盈。明確IMA責(zé)任血管后，送入微導(dǎo)管(Renegade STC, Boston Scientific)和微導(dǎo)絲，避讓交通血管通路分支血管后，超選擇IMA開口處，沿微導(dǎo)管依次送入彈簧圈行栓塞治療，即刻造影顯示責(zé)任血管IMA開口處栓塞完全，無(wú)對(duì)比劑顯影。彈簧圈栓塞術(shù)后1、3、6個(gè)月主動(dòng)脈CTA隨訪觀察瘤體縮小情況。

2 結(jié)果

術(shù)前主動(dòng)脈CTA和術(shù)中DSA明確Ⅱ型內(nèi)漏的責(zé)任血管均為IMA，其中3例起源于SMA分支溝通，2例起源于腹腔干動(dòng)脈分支溝通。均成功行Ⅱ型內(nèi)漏彈簧圈栓塞治療，采用可控彈簧圈Interlock(Boston Scientific)和不可控彈簧圈(COOK)結(jié)合進(jìn)行IMA開口處栓塞，均獲成功。植入彈簧圈3枚1例、4枚2例、5枚1例、8枚1例。栓塞術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，平均11個(gè)月，未見嚴(yán)重并發(fā)癥，未出現(xiàn)心、腦血管意外。復(fù)查主動(dòng)脈CTA，未見瘤腔內(nèi)對(duì)比劑著色，5例瘤腔體積不同程度減小[體積縮小率4.8%～25.5%，(12.7±8.1)%]，具體數(shù)據(jù)見表1。彈簧圈栓塞術(shù)前和術(shù)后主動(dòng)脈CTA及術(shù)中DSA影像資料見圖1～5。

表1 EVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏治療前后資料

圖1 EVAR術(shù)后腹腔干-腸系膜下動(dòng)脈Ⅱ型內(nèi)漏栓塞治療前后CTA對(duì)比(例1)：栓塞前三維重建(A)顯示腸系膜下動(dòng)脈為內(nèi)漏責(zé)任血管(箭頭為內(nèi)漏部位)，橫軸位圖像(B)顯示瘤腔內(nèi)對(duì)比劑著色(箭頭為內(nèi)漏部位)；栓塞后1個(gè)月三維重建(C)和橫軸位圖像(D)顯示彈簧圈栓塞腸系膜下動(dòng)脈開口處，內(nèi)漏消失(箭頭為彈簧圈栓塞部位) 圖2 EVAR術(shù)后腸系膜上動(dòng)脈-腸系膜下動(dòng)脈Ⅱ型內(nèi)漏栓塞治療前后CTA對(duì)比(例2)：栓塞前三維重建(A)顯示腸系膜下動(dòng)脈為內(nèi)漏責(zé)任血管，橫軸位圖像(B)顯示瘤腔內(nèi)對(duì)比劑著色(箭頭)；栓塞后3個(gè)月CTA三維重建圖像(C)和橫軸位圖像(D)顯示內(nèi)漏消失 圖3 例1彈簧圈栓塞前后DSA圖像：栓塞術(shù)前DSA(A)明確內(nèi)漏部位(箭頭)，彈簧圈栓塞腸系膜下動(dòng)脈開口處，即刻DSA(B)顯示內(nèi)漏消失(箭頭顯示彈簧圈) 圖4 例3彈簧圈栓塞前后DSA圖像：栓塞前DSA(A)顯示瘤腔對(duì)比劑著色(箭頭)，彈簧圈栓塞腸系膜下動(dòng)脈開口處，即刻DSA(B)顯示內(nèi)漏消失(箭頭顯示彈簧圈) 圖5 例2 CTA橫軸位圖像測(cè)量動(dòng)脈瘤瘤腔體積：A.腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)前動(dòng)脈瘤瘤腔體積206.63 cm3；B.腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后16個(gè)月出現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏動(dòng)脈瘤瘤腔體積242.31 cm3；C.責(zé)任血管分支動(dòng)脈栓塞術(shù)后3個(gè)月動(dòng)脈瘤瘤腔體積207.40 cm3

3 討論

Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生是EVAR術(shù)后主動(dòng)脈重塑不良的主要因素之一[8～10]。引起Ⅱ型內(nèi)漏血流持續(xù)逆灌注瘤腔的主要分支血管包括IMA、腰動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈和副腎動(dòng)脈，主要見于IMA和腰動(dòng)脈。Gelfand等[11]報(bào)道EVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生率8%～44%，各中心報(bào)道發(fā)生率差異較大可能與隨訪病例數(shù)，診斷方法選擇(超聲、CT和動(dòng)脈造影)以及診斷標(biāo)準(zhǔn)不同(EVAR術(shù)中覆膜支架植入后即刻主動(dòng)脈造影確診還是EVAR術(shù)后隨訪主動(dòng)脈CTA確診)有關(guān)。本研究均為EVAR術(shù)后常規(guī)復(fù)查主動(dòng)脈CTA確診。

Fabre等[12]報(bào)道，除老年、女性患者EVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率較高外，解剖特點(diǎn)符合下列條件者EVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率高：瘤腔內(nèi)徑大但瘤周血栓少，IMA通暢且開口處直徑≥2.5 mm或腰動(dòng)脈≥2對(duì)。吸煙、合并冠心病或外周血管疾病者Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率較低，這可能與動(dòng)脈粥樣硬化IMA或腰動(dòng)脈狹窄甚至閉塞有關(guān)。不同于Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏一旦發(fā)現(xiàn)要即刻處理，對(duì)于Ⅱ型內(nèi)漏的處理時(shí)機(jī)選擇，各中心報(bào)道不一。Wyss等[13]的研究顯示，EVAR術(shù)后單純Ⅱ型內(nèi)漏引起瘤腔持續(xù)增大甚至破裂的發(fā)生率較低，隨訪期間5%～30%的患者Ⅱ型內(nèi)漏消失。Sidloff等[8]對(duì)904例EVAR術(shù)后患者長(zhǎng)達(dá)18年的隨訪研究顯示，175例(19%)術(shù)后發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏，平均隨訪半年后，約54%的Ⅱ型內(nèi)漏消失，僅隨診觀察而非積極二次干預(yù)的預(yù)后效果滿意。因此，部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于Ⅱ型內(nèi)漏的處理，在無(wú)瘤腔持續(xù)增大的前提下，可以采用保守治療，控制血壓和心率。

然而，也有學(xué)者認(rèn)為瘤腔內(nèi)存在持續(xù)的血流灌注會(huì)造成瘤腔壓力增高、瘤腔容積增大，最終導(dǎo)致瘤體破裂，故Ⅱ型內(nèi)漏一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需要積極處理[14,15]。Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生與存在持續(xù)通暢的IMA和腰動(dòng)脈有關(guān)，理論上EVAR術(shù)中預(yù)防性栓塞IMA或腰動(dòng)脈可以有效降低內(nèi)漏的發(fā)生。然而，對(duì)于Ⅱ型內(nèi)漏的處理方法選擇仍存在爭(zhēng)議，是采用EVAR術(shù)中預(yù)防性栓塞分支血管(IMA或腰動(dòng)脈)，還是覆膜支架植入后即刻瘤腔內(nèi)彈簧圈或生物膠填塞，亦或是術(shù)后二次介入干預(yù)栓塞責(zé)任血管，甚至外科或腹腔鏡下結(jié)扎責(zé)任血管等，各中心報(bào)道不一。Ultee等[4]對(duì)59篇1073例EVAR術(shù)后持續(xù)性Ⅱ型內(nèi)漏的meta分析顯示，不同方法(經(jīng)股動(dòng)脈、腰動(dòng)脈或腔靜脈途徑栓塞術(shù)，經(jīng)腹腔鏡或開腹分支血管結(jié)扎術(shù)等)治療Ⅱ型內(nèi)漏總體手術(shù)成功率高(87.9%)，但不同處理方法之間成功率略有差異(83.1%～92.1%)，圍手術(shù)期相關(guān)死亡率發(fā)生率低(1.8%)。Manunga等[16]報(bào)道EVAR術(shù)前預(yù)防性栓塞直徑>3 mm的IMA可以有效降低術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率，減少二次手術(shù)干預(yù)并提高生存質(zhì)量。但Fabre等[12]認(rèn)為腹主動(dòng)脈瘤使分支血管原有解剖學(xué)特點(diǎn)改變，預(yù)防性栓塞IMA不僅耗時(shí)且成功率低，同時(shí)處理過程中存在瘤腔血栓脫落造成遠(yuǎn)端血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)。此外，Sheehan等[17]研究顯示EVAR術(shù)前選擇性栓塞IMA或腰動(dòng)脈對(duì)預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生和誘導(dǎo)瘤腔縮小效果無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Ultee等[4]報(bào)道預(yù)防性栓塞責(zé)任血管對(duì)降低Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率的遠(yuǎn)期效果隨著時(shí)間延長(zhǎng)而減低。Solis等[18]認(rèn)為Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生的病因復(fù)雜多樣，瘤腔逆灌注的持續(xù)增加可能由多支供血?jiǎng)用}和(或)引流靜脈引起，這也解釋了預(yù)防性栓塞單一分支動(dòng)脈長(zhǎng)期效果欠佳。

因此，EVAR術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估通暢的分支血管數(shù)量和動(dòng)脈開口處的直徑測(cè)量很重要，但分支血管栓塞標(biāo)準(zhǔn)仍值得商榷。Otsu等[19]的研究顯示，IMA直徑>2.5 mm和(或)腰動(dòng)脈直徑>1.9 mm預(yù)示EVAR術(shù)后發(fā)生持續(xù)Ⅱ型內(nèi)漏。Manunga等[16]的研究顯示，發(fā)生持續(xù)性Ⅱ型內(nèi)漏的IMA平均直徑>3.02 mm，栓塞IMA可以有效預(yù)防其發(fā)生。但Guntner等[20]報(bào)道IMA直徑與持續(xù)性Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。自1997年Van Schie等[15]首次報(bào)道EVAR術(shù)中栓塞瘤腔預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生，多家中心分別報(bào)道了應(yīng)用彈簧圈或生物膠等不同栓塞材料單純填塞瘤腔預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生的方法。相比選擇性栓塞責(zé)任血管(IMA或腰動(dòng)脈)，單純瘤腔內(nèi)填塞彈簧圈的方法技術(shù)操作簡(jiǎn)單，成功率更高。但Buckenham等[21]認(rèn)為瘤腔內(nèi)注射生物膠替代彈簧圈栓塞的方法短期效果更好，甚至Muthu等[22]報(bào)道EVAR術(shù)中預(yù)防性彈簧圈栓塞IMA結(jié)合瘤腔內(nèi)填塞的方法更能有效預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生。然而，除去這些技術(shù)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加射線量和增高住院費(fèi)用外，這些方法也增加了結(jié)腸缺血和截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。

本研究回顧性分析我中心4年間312例EVAR資料，268例術(shù)前和術(shù)后檢查均為本院CTA，隨訪期間確診Ⅱ型內(nèi)漏34例(34/268，12.7%)，最終需要處理的共5例(5/268，1.9%)。歐洲血管外科協(xié)會(huì)指南[23]指出，當(dāng)瘤腔直徑增加大于1 cm時(shí)，建議積極干預(yù)治療，EVAR術(shù)后瘤腔的再擴(kuò)張更需要積極處理。Wyss等[13]認(rèn)為EVAR術(shù)后瘤腔直徑持續(xù)增大超過5 mm即需要積極干預(yù)。本組5例中4例瘤腔直徑增大超過5 mm；另1例隨訪1年瘤腔緩慢增大4 mm，患者隨診期間心理壓力較大，溝通后予以積極處理。我們認(rèn)為，對(duì)Ⅱ型內(nèi)漏存在風(fēng)險(xiǎn)高的患者應(yīng)密切隨訪，出現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏且瘤腔持續(xù)增大者要積極干預(yù)。IMA常為Ⅱ型內(nèi)漏的責(zé)任血管，本組5例均為此，平均直徑2.68 mm，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。采用可控彈簧圈和非可控彈簧圈組合方式栓塞責(zé)任血管IMA，彈簧圈釋放盡可能接近瘤腔，盡量保留側(cè)支循環(huán)通路上分支血管以預(yù)防結(jié)腸缺血發(fā)生。

理論上，供應(yīng)責(zé)任血管IMA的血流常來(lái)源于SMA，即通過SMA和IMA間的Riolan弓形成的側(cè)支循環(huán)逆灌注瘤腔[24]。但欒景源等[5]報(bào)道EVAR術(shù)前有無(wú)Riolan弓與Ⅱ型內(nèi)漏無(wú)關(guān)，EVAR術(shù)后IMA灌注壓力減低促使SMA和IMA間潛在交通支開放很快會(huì)形成側(cè)支循環(huán)，這同時(shí)也解釋了EVAR術(shù)后左半結(jié)腸很少發(fā)生缺血。本組3例IMA側(cè)支循環(huán)來(lái)源于SMA，其余2例來(lái)源于腹腔干，臨床報(bào)道少見，可能與動(dòng)脈粥樣硬化致腹腔干和SMA起始部直徑較小，而腹腔干、SMA和IMA間潛在交通支開放有關(guān)，具體原因有待積累更多病例后進(jìn)一步研究。

綜上所述，考慮到Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率不高，大部分病例隨訪期間內(nèi)漏自行消失，我們認(rèn)為對(duì)于術(shù)中即刻造影以及術(shù)后早期(<1個(gè)月)發(fā)現(xiàn)的Ⅱ型內(nèi)漏，可以密切隨診觀察輔助藥物治療；隨訪期間瘤腔持續(xù)增大(瘤腔體積增大和瘤體直徑增加)的Ⅱ型內(nèi)漏要積極處理，經(jīng)動(dòng)脈入路栓塞分支血管的方法安全有效。