王燦燦，鄧詩(shī)裔，黃永紅

（南方醫(yī)科大學(xué) 珠江醫(yī)院， 廣東 廣州510282）

慢性傷口是指由于傷口感染、異物殘留等因素導(dǎo)致傷口愈合過(guò)程受阻，愈合時(shí)間超過(guò)2 周的傷口［1］.我國(guó)住院患者壓力性潰瘍發(fā)生率為25%～85%［2］.慢性傷口患者常伴有疼痛體驗(yàn)［3-4］，90%以上的慢性傷口患者存在基礎(chǔ)疼痛或換藥相關(guān)疼痛，其中約2/3 報(bào)告中至重度疼痛［5］.但醫(yī)護(hù)人員更關(guān)注慢性傷口的愈合，往往忽略慢性傷口的疼痛［6-7］.慢性傷口疼痛不僅會(huì)阻礙傷口愈合，造成患者抑郁，降低患者的生活質(zhì)量，還會(huì)增加治療成本［8-10］.慢性傷口疼痛受到生物、心理和社會(huì)因素的影響，由于護(hù)士單學(xué)科作業(yè)的狹隘性很難發(fā)揮醫(yī)療資源的最大效益［11］，有必要采用多學(xué)科協(xié)作模式優(yōu)化慢性傷口疼痛管理.目前，多學(xué)科協(xié)作在臨床應(yīng)用中尚處于起步和探索階段.本研究組建由傷口造口專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（multiple disciplinary team，MDT），對(duì)慢性傷口患者進(jìn)行多學(xué)科干預(yù)，加強(qiáng)慢性傷口疼痛管理，比較患者干預(yù)前、干預(yù)30 天后的傷口愈合程度與疼痛控制結(jié)局，以期找到有效的減縮疼痛的策略.

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2017 年8 月至2018 年9 月就診于廣州某三級(jí)甲等醫(yī)院的41 例慢性傷口患者作為干預(yù)對(duì)象.（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲；②疼痛≥1 分；③能正確使用疼痛評(píng)估工具；④傷口愈合時(shí)間≥14 天；⑤知情同意.（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①痛覺(jué)超敏或并發(fā)神經(jīng)功能障礙不能感受疼痛刺激；②合并其他引起疼痛的疾??；③認(rèn)知障礙或理解能力低下，無(wú)法進(jìn)行有效溝通.

1.2 研究方法

1.2.1 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)成員的構(gòu)成取決于臨床角色及在團(tuán)隊(duì)中的職能，組建由傷口造口專(zhuān)科護(hù)士、麻醉科、燒傷外科、普通外科、創(chuàng)傷骨科、放療科等醫(yī)護(hù)人員組成的MDT. MDT 以傷口疼痛治療模型［12］為指導(dǎo)，該模型強(qiáng)調(diào)傷口評(píng)估的同時(shí)要進(jìn)行疼痛評(píng)估，傷口的整體治療必須建立在社會(huì)心理治療與疼痛治療結(jié)合的基礎(chǔ)上.針對(duì)患者傷口愈合困難、持續(xù)疼痛等問(wèn)題，MDT 積極開(kāi)展多學(xué)科會(huì)診，共同制定科學(xué)、安全、可行的綜合治療方案.

1.2.2 實(shí)施多學(xué)科治療模式干預(yù)

（1）全面評(píng)估傷口與疼痛.由傷口造口專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估并記錄.①傷口評(píng)估：包括傷口產(chǎn)生原因、持續(xù)時(shí)間、面積、深度、創(chuàng)面組織類(lèi)型、滲液、氣味；②疼痛評(píng)估：包括傷口基礎(chǔ)疼痛和換藥時(shí)疼痛強(qiáng)度、部位、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、對(duì)日常生活的影響程度；③接受的治療以及是否服用藥物；④使用的鎮(zhèn)痛藥物及用藥后30~60 min 疼痛緩解程度.

（2）傷口治療.主管醫(yī)生根據(jù)評(píng)估結(jié)果，做好細(xì)菌培養(yǎng)、血管超聲檢查及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢查等.根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果，在更換敷料之前給予患者鎮(zhèn)痛藥物減輕換藥時(shí)疼痛.患者需進(jìn)行外科清創(chuàng)術(shù)、骨筋膜室切開(kāi)減壓、截肢等手術(shù)時(shí)，則由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生介入.

（3）疼痛分級(jí)處理.后期傷口換藥由傷口專(zhuān)科護(hù)士處理及跟進(jìn).在每次換藥的前、中、后進(jìn)行疼痛評(píng)估，疼痛強(qiáng)度≤3 分者，可采取非藥物干預(yù)措施，如主動(dòng)放松練習(xí)、分散注意力、音樂(lè)治療等；疼痛強(qiáng)度4～6 分者，通知主管醫(yī)生決定是否給予鎮(zhèn)痛藥，并采取非藥物干預(yù)措施，如避免粘性敷料使用，采用自溶清創(chuàng)法；如疼痛強(qiáng)度連續(xù)2 次評(píng)估≥5 分或單次≥7 分者，通知主管醫(yī)生或麻醉醫(yī)生及時(shí)使用或調(diào)整鎮(zhèn)痛藥.

（4）健康教育及隨訪.主管護(hù)士了解患者對(duì)于傷口疼痛治療的顧慮后，通過(guò)書(shū)面或口頭的健康教育方式對(duì)患者進(jìn)行慢性傷口疼痛相關(guān)知識(shí)教育.教育內(nèi)容包括如何評(píng)估疼痛強(qiáng)度、傷口疼痛的影響、常用的鎮(zhèn)痛藥物及對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)、疼痛的非藥物干預(yù)方法.鼓勵(lì)患者正面接受疼痛感的存在，積極參與疼痛管理，及時(shí)解答患者對(duì)疼痛治療的疑惑，減輕患者因慢性傷口治療周期長(zhǎng)、持續(xù)疼痛造成的心理負(fù)擔(dān)，幫助患者樹(shù)立疼痛治療的信心.對(duì)患者進(jìn)行每周1 次的面對(duì)面隨訪，持續(xù)1 個(gè)月，了解傷口疼痛等狀況，并提供日常自我護(hù)理指導(dǎo).

1.3 數(shù)據(jù)采集

一般資料調(diào)查表由研究組成員查閱文獻(xiàn)與小組討論設(shè)計(jì)而成，包括性別、年齡、教育程度、傷口類(lèi)型、傷口出現(xiàn)時(shí)間等.

用壓瘡愈合計(jì)分量表（Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH） 評(píng)估患者傷口愈合程度.該分量表由美國(guó)壓瘡專(zhuān)家咨詢(xún)組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1997 年設(shè)計(jì)，包括壓瘡面積、滲液量、創(chuàng)面組織類(lèi)型3 個(gè)指標(biāo)［13］.中文版量表總Cronbach’s α 系數(shù)為0.823，評(píng)定者間信度＞0.85，CVI 為0.965［14］.分?jǐn)?shù)下降表示壓瘡愈合效果好.研究證實(shí)，該量表用于評(píng)價(jià)壓瘡、靜脈性潰瘍和糖尿病足潰瘍等不同類(lèi)型傷口具有良好的信效度［15］.

用美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)患者結(jié)局問(wèn)卷修訂版（American Pain Society Patient Outcome Questionnaire Modified,APS-POQ-Modified） 評(píng)價(jià)患者的疼痛控制結(jié)局，該問(wèn)卷共16 個(gè)條目，包括4 個(gè)維度：疼痛程度、疼痛的影響、患者對(duì)疼痛控制的滿(mǎn)意度以及疼痛信念［16］.4 個(gè)維度的Cronbach’s α 相關(guān)系數(shù)均≥0.75［17］，中文版4個(gè)維度的Cronbach’s α 相關(guān)系數(shù)0.70～0.91［18］.疼痛程度包括過(guò)去24 h 最劇烈、過(guò)去24 h 最輕微和當(dāng)前的疼痛程度，采用0（無(wú)痛）~10（最痛）數(shù)字評(píng)分.疼痛影響包括對(duì)一般活動(dòng)、情緒、步行能力、和他人的關(guān)系、睡眠的影響程度，采用0（無(wú)影響）~10（嚴(yán)重影響）數(shù)字評(píng)分.患者對(duì)疼痛控制的滿(mǎn)意度包括對(duì)疼痛治療結(jié)果、對(duì)護(hù)士處理方法及對(duì)醫(yī)生處理方法的滿(mǎn)意度，采用1（非常不滿(mǎn)意）~6（非常滿(mǎn)意）評(píng)分.疼痛信念包括7 個(gè)子條目，采用0（完全不同意）~5（完全同意）數(shù)字評(píng)分，分?jǐn)?shù)越低，表明疼痛信念越好.

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究數(shù)據(jù)專(zhuān)人核對(duì)并錄入，采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析.計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比描述，分別采用配對(duì)T 檢驗(yàn)、Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)比較干預(yù)前后患者傷口愈合程度、疼痛強(qiáng)度及其影響以及疼痛控制結(jié)局.以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入41 例患者，年齡23～78 歲，平均年齡為（52.44±14.42）歲，性別、受教育程度及傷口類(lèi)別等資料見(jiàn)表1.

表1 研究對(duì)象一般資料（N=41）

2.2 干預(yù)前后患者傷口愈合情況的比較

患者干預(yù)后的慢性傷口PUSH 計(jì)分（9.56±4.21）顯著低于干預(yù)前（13.90±2.19，P＜0.05），傷口愈合有效率為93.88%，這說(shuō)明多學(xué)科治療模式明顯促進(jìn)了患者的傷口愈合.

2.3 干預(yù)前后患者傷口疼痛情況的比較

如表2 所示，干預(yù)后患者過(guò)去24 h 最劇烈、過(guò)去24 h 最輕微及當(dāng)前的疼痛強(qiáng)度得分均顯著降低，患者因疼痛對(duì)日常生活、情緒、行走能力、與他人關(guān)系、睡眠的影響也明顯緩解.干預(yù)后患者對(duì)對(duì)疼痛處理結(jié)果、對(duì)護(hù)士處理方法、對(duì)醫(yī)生處理方法的滿(mǎn)意度均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

干預(yù)后患者疼痛信念平均得分（1.76±1.13）明顯低于干預(yù)前（3.18±0.78），7 個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分也顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），這說(shuō)明多學(xué)科治療模式有效改善了患者對(duì)疼痛管理的信念.

表2 干預(yù)前后患者疼痛控制結(jié)局的比較（N=41）

3 討論

多項(xiàng)研究表明，很多護(hù)理人員意識(shí)到慢性傷口患者的疼痛，但并未進(jìn)行護(hù)理干預(yù)及疼痛治療，這緣于傷口治療護(hù)士對(duì)疼痛知識(shí)的缺乏，導(dǎo)致疼痛干預(yù)現(xiàn)狀不容樂(lè)觀［7,19］.早在2002 年，國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)已提出“減輕疼痛是每個(gè)人的權(quán)利”，疼痛減輕是慢性傷口患者治療過(guò)程中的優(yōu)先關(guān)注點(diǎn)之一.因此，在傷口治療與護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更多關(guān)注患者的體驗(yàn)，積極開(kāi)展疼痛評(píng)估、疼痛治療和心理干預(yù)，從而減輕患 者 不 舒 適 的 體 驗(yàn)［20］.

本研究所采用的多學(xué)科治療模式，是由來(lái)自?xún)蓚€(gè)以上相關(guān)學(xué)科、相對(duì)固定的專(zhuān)家組成工作組，圍繞某一病例進(jìn)行討論，綜合多學(xué)科意見(jiàn)制定最優(yōu)治療方案的臨床治療模式［21］.1948 年，英國(guó)國(guó)家健康保健計(jì)劃首次提出了多學(xué)科協(xié)作模式.近年來(lái)國(guó)際上眾多的傷口中心利用多學(xué)科合作的方式進(jìn)行傷口處理，采用既高度分化又高度綜合的多學(xué)科合作模式是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)［22］.Stern A 等將多學(xué)科治療模式應(yīng)用于壓力性潰瘍患者，建立以高級(jí)實(shí)踐護(hù)士主導(dǎo)的MDT，結(jié)果顯示在多學(xué)科協(xié)作下，治療效益成本比更高，同時(shí)也肯定了高級(jí)實(shí)踐護(hù)士在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的作用［23］.

本研究通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，采用綜合干預(yù)措施治療慢性傷口疼痛，有效降低了患者傷口疼痛強(qiáng)度及其影響，促進(jìn)了傷口愈合，提高了患者對(duì)疼痛治療的滿(mǎn)意度，并改善了患者對(duì)疼痛管理的信念.本研究結(jié)果與蔣琪霞［24］、Mii 等［25］相一致，多學(xué)科協(xié)作干預(yù)傷口疼痛，有助于提高慢性傷口治愈率，縮短愈合時(shí)間.夏瀾等［26］發(fā)現(xiàn)MDT 干預(yù)組的壓力性潰瘍患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)、治療效果、服務(wù)態(tài)度和醫(yī)患溝通的滿(mǎn)意度均顯著優(yōu)于對(duì)照組.個(gè)人對(duì)疼痛的信念和態(tài)度會(huì)影響其對(duì)疼痛的反應(yīng)、應(yīng)對(duì)方式及遵醫(yī)行為［27］，而MDT通過(guò)健康教育可讓患者獲得疼痛相關(guān)知識(shí)，樹(shù)立正確的疼痛信念，從而更利于患者治療.

慢性傷口疼痛受多種因素影響，與傷口感染、傷口清洗敷料、醫(yī)護(hù)人員傷口處理方法和技巧、心理狀態(tài)等因素有關(guān)［5，8，28］.在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)對(duì)優(yōu)化慢性傷口疼痛管理至關(guān)重要.多學(xué)科合作模式通過(guò)加強(qiáng)跨科室、跨專(zhuān)業(yè)之間的有效溝通和醫(yī)療協(xié)作，及時(shí)為患者提供個(gè)性化的疼痛管理方案，更能提高患者對(duì)疼痛治療的信心及滿(mǎn)意度，體現(xiàn)了“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念.護(hù)理人員在多學(xué)科疼痛管理構(gòu)架中占據(jù)著重要地位，應(yīng)履行定期學(xué)習(xí)有關(guān)疼痛治療的知識(shí)、對(duì)患者進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)的宣教、評(píng)估患者疼痛等職能［21，29］.

綜上所述，多學(xué)科治療慢性傷口疼痛有利于改善患者的疼痛治療結(jié)局，促進(jìn)傷口愈合，應(yīng)進(jìn)一步探索多學(xué)科治療慢性傷口疼痛的最佳運(yùn)作模式.