王倩鈺，鄧曉明，楊 冬，郅 娟，羅 香，杜習(xí)羽

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院麻醉科，北京100144)

喉罩通氣道簡(jiǎn)稱喉罩，最初是由Brain[1]依據(jù)成人咽喉部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)明的一種聲門上通氣裝置。其因具有通氣效果好、置入容易、損傷刺激性小等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為氣道管理中的重要通氣工具、困難氣管插管引導(dǎo)工具和緊急氣道處理工具，每一位氣道管理相關(guān)人員均必須熟練掌握[2]。自20世紀(jì)90年代初起，符合小兒氣道解剖結(jié)構(gòu)的多種型號(hào)小兒喉罩逐漸出現(xiàn)，喉罩的密閉性和通氣效果也得到極大改善，并可用于引導(dǎo)氣管插管[3]。2015年的英國(guó)困難氣道管理指南強(qiáng)調(diào)，將喉罩作為緊急氣道處理的首選工具[4]。喉罩在小兒患者全身麻醉的短小體表手術(shù)、四肢手術(shù)、泌尿外科手術(shù)和腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等手術(shù)中均可作為首選的氣道管理工具[5]。此外，喉罩也廣泛應(yīng)用于短小頭面部手術(shù)、腔鏡手術(shù)和小兒內(nèi)鏡檢查中[6]。應(yīng)用范圍的擴(kuò)大與喉罩麻醉氣道管理經(jīng)驗(yàn)的極大豐富，喉罩置入手法的改進(jìn)，外科醫(yī)師的良好配合等密切相關(guān)[7]。臨床中需嚴(yán)格掌握喉罩的禁忌證，避免出現(xiàn)不必要的圍術(shù)期氣道問題[8]。若患者反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)較大、氣道順應(yīng)性差、伴隨嚴(yán)重上呼吸道感染和口腔或咽部感染、張口度過小及聲門上部或下咽部損傷、存在明顯的喉和氣管嚴(yán)重偏移及其他病理異常，則不宜將喉罩作為通氣維持的工具[9]?，F(xiàn)就喉罩在小兒氣道管理中的研究進(jìn)展予以綜述，以為臨床應(yīng)用提供參考。

1 臨床常用的小兒喉罩

目前，已有多種類型的喉罩應(yīng)用于小兒患者，其中應(yīng)用較為廣泛的為Classic經(jīng)典喉罩、Ambu喉罩、Air-Q插管型喉罩和I-gel無套囊喉罩[10]。此外，臨床較為常用的喉罩種類還包括具有胃食管引流功能的Supreme、ProSeal雙管喉罩以及可用于頭面部手術(shù)的Flexible可彎曲喉罩等，每種喉罩均各具特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)[11]。

1.1Classic經(jīng)典喉罩 在小兒患者臨床應(yīng)用中，經(jīng)典喉罩的安全性和有效性已得到有效證實(shí)[2]。但Anubhav等[12]研究指出，在新生兒患者中，經(jīng)典喉罩發(fā)生密閉不良、通氣套囊壓力過高的概率更大，正壓通氣時(shí)更易漏氣，氣體進(jìn)入胃內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)更高。此外，經(jīng)典喉罩雖可維持良好的通氣，又可引導(dǎo)經(jīng)喉罩氣管插管，但因?qū)Ч芙涌谔幵O(shè)計(jì)狹窄，罩口為柵欄式構(gòu)造，所以限制了適宜氣管導(dǎo)管型號(hào)的置入。

1.2Ambu喉罩 Ambu喉罩的管腔弧度接近咽喉部的生理彎曲，具有置入操作簡(jiǎn)單、不易發(fā)生移位的優(yōu)點(diǎn)，其通氣套囊由0.4 mm質(zhì)地柔軟的聚氯乙烯材質(zhì)制成，咽腔貼附性和密閉性良好，已廣泛用于小兒氣道管理[13]。Krishna等[10]研究證實(shí)，與Air-Q、I-gel等其他材質(zhì)的喉罩相比，聚氯乙烯材質(zhì)的Ambu喉罩更易導(dǎo)致小兒患者咽喉部疼痛。

1.3Air-Q插管型喉罩 Air-Q插管型喉罩是一種可用于引導(dǎo)氣管插管的改良型喉罩[5]。Jagannathan等[14]報(bào)道，Air-Q喉罩可以成功引導(dǎo)1個(gè)月以上嬰幼兒和上呼吸道大出血小兒患者的困難氣管插管。然而，Air-Q喉罩在小兒患者使用中容易出現(xiàn)會(huì)厭緊貼甚至覆蓋聲門，從而影響通氣效果，故應(yīng)用Air-Q喉罩引導(dǎo)氣管插管時(shí)，輔助使用軟鏡能提高氣管插管的成功率，減輕小兒患者氣道損傷[7]。

1.4I-gel喉罩 I-gel喉罩是一種無需充氣、可行胃食管引流的雙管型喉罩。因其罩體獨(dú)特的凝膠材質(zhì)可隨咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生小幅度塑形，與咽喉部結(jié)構(gòu)更易達(dá)到良好的契合，所以氣道密閉性好，降低了麻醉氣體外泄污染手術(shù)室環(huán)境的發(fā)生率[15]。除1號(hào)外，I-gel喉罩的其他型號(hào)均有胃管置入通道，方便放置胃管引流，減輕胃脹氣。但Alzahem等[16]試驗(yàn)表明，隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及麻醉深度的變化，I-gel喉罩可發(fā)生移位出現(xiàn)通氣不足，且不易通過調(diào)整喉罩位置而重新獲得滿意的通氣效果。同時(shí)I-gel喉罩在小兒患者尤其是嬰幼兒患者中，很難獲得滿意的密閉壓力，容易出現(xiàn)喉罩對(duì)位不良、通氣效果差等問題。

2 喉罩在小兒氣道管理中的臨床應(yīng)用

2.1喉罩在小兒通氣維持中的應(yīng)用 小兒氣道管理中，在喉罩型號(hào)選擇、器具準(zhǔn)備、置入過程及相關(guān)麻醉管理等方面均需進(jìn)行充分準(zhǔn)備，以獲得良好的喉罩通氣效果，保障小兒患者圍術(shù)期安全。

2.1.1喉罩型號(hào)選擇和置入前準(zhǔn)備 喉罩置入前需完成氣管插管操作常用工具的準(zhǔn)備，以防喉罩置入失敗需進(jìn)行緊急氣管插管。應(yīng)根據(jù)小兒患者的體重和廠家推薦型號(hào)，參考小兒患者的年齡和身高，選擇適宜型號(hào)的喉罩并進(jìn)行良好的潤(rùn)滑[8]。Kleine-Brueggeney 等[9]研究表明，麻醉前使用抗膽堿藥可減少術(shù)后口咽部分泌物，降低喉痙攣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Kulni[3]等建議小兒患者應(yīng)選擇標(biāo)準(zhǔn)體重對(duì)應(yīng)的最大喉罩型號(hào)，以便于充入較少空氣即可得到滿意的密閉效果。

2.1.2喉罩置入成功的評(píng)估方法 喉罩置入時(shí)需調(diào)整患者至頸部暴露良好的頭頸伸展體位，并預(yù)先抽空罩囊內(nèi)氣體，采用廠家推薦手法置入喉罩[17]。臨床上，常根據(jù)胸廓起伏、聽診(是否可聞及雙側(cè)呼吸音、有無胃脹氣)、呼氣末二氧化碳波形和數(shù)值及術(shù)中氧分壓和二氧化碳分壓來判斷喉罩是否置入成功[13]。同時(shí)，也可通過采用軟鏡經(jīng)喉罩觀察聲門暴露情況來判斷喉罩與聲門的對(duì)位關(guān)系[18]。Park等[19]研究認(rèn)為，如果在采用20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的正壓通氣下，喉罩沒有漏氣，則表明喉罩置入成功。Ghai等[20]研究發(fā)現(xiàn)，超聲技術(shù)對(duì)于判斷小兒喉罩置入位置具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可通過超聲下喉罩與其他組織的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系輔助調(diào)整喉罩至理想位置。

2.1.3喉罩置入困難和通氣困難的原因及處理方法 一旦出現(xiàn)喉罩置入失敗，需及時(shí)排查可能的置入困難、通氣困難原因，并迅速采取適宜的方法進(jìn)行調(diào)節(jié)。最常見的喉罩置入困難原因包括：①張口度?。虎诤碚质茏栌谏囿w；③潤(rùn)滑不足；④喉罩型號(hào)選擇不當(dāng)；⑤氣道解剖結(jié)構(gòu)異常[21]?？刹捎靡韵绿幚矸椒ǎ撼榭蘸碚謿怏w，再次進(jìn)行良好潤(rùn)滑，采用手法擴(kuò)大咽腔甚至重新更換喉罩型號(hào)等方法完成喉罩置入[22]。2015年的英國(guó)困難氣道管理指南提出，在嘗試3次喉罩置入失敗后，需改用氣管插管建立氣道[4]。喉罩置入后通氣維持困難的常見原因包括喉罩型號(hào)選擇不當(dāng)、會(huì)厭返折、喉罩置入深度不適宜及麻醉深度不足即進(jìn)行喉罩置入操作等。若出現(xiàn)喉罩通氣效果差，可將充氣后的喉罩部分后退，以使翻折的會(huì)厭回到正常位置，并采用手法進(jìn)一步擴(kuò)大咽腔[23]。喉罩置入時(shí)，需提前選擇適宜的型號(hào)，保持良好潤(rùn)滑，輕柔操作，避免用力過度甚至旋轉(zhuǎn)通氣管而導(dǎo)致喉罩置入失敗。

2.1.4喉罩通氣麻醉管理要點(diǎn) 相對(duì)于氣管插管，喉罩在對(duì)氣道的保護(hù)和穩(wěn)定性方面欠佳，故在用喉罩維持氣道通氣時(shí)，應(yīng)采用吸入或靜脈麻醉維持適當(dāng)麻醉深度，避免出現(xiàn)麻醉深度不足、自主呼吸恢復(fù)等導(dǎo)致的喉罩位置改變、密閉壓下降、有效通氣不足等氣道相關(guān)不良事件的發(fā)生[12，24]。為減少小兒氣道并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)盡量采用控制呼吸來維持喉罩通氣[13]。

由于小兒患者易出現(xiàn)舌后綴和喉痙攣等氣道不良事件，所以應(yīng)熟練掌握其喉罩拔除指征。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)待小兒患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒，自主呼吸恢復(fù)，同時(shí)出現(xiàn)體動(dòng)不耐受時(shí)，方可進(jìn)行喉罩拔除。喉罩拔除時(shí)，套囊無需抽氣以便將口腔分泌物帶離氣道[25]。若喉罩拔除后，小兒患者分泌物仍較多，應(yīng)充分吸引，以減少喉痙攣的發(fā)生[26]。

2.2喉罩在小兒困難氣道管理中的應(yīng)用 小兒特殊的氣道解剖導(dǎo)致小兒的氣道管理較成人更加困難。小兒頭大、頸短、舌大、喉頭位置相對(duì)較高且會(huì)厭較長(zhǎng)、大而松軟，同時(shí)小兒呼吸道黏膜稚嫩，咽喉部軟組織易損傷，所以盲探插管及喉罩置入出現(xiàn)聲門水腫、聲帶損傷等不良反應(yīng)的概率大[27]。小兒患者的功能殘氣量小于成人，潮氣量低，對(duì)圍術(shù)期二氧化碳蓄積的代償能力差，一旦麻醉期間出現(xiàn)低氧血癥較易引起血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，甚至導(dǎo)致心搏驟停，因此小兒患者困難氣道麻醉管理對(duì)氣道管理相關(guān)人員的要求更高[16]。

在困難氣道的處理中，應(yīng)首選操作簡(jiǎn)單的氣道管理工具，雖然口咽喉通氣道的置入較為便捷，但并不能形成穩(wěn)定氣道，無法用于需長(zhǎng)時(shí)間麻醉維持的手術(shù)[28]。在可預(yù)測(cè)的困難氣道患者中，清醒氣管插管是較為常見的困難氣道處理方法，需要患者的良好配合，但小兒往往不能配合氣道管理相關(guān)人員進(jìn)行清醒插管，故清醒插管不適用于小兒患者[29]。在可預(yù)測(cè)和不可預(yù)測(cè)的先天性及后天性的困難氣道處理中，喉罩因可快速開放氣道、改善缺氧、減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及氣道損傷，現(xiàn)已成為小兒困難氣道管理的有效工具[4]。

喉罩的出現(xiàn)為頭面部血管瘤、Pierre-Robin綜合征、Treacher-Collins綜合征、Goldenhar綜合征等先天性頭面部畸形小兒患者的氣道管理提供了更多選擇[30]。在困難氣道小兒患者中，喉罩是更為有效、方便的通氣工具，置入喉罩維持良好通氣后，輔助軟鏡進(jìn)行氣管插管，可提高困難氣管插管的成功率，并減少氣道相關(guān)并發(fā)癥(氣道內(nèi)出血和氣道水腫)的發(fā)生[9]。當(dāng)通氣良好時(shí)，輔助使用軟鏡可發(fā)現(xiàn)喉罩和聲門對(duì)位良好，極大降低了軟鏡引導(dǎo)氣管插管的操作難度[7]。

2.3喉罩在小兒緊急氣道處理中的應(yīng)用 “無法通氣，無法氧和”是較為少見且不易處理的緊急氣道情況，可嚴(yán)重威脅小兒患者的圍術(shù)期安全。而喉罩的成功置入為麻醉醫(yī)師后續(xù)的氣道管理提供了更多可能性[4]。喉罩可維持通氣以預(yù)留充足時(shí)間喚醒患者或作為手控通氣和插管之間的過渡措施，以便在軟鏡的輔助下進(jìn)一步嘗試氣管插管，喉罩的成功置入可及時(shí)建立穩(wěn)定通氣，以防止小兒患者因缺氧導(dǎo)致灌注不足而危及生命[31]。當(dāng)出現(xiàn)非預(yù)料的緊急氣道時(shí)，如氣管內(nèi)插管困難或插管失敗，喉罩是可供選擇的主要?dú)獾拦芾砉ぞ?。英?guó)困難氣道管理指南明確了喉罩的重要性并強(qiáng)調(diào)，所有聲門上通氣工具的使用均必須經(jīng)過規(guī)范、系統(tǒng)、嚴(yán)格的培訓(xùn)并定期進(jìn)行實(shí)踐，以提高聲門上通氣工具的準(zhǔn)確性和置入效率[4]。

目前，由于空氣及環(huán)境日益惡化，唇腭裂及其他頭面部畸形小兒患者的比例逐漸升高，且此類小兒患者是難以預(yù)料的緊急氣道高危人群，而喉罩的使用為此類小兒患者的緊急氣道處理提供了更為簡(jiǎn)單、安全的選擇[2]。其中Ambu喉罩在非預(yù)料的緊急氣道中應(yīng)用廣泛，Goswami等[32]報(bào)道了腭裂修復(fù)的小兒患者在氣管插管失敗后改用Ambu喉罩緊急通氣，并引導(dǎo)氣管插管置入，可成功建立穩(wěn)定氣道。Ambu喉罩置入時(shí)，應(yīng)維持足夠的麻醉深度，而使用肌松劑可縮短置入時(shí)間，置入成功率更高，密閉性更好，且術(shù)后咽喉部疼痛的發(fā)生率更低[33]。Preece等[15]研究表明，聯(lián)合喉罩和軟鏡進(jìn)行氣管插管時(shí)，Ambu喉罩更易置入，且置入后喉罩對(duì)位更好。因此在緊急情況下，使用Ambu喉罩可以降低小兒患者缺氧帶來的腦損傷風(fēng)險(xiǎn)。

在重癥小兒患者中，患者基礎(chǔ)情況較差，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且可因氣管內(nèi)導(dǎo)管帶管時(shí)間過長(zhǎng)而出現(xiàn)拔管后氣道水腫，導(dǎo)致患者呼吸困難，需再次進(jìn)行氣管插管甚至氣管切開。由此造成的氣道損傷和循環(huán)波動(dòng)，易導(dǎo)致低氧、腦出血、腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。而喉罩可用于重癥小兒患者的緊急氣道處理，可迅速建立穩(wěn)定氣道，保障患者生命安全。

2.4喉罩在小兒氣道管理中的可能并發(fā)癥及處理方法 喉罩的氣道相關(guān)并發(fā)癥不常見，氣道相關(guān)緊急事件發(fā)生率為0.15%，遠(yuǎn)低于氣管插管[13]。其可能的氣道并發(fā)癥包括：①套囊壓力過高壓迫口咽部，損傷口咽腔軟組織[27]；②置入過程中損傷牙齒、舌頭和嘴唇、聲門結(jié)構(gòu)和神經(jīng)等；③胃內(nèi)容物的反流誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎[23]；④麻醉蘇醒拔管過程中小兒患者哭鬧、無法配合等可出現(xiàn)負(fù)壓性肺水腫；⑤拔管過程口咽部分泌物未吸引完全導(dǎo)致喉痙攣。喉罩對(duì)氣道刺激小，故喉罩置入和拔除過程中喉痙攣的發(fā)生率遠(yuǎn)低于氣管插管，但一旦發(fā)生喉痙攣，喉罩無法順利通氣，其安全性遠(yuǎn)低于氣管插管[34]。

因此在使用喉罩時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證。且注意操作輕柔，套囊內(nèi)氣體適量，控制插入喉罩時(shí)和麻醉過程中的麻醉深度，待小兒患者意識(shí)清醒、自主呼吸恢復(fù)再拔出喉罩，拔除喉罩時(shí)充分吸引口咽腔分泌物，以保證小兒患者的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[17]。同時(shí)，定期開展規(guī)范、系統(tǒng)、嚴(yán)格的氣道管理培訓(xùn)。其對(duì)提高氣道管理相關(guān)人員喉罩置入技術(shù)和完善喉罩麻醉管理至關(guān)重要[32]。

3 小 結(jié)

在小兒麻醉領(lǐng)域，喉罩是重要的氣道管理工具，因其操作簡(jiǎn)單、維持通氣方便，所以隨著喉罩種類和型號(hào)的豐富及喉罩氣道管理的進(jìn)步，喉罩的應(yīng)用范圍更加廣泛[35]。然而在臨床應(yīng)用中，喉罩也會(huì)出現(xiàn)軟組織損傷、喉痙攣、反流誤吸等相關(guān)并發(fā)癥，因此在飽胃和反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的小兒患者中，應(yīng)慎重應(yīng)用喉罩進(jìn)行通氣維持[36]。此外，可聯(lián)合應(yīng)用超聲技術(shù)，實(shí)現(xiàn)可視化喉罩置入，并加強(qiáng)喉罩置入技術(shù)和氣道管理相關(guān)的培訓(xùn)，從而進(jìn)一步拓展喉罩在通氣、困難氣道處理和緊急氣道中的應(yīng)用。