蔣琪霞綜述，王桂玲審校

0 引 言

壓力性損傷(pressure injury,PI)又稱壓瘡,最新更新的分期用1-4期替代原來(lái)的Ⅰ-Ⅳ期，用深部組織損傷替代原來(lái)的可疑深部組織損傷，難以分期PI替代原來(lái)的難以分期壓瘡[1-3]。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)和美國(guó)質(zhì)量論壇(National Quality Forum，NQF)定義護(hù)理敏感指標(biāo)(nursing-sensitive indicators，NSIs)為護(hù)理過(guò)程和結(jié)局中受護(hù)理影響最大的指標(biāo)，可采用結(jié)構(gòu)化標(biāo)志物測(cè)量獲得[4]。美國(guó)健康保健組織聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accreditationof Health Care Organizations，JCAHO)將NSIs定義為能夠直接影響健康狀況改變的護(hù)理指標(biāo)[5]。澳大利亞Heslop等[4]分析NSIs概念指出NSIs是對(duì)護(hù)理干預(yù)敏感或通過(guò)護(hù)理能夠明顯影響的指標(biāo)，包括結(jié)果指標(biāo)、護(hù)理操作質(zhì)量指標(biāo)、患者安全指標(biāo)等。我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)研發(fā)小組確定了NSIs的三個(gè)篩選標(biāo)準(zhǔn)：一是突出護(hù)理工作特點(diǎn)，二是突出質(zhì)量管理要求，三是突出少而精的特點(diǎn)，期望通過(guò)對(duì)NSIs的管控為護(hù)理質(zhì)量管理帶來(lái)“以點(diǎn)帶面”的效果[6]。國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為不管是成人患者還是兒童患者，PI發(fā)生率是PI預(yù)防質(zhì)量的敏感結(jié)局指標(biāo)(NSIs)[4-5,7]，被列入國(guó)際醫(yī)院聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission International,JCI)和我國(guó)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。但是，如何監(jiān)控這項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的方法尚未統(tǒng)一?，F(xiàn)將PI預(yù)防敏感結(jié)局指標(biāo)的目標(biāo)值、測(cè)算和監(jiān)控方法、問(wèn)題與展望作一綜述并提出思考建議。

1 PI發(fā)生率指標(biāo)的目標(biāo)值

1.1目標(biāo)值概念及設(shè)定方法目標(biāo)值是指目標(biāo)項(xiàng)目應(yīng)達(dá)到的水平和程度，是項(xiàng)目管理的標(biāo)準(zhǔn)和成果評(píng)價(jià)依據(jù)，目標(biāo)值應(yīng)該是專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)公認(rèn)的有效性/安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)所應(yīng)達(dá)到的最低標(biāo)準(zhǔn)[10]。目標(biāo)值通常分為二類：一是定性指標(biāo)，如有效/無(wú)效，二是定量指標(biāo)也稱數(shù)值指標(biāo)，包括靶值和單側(cè)置信區(qū)間界限(通常為97.5%單側(cè)置信區(qū)間界限)。目標(biāo)值的構(gòu)建通常需要全面收集具有一定質(zhì)量水平及相當(dāng)數(shù)量病例的臨床研究數(shù)據(jù)，并進(jìn)行科學(xué)分析(如Meta分析)[11]。據(jù)此分析，PI發(fā)生率指標(biāo)應(yīng)為定量指標(biāo)，但該指標(biāo)的目標(biāo)值卻尚無(wú)統(tǒng)一報(bào)道。

1.2PI發(fā)生率目標(biāo)值設(shè)定存在的問(wèn)題既往我國(guó)住院患者安全達(dá)標(biāo)率指標(biāo)中，醫(yī)院內(nèi)PI發(fā)生率目標(biāo)值定為0，美國(guó)也曾設(shè)定醫(yī)院內(nèi)PI發(fā)生率的歸零目標(biāo)并展開消滅醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡的研究,但并未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)[12]。現(xiàn)有研究結(jié)果表明，不同的國(guó)家或醫(yī)院由于觀察或調(diào)研的人群、地域和時(shí)間、預(yù)防或干預(yù)方法的不同，所獲的PI發(fā)生率也不相同[13]。如美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)患者安全監(jiān)控系統(tǒng)(Medicare Patient Safety Monitoring System，MPSMS)對(duì)所轄醫(yī)院2年中發(fā)生不良事件的51 842份病例資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，全美住院患者的院內(nèi)PI發(fā)生率為4.5%，以美國(guó)東北地區(qū)和密蘇里州的醫(yī)院發(fā)生率最高，分別為4.6%和5.9%[14]。德國(guó)218個(gè)長(zhǎng)期治療機(jī)構(gòu)橫斷面調(diào)研了18 706例患者，PI發(fā)生率為12.5%[15]。挪威2015年報(bào)道4所醫(yī)院共調(diào)研了1056例住院患者其PI發(fā)生率為14.3%[16]。我國(guó)3個(gè)省9個(gè)市12家醫(yī)院橫斷面調(diào)研39 952例住院患者的PI發(fā)生率為0.63%，其中≥70歲老年人群PI發(fā)生1.34%[17-18]。廣東省25家醫(yī)院橫斷面調(diào)研25 264例住院患者的PI發(fā)生率僅0.15% ，其中有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)(Braden計(jì)分≤16分)患者PI發(fā)生率7.55%，無(wú)發(fā)生危險(xiǎn)(Braden計(jì)分>17分)患者的PI發(fā)生率為0.06%[19]。我國(guó)3個(gè)省9個(gè)市12家三甲醫(yī)院納入1074例外科手術(shù)后患者使用不同減壓床墊結(jié)合2h翻身一次連續(xù)5天縱向性觀察的PI發(fā)生率為0.98%和1.07%[20]，高于2013年報(bào)道的12家三甲醫(yī)院橫斷面調(diào)研所獲外科病房圍手術(shù)期患者PI發(fā)生率0.39%的結(jié)果[17-18]。江蘇省4個(gè)市7家三甲醫(yī)院納入1194例ICU患者使用兩種減壓床墊結(jié)合兩種翻身頻度連續(xù)7天的縱向性觀察的PI發(fā)生率為0.34%和1.84%[21]，明顯低于2014年報(bào)道的12家三甲醫(yī)院橫斷面調(diào)研所獲1094例ICU患者的PI發(fā)生率4.48%的結(jié)果[18]。由此可見，全球醫(yī)院的PI發(fā)生率均未達(dá)到歸零目標(biāo)，壓瘡發(fā)生率隨著不同患者的病情變化、不同危險(xiǎn)程度和預(yù)防措施而呈動(dòng)態(tài)變化，很難找到較為恒定、具有代表性的PI發(fā)生率目標(biāo)值去評(píng)價(jià)預(yù)防護(hù)理的有效性。國(guó)外研究者認(rèn)為，有三個(gè)重要因素決定了護(hù)理敏感指標(biāo)的形成和應(yīng)用，必須持續(xù)進(jìn)行研究，一是評(píng)價(jià)護(hù)理敏感指標(biāo)的信度和效度方法已有不斷增加，經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)的護(hù)理敏感指標(biāo)有助于客觀評(píng)價(jià)護(hù)理臨床實(shí)踐改善項(xiàng)目的效果。二是從原始研究中獲得的護(hù)理敏感指標(biāo)不斷增加，也需要不斷完善護(hù)理結(jié)局指標(biāo)以改善相關(guān)的護(hù)理實(shí)踐及其效果。三是在形成健康保健政策中，提倡以證據(jù)為依據(jù)建立護(hù)理敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)以支持循證護(hù)理實(shí)踐。因?yàn)樽C據(jù)需要隨著原始研究的深入而不斷更新或完善，因此護(hù)理敏感指標(biāo)研究也需要不斷研究、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[4]。而最近國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道某三級(jí)醫(yī)院根據(jù)一個(gè)季度的PI發(fā)生率調(diào)研結(jié)果，將PI發(fā)生率≤0.57%作為全院壓瘡預(yù)防的敏感指標(biāo)目標(biāo)值進(jìn)行監(jiān)控，并比較壓瘡預(yù)防的有效性,分析其方法和結(jié)果是否具有代表性和可行性需要慎重思考[22]。也有醫(yī)院將壓瘡現(xiàn)患率≤0.6%作為壓瘡監(jiān)控目標(biāo)值，但并未說(shuō)明此目標(biāo)值的設(shè)定依據(jù)和方法,其適用性和合理性如何尚無(wú)法評(píng)價(jià)[8]。

1.3PI發(fā)生率目標(biāo)值設(shè)定的思考與建議綜合以上分析可知，無(wú)論是國(guó)外還是國(guó)內(nèi)有關(guān)PI發(fā)生率指標(biāo)的目標(biāo)值目前尚無(wú)定論，究竟設(shè)定多少閾值為宜？根據(jù)PI發(fā)生率具有動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)和Heslop等[4]提出的護(hù)理敏感指標(biāo)必須持續(xù)研究的觀點(diǎn)，作者認(rèn)為，定期觀察和比較某一特定時(shí)限內(nèi)的PI發(fā)生率趨勢(shì)，能客觀分析預(yù)防護(hù)理的效果。也可通過(guò)多中心大樣本橫斷面調(diào)研獲得的結(jié)果作為基線參考值，將定期調(diào)研數(shù)據(jù)與之比較，分析效果。呈下降趨勢(shì)表示有效，上升趨勢(shì)表示無(wú)效，需要查找原因，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2 PI發(fā)生率的測(cè)算方法

目前常用的測(cè)算方法有兩種：一種通過(guò)橫斷面調(diào)研獲取，按照新發(fā)PI人數(shù)與調(diào)研總?cè)藬?shù)的比值獲得該調(diào)研時(shí)點(diǎn)的PI發(fā)生率，計(jì)算公式=調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)的PI新發(fā)患者數(shù)/該時(shí)點(diǎn)調(diào)研患者總?cè)藬?shù)×100%[15-18,23]，也稱調(diào)研數(shù)據(jù)。另一種通過(guò)護(hù)理單元或醫(yī)院上報(bào)獲得數(shù)據(jù)，是指縱向統(tǒng)計(jì)某一段時(shí)間內(nèi)住院患者新發(fā)PI人數(shù)與該段時(shí)間內(nèi)住院患者的總數(shù)比值獲得該時(shí)段內(nèi)PI發(fā)生率，計(jì)算公式=某一時(shí)段發(fā)現(xiàn)的PI新發(fā)患者數(shù)/該段時(shí)間內(nèi)住院患者總數(shù)×100%[9,14,24-25]，也稱上報(bào)數(shù)據(jù)。有研究對(duì)美國(guó)加利福尼亞州448家非營(yíng)利性醫(yī)院半年內(nèi)的調(diào)研數(shù)據(jù)和上報(bào)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，同期內(nèi)上報(bào)獲得的PI發(fā)生率較調(diào)研獲得的PI發(fā)生率低13.33倍。研究認(rèn)為，壓瘡上報(bào)數(shù)據(jù)獲得PI發(fā)生率有局限性，上報(bào)數(shù)據(jù)可能存在低報(bào)或漏報(bào)情況。使用標(biāo)準(zhǔn)化的調(diào)研數(shù)據(jù)雖然耗費(fèi)資源和時(shí)間較多，但定期實(shí)施的調(diào)研數(shù)據(jù)可能比上報(bào)數(shù)據(jù)更為可靠[25]。目前國(guó)內(nèi)尚未見對(duì)橫斷面調(diào)研所獲PI發(fā)生率和同期內(nèi)縱向上報(bào)PI發(fā)生率進(jìn)行分析比較的研究報(bào)道，但是根據(jù)作者所在醫(yī)院傷口護(hù)理小組每年對(duì)全院住院患者的PI發(fā)生率橫斷面調(diào)研結(jié)果和每月各科上報(bào)壓瘡的數(shù)據(jù)分析，同期內(nèi)上報(bào)數(shù)據(jù)較調(diào)研數(shù)據(jù)低5～7倍，造成差異的原因除了兩種測(cè)算方法本身存在誤差外，另有一個(gè)原因與國(guó)外研究類似，即不能避免臨床對(duì)于PI上報(bào)同樣存在低報(bào)或漏報(bào)的問(wèn)題。如何準(zhǔn)確測(cè)算PI發(fā)生率？作者認(rèn)為，將上報(bào)數(shù)據(jù)和調(diào)研數(shù)據(jù)相結(jié)合進(jìn)行計(jì)算、分析，有可能獲取較為接近現(xiàn)實(shí)的PI發(fā)生率結(jié)果，但缺陷是耗費(fèi)的時(shí)間和人力較多，如何使用大數(shù)據(jù)和信息化平臺(tái)準(zhǔn)確測(cè)算PI發(fā)生率的方法可能是未來(lái)的研究方向。

3 PI發(fā)生率的監(jiān)控方法

根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，PI發(fā)生率監(jiān)控方法有三種：橫斷面調(diào)研監(jiān)控、縱向統(tǒng)計(jì)分析監(jiān)控和信息化管理實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3.1橫斷面調(diào)研監(jiān)控即確定某一天為PI調(diào)研日，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的若干護(hù)士分為2人1組的調(diào)研小組，采取目標(biāo)醫(yī)院整群抽樣方法對(duì)所有住院患者進(jìn)行全身皮膚檢查，根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的新發(fā)PI患者人數(shù)計(jì)算PI發(fā)生率，用此方法獲得的數(shù)據(jù)代表當(dāng)月的PI發(fā)生率，也稱點(diǎn)發(fā)生率[15-18,23]，雖然此方法和結(jié)果與實(shí)際PI發(fā)生率可能存在一定的誤差，但是目前在國(guó)際上是一種較為公認(rèn)的方法,既可進(jìn)行單中心調(diào)研獲得監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，也可進(jìn)行多中心甚至全國(guó)的調(diào)研，獲得某地區(qū)或國(guó)家的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)。通過(guò)橫斷面調(diào)研獲得監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)的需要注意以下要點(diǎn)：一是調(diào)研工具需科學(xué)合理可信，如果自制工具，則需要獲得專家共識(shí)和經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)。如果使用他人研究的工具，如歐洲壓瘡專家組設(shè)計(jì)并經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)的PI調(diào)研最小數(shù)據(jù)集工具(Minimum Data Set，MDS)，除了原文獻(xiàn)報(bào)告的信效度檢驗(yàn)結(jié)果外，還需要評(píng)價(jià)該工具在本單位使用中的適用性，如在本單位護(hù)士調(diào)研使用中的一致性信度和評(píng)價(jià)者間信度等[17,26]。二是調(diào)研人員需要經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)和考核,獲得資料收集員資格。三是PI評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)需采用國(guó)際公認(rèn)的定義標(biāo)準(zhǔn)和分期標(biāo)準(zhǔn)，通常以最新的國(guó)際或國(guó)內(nèi)PI指南為參考標(biāo)準(zhǔn)[15-16,18,23]。四是調(diào)研結(jié)果需由2人確認(rèn)，有分歧時(shí)請(qǐng)第3位有經(jīng)驗(yàn)者判斷[17]。五是調(diào)研方法和過(guò)程質(zhì)量需要質(zhì)量小組嚴(yán)格把關(guān)，確保所有調(diào)研人員采用的方法和過(guò)程高度一致[17]。六是調(diào)研數(shù)據(jù)需要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)軟件雙人核對(duì)，一般使用Epidata軟件雙人錄入核對(duì)，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確[17-18]。七是調(diào)研需定期進(jìn)行，以便于對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較、分析PI發(fā)生的趨勢(shì)和特征以及高發(fā)時(shí)段及其原因、與護(hù)理人數(shù)和護(hù)理時(shí)數(shù)的關(guān)系等，便于采取針對(duì)性的管理措施[4-5,7,27]。JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中要求對(duì)PI的過(guò)程管理和結(jié)局指標(biāo)每月有相關(guān)記錄和數(shù)據(jù)，但并未要求采用何種方法獲取數(shù)據(jù)[8]。國(guó)內(nèi)對(duì)壓瘡管理的方法學(xué)也在探討中[17-18,23]。因此目前全球?qū)φ{(diào)研的時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一要求，有每月定期調(diào)研監(jiān)控一次[24]，也有每季度調(diào)研監(jiān)控一次或每年調(diào)研監(jiān)控一次[13,25,27]。據(jù)此分析，統(tǒng)一調(diào)研工具和方法、時(shí)間及其標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行大范圍乃至全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的PI調(diào)研，以獲得更有代表性的PI發(fā)生率數(shù)據(jù)，以監(jiān)控區(qū)域或國(guó)家范圍內(nèi)的壓瘡預(yù)防效果可能是未來(lái)研究的熱點(diǎn)之一。

3.2縱向統(tǒng)計(jì)分析監(jiān)控縱向統(tǒng)計(jì)分析可獲取某一時(shí)段(月或季度或年度)的PI發(fā)生率數(shù)據(jù)，包括過(guò)去某一段的回顧性統(tǒng)計(jì)分析[14],或采用電子病歷每月完成對(duì)PI發(fā)生情況的多學(xué)科回顧性評(píng)價(jià)，以監(jiān)測(cè)預(yù)防護(hù)理措施的落實(shí)情況和PI發(fā)生率[28],或通過(guò)臨床護(hù)士上報(bào)到傷口護(hù)理小組或壓瘡管理小組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析某一時(shí)段的PI發(fā)生率[8-9,29]。通過(guò)縱向統(tǒng)計(jì)分析獲得監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)也需要關(guān)注以下要點(diǎn)：一是資料收集工具需要合理可靠，必要時(shí)經(jīng)過(guò)專家函詢獲得認(rèn)可。二是評(píng)價(jià)人員需有權(quán)威性和獨(dú)立性，如美國(guó)加利福尼亞州成立地方政府認(rèn)可的壓瘡評(píng)估和工作組對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的PI住院患者病歷進(jìn)行每季度回顧性統(tǒng)計(jì)分析，監(jiān)控其PI發(fā)生原因，便于向政府部門提交有權(quán)威性的PI管理專家報(bào)告[25]。三是臨床護(hù)士能夠準(zhǔn)確識(shí)別PI及其分期，研究發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)士不能準(zhǔn)確識(shí)別PI及其分期是造成低報(bào)或漏報(bào)的原因之一，也是影響PI上報(bào)準(zhǔn)確性的可能原因[30]。四是臨床護(hù)士必須經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)并有制度確保每班次發(fā)現(xiàn)的PI均能在24h內(nèi)及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)到管理部門。盡管國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院已經(jīng)建立了PI上報(bào)制度[8-9,22,29]，但是如何能夠保證臨床護(hù)士及時(shí)識(shí)別并上報(bào)PI的管理策略尚不明了。不管采用何種方法獲得的PI監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，都有一定的局限性，特別是通過(guò)臨床護(hù)士上報(bào)PI監(jiān)控的方法，存在較多的不確定性，不但耗費(fèi)的人力和時(shí)間較多，而且低報(bào)或漏報(bào)的可能性很大，準(zhǔn)確性也受到質(zhì)疑[14,25]。未來(lái)對(duì)縱向統(tǒng)計(jì)分析監(jiān)控PI的方法學(xué)還需進(jìn)一步研究，特別是需要研究準(zhǔn)確、及時(shí)上報(bào)和避免低報(bào)、漏報(bào)的策略。

3.3信息化管理實(shí)時(shí)監(jiān)控隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，護(hù)理部和信息科共同研發(fā)PI管理軟件，設(shè)定功能結(jié)構(gòu)和模塊，壓瘡管理小組能夠在網(wǎng)上審核臨床護(hù)士對(duì)住院患者PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、皮膚檢查結(jié)果，定時(shí)到臨床復(fù)查，實(shí)現(xiàn)對(duì)PI發(fā)生的實(shí)時(shí)監(jiān)控，通過(guò)軟件能夠自動(dòng)分析某一時(shí)點(diǎn)或某一時(shí)段的PI發(fā)生率，既能保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確，又能減少人力和時(shí)間的耗費(fèi)[31-32]，這可能是最有潛力和值得推廣的一種監(jiān)控方法。目前主要存在的問(wèn)題是壓瘡管理信息化僅在少數(shù)醫(yī)院開展，未來(lái)需要加快信息化管理在各級(jí)醫(yī)院的普及應(yīng)用，可以預(yù)測(cè)，信息化管理的推廣應(yīng)用，將有助于醫(yī)院、地區(qū)和國(guó)家PI發(fā)生率的實(shí)時(shí)監(jiān)控，也有助于獲得不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同人群的PI發(fā)生流行特征及其預(yù)防現(xiàn)況，對(duì)管理部門制定相關(guān)的PI預(yù)防策略大有裨益。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，PI發(fā)生率作為預(yù)防敏感結(jié)局指標(biāo)的監(jiān)控研究已經(jīng)獲得初步進(jìn)展，但是還存在諸多問(wèn)題有待進(jìn)一步研究。該指標(biāo)需要解決的兩個(gè)問(wèn)題，一是設(shè)定適宜的指標(biāo)域值，二是準(zhǔn)確獲取數(shù)據(jù)的方法。未來(lái)主要的研究方向包括：PI發(fā)生率的監(jiān)測(cè)方法、工具和流行特征分析以及PI發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究等[33-34]。筆者認(rèn)為可借鑒美國(guó)的PI管理方法，成立多學(xué)科審查小組，對(duì)PI預(yù)防過(guò)程及結(jié)局每月進(jìn)行一次審查或病例追蹤[35]，以發(fā)現(xiàn)PI預(yù)防過(guò)程中存在的問(wèn)題以及影響結(jié)局指標(biāo)的因素，不斷加以改進(jìn)，逐步形成符合中國(guó)國(guó)情的PI管理指標(biāo)體系。