經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)聯(lián)合尿激酶原對(duì)急性心肌梗死患者心肌再灌注和預(yù)后的影響

劉志遠(yuǎn)，張金盈，劉江波，趙曉寧，劉飛，李綱，李玉東

急性心肌梗死（AMI）典型特征為心肌持續(xù)缺血、壞死，主要由冠狀動(dòng)脈急性閉塞、缺血引起。及時(shí)再通冠狀動(dòng)脈、恢復(fù)心肌灌注是AMI治療的關(guān)鍵[1,2]，對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。臨床上處理AMI包括急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）、急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）、靜脈溶栓等，各有優(yōu)劣[3-5]。其中PTCA通過股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺將球囊導(dǎo)管送至病變，加壓擴(kuò)張讓血管內(nèi)徑變大，進(jìn)而達(dá)到改善心肌血液供應(yīng)的目的。重組人尿激酶原屬于新型溶栓藥物，不僅溶栓效率高，而且出血風(fēng)險(xiǎn)低[6]。臨床發(fā)現(xiàn)溶栓聯(lián)合介入治療相比單一溶栓或介入治療效果好[7]，但關(guān)于PTCA聯(lián)合尿激酶原治療AMI的相關(guān)報(bào)道較少。本研究通過與PTCA治療比較，分析PTCA聯(lián)合尿激酶原對(duì)AMI患者心肌再灌注及預(yù)后的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組連續(xù)入選2017年6月～2018年2月于南陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的AMI患者98例，其中男性69例，女性29例，年齡45～78歲，平均年齡（60.58±6.98）。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組制定的急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；經(jīng)冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影確診；發(fā)病至PTCA治療時(shí)間＜12 h；患者或家屬知情并簽署治療同意書；出院后均進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能嚴(yán)重障礙；心源性休克、凝血系統(tǒng)性疾病、顱內(nèi)腫瘤；近期有出血、重要手術(shù)史；抗凝禁忌癥或尿激酶原過敏；活動(dòng)性消化道潰瘍、出血性疾病。隨機(jī)編號(hào)法將患者分為PTCA組與聯(lián)合組，每組各49例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法PTCA組為直接行PTCA治療，術(shù)前給予患者阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片各300 mg口服，術(shù)中根據(jù)體重選擇肝素沖擊劑量（70～100 U/kg），常規(guī)冠脈造影術(shù)及行PTCA治療，必要時(shí)行冠脈內(nèi)支架置入術(shù)，術(shù)后低分子肝素按100 U/kg皮下注射，2/d，共1周。聯(lián)合組為PTCA聯(lián)合尿激酶原治療，入院后給予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片各300 mg口服，之后重組人尿激酶原（上海天士力藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20110003）30 mg+生理鹽水90 ml溶解后0.5 h內(nèi)靜滴溶栓，溶栓后3 h實(shí)施冠脈造影，顯示未完全溶通，行PTCA治療。

1.2.2 觀察指標(biāo)心肌梗死溶栓（TIMI）血流分級(jí)[9]：0級(jí)：無灌注，即血管閉塞所在遠(yuǎn)端不存在前向血流；1級(jí)：血管閉塞處部分造影劑通過，但對(duì)遠(yuǎn)端血管未充盈；2級(jí)：閉塞處遠(yuǎn)端經(jīng)由造影劑充盈，但相比正常冠脈其充盈、清除速度較慢；3級(jí)：完全灌注，即閉塞遠(yuǎn)端造影劑可快速充盈、快速清除。心肌灌注分級(jí)（TMP）[10]：0級(jí)：即不存在心肌顯影或造影劑密度；1級(jí)：些許心肌顯影或造影劑密度；2級(jí)：心肌顯影或造影劑密度較多，但比同側(cè)或?qū)?cè)非梗死部位少；3級(jí)：心肌顯影或造影劑密度正常，相比同側(cè)或?qū)?cè)非梗死部位相當(dāng)。入院后即刻、PTCA術(shù)后12 h、術(shù)后24 h抽血，通過免疫抑制法測(cè)定肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。記錄兩組患者住院期間心臟事件（如惡性心律失常、心源性休克等）、出血發(fā)生情況。隨訪情況：出院后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)主要不良心臟事件發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組性別、年齡、梗死部位、Killip分級(jí)、合并癥比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 TIMI血流分級(jí)兩組患者術(shù)前TIMI血流分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后TIMI血流分級(jí)的比較中，聯(lián)合組明顯優(yōu)于PTCA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者PTCA術(shù)后TIMI血流分級(jí)比較（n，%）

2.3 TMP分級(jí)兩組患者術(shù)前TMP分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后TMP分級(jí)的比較中，聯(lián)合組明顯優(yōu)于PTCA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者PTCA術(shù)后TMP分級(jí)比較（n，%）

2.4 CK-MB水平術(shù)后12 h、24 h血清CK-MB水平均明顯高于同組術(shù)前（P均＜0.05）；術(shù)前和術(shù)后24 h兩組CK-MB水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），在術(shù)后12 h的比較中，聯(lián)合組高于PTCA組（P＜0.05）（表4）。

2.5 住院期間心臟事件、出血情況聯(lián)合組住院期間再發(fā)心絞痛發(fā)生率明顯低于PTCA組（P＜0.05）；聯(lián)合組惡性心律失常、心源性休克、急性左心衰竭發(fā)生率低于PTCA組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；兩組出血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

2.6 隨訪結(jié)果聯(lián)合組出院后6個(gè)月惡性心律失常發(fā)生率明顯低于PTCA組（P＜0.05）；心源性休克、再發(fā)心絞痛、急性左心衰竭發(fā)生率低于PTCA組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表6）。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清CK-MB水平比較（U/L）

表5 兩組患者住院期間心臟事件、出血發(fā)生率比較（n，%）

表6 兩組患者出院后6個(gè)月主要不良心臟事件比較（n，%）

3 討論

PTCA為AMI治療常用方法，經(jīng)皮穿刺將球囊導(dǎo)管直接送至病變處，利用球囊擴(kuò)張性讓動(dòng)脈硬化斑塊支架壓回至管壁，或?qū)е掳邏K表面局部破裂，或讓不存在病變性的血管（偏心性斑塊所在）延伸，進(jìn)而將狹窄部位管腔擴(kuò)大，便于患者冠狀動(dòng)脈血流暢通。研究發(fā)現(xiàn)相比靜脈溶栓，PTCA能明顯提高梗死血管TIMI血流3級(jí)比率，盡可能地減少血管殘余狹窄，使得梗死部位周圍血流供應(yīng)量增多，促進(jìn)缺血心肌側(cè)支循環(huán)的建立，保護(hù)患者心功能，最終改善患者預(yù)后[11]。對(duì)于STEMI患者，其血液高凝，支架置入會(huì)造成大血管及微血管血栓形成，可能出現(xiàn)原位血栓[12]。因此介入治療前給予抗栓治療，或給予何種抗栓治療一直是臨床研究的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示尿激酶原溶栓聯(lián)合PTCA治療后患者TIMI血流分級(jí)、TMP分級(jí)相比直接PTCA均顯著優(yōu)。提示尿激酶原聯(lián)合PTCA能明顯提高AMI患者血管再通率，改善患者心肌灌注，與劉丕棟等[13]研究結(jié)論一致。分析其原因：PTCA治療前行尿激酶原溶栓，能及時(shí)穩(wěn)定冠脈斑塊，溶解血栓，有利于梗死相關(guān)動(dòng)脈及早開通，且尿激酶原溶栓效果明顯，可發(fā)揮早期血管開通作用，為下一步PTCA治療爭(zhēng)取時(shí)間，有利于患者預(yù)后改善。汪貴忠等[14]認(rèn)為相比常規(guī)PCI，PCI術(shù)中注射尿激酶原能更好的恢復(fù)AMI患者冠脈血流，促進(jìn)患者心功能的恢復(fù)，改善預(yù)后，并且安全有效。本研究發(fā)現(xiàn)尿激酶原聯(lián)合PTCA相比PTCA對(duì)AMI患者心肌損傷的影響小，能減輕心肌損傷，與上述研究結(jié)果一致，均認(rèn)為介入治療結(jié)合尿激酶干預(yù)效果更好。尿激酶原從中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞中獲取，有纖維蛋白選擇性特點(diǎn)。尿激酶原注射后對(duì)纖溶酶原活化以達(dá)到溶栓的目的。栓子堵塞血管后會(huì)出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象，血壓異常變化，造成栓塞前部血管表皮細(xì)胞釋放出組織型纖溶酶原激活劑（細(xì)胞內(nèi)原有儲(chǔ)備），對(duì)栓塞血塊降解，致使Y/E后片段含量增多，誘導(dǎo)尿激酶原轉(zhuǎn)變成可促栓塞血塊溶解的尿激酶，發(fā)揮溶栓作用[15,16]。相比尿激酶溶栓，尿激酶原溶栓對(duì)AMI的完全再通率高（72.50%vs. 52.5%），且其出血率顯著低（15.0%vs. 40.0%）[17]。理論上尿激酶原溶栓聯(lián)合PTCA相比PTCA效果更好，但目前關(guān)于兩者聯(lián)合治療AMI的相關(guān)報(bào)道國(guó)內(nèi)尚少。

本研究還發(fā)現(xiàn)尿激酶原聯(lián)合治療不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，這是因?yàn)槟蚣っ冈柚罨w溶酶原（血纖維蛋白）以溶解血栓，能避免對(duì)血液中纖溶酶原激活，減少細(xì)胞毒性及并發(fā)癥出現(xiàn)[18]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)尿激酶原聯(lián)合PCTA相比PCTA能明顯降低住院期間再發(fā)心絞痛、出院后6個(gè)月惡性心律失常發(fā)生率。這可能與尿激酶原血纖維蛋白專一性溶栓特點(diǎn)有關(guān)，能快速溶解血栓，恢復(fù)冠脈血流，改善患者預(yù)后。但心源性休克、急性左心衰竭等不良心臟事件兩組比較無顯著差異，這可能與PTCA作用機(jī)制、本研究樣本例數(shù)少或影響不良心臟事件因素多等有關(guān)。但整體上可見尿激酶原聯(lián)合PTCA能減少不良心臟事件發(fā)生，預(yù)后良好。

綜上所述，尿激酶原聯(lián)合PCTA發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，能及早再通血管，改善心肌灌注，降低不良心臟事件發(fā)生率，且不增加出血幾率，安全性較高，可作為AMI救治研究方向。