徐文芳 曾小明 余明主 譚公祥 鄭惠杰

1中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第

908醫(yī)院泌尿外科330002南昌

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）為前列腺間質(zhì)及腺體異常增大，常引起膀胱口梗阻、排尿障礙等[1]。目前，臨床上對于BPH的治療仍以外科手術(shù)為主，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）被譽(yù)為治療BPH的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)（transurethral vaporization of pros?tate，TUVP）是由TURP改進(jìn)而來的新型手術(shù)方式，能有效減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。近年來，醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，等離子技術(shù)逐漸被應(yīng)用于外科手術(shù)的治療過程，安全性高、療效好，受到廣大醫(yī)師和患者的青睞[4]。經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)（transurethral plasma kinetic enucleation of prostate，PKEP）將等離子技術(shù)應(yīng)用于BPH的手術(shù)過程中，對增生的腺體切除徹底、術(shù)后復(fù)發(fā)率低，尤其適合高齡、高危及體積較大患者的臨床治療，成為臨床BPH治療的重要術(shù)式之一[5-6]。本研究回顧性分析90例前列腺體積＞60 mL的BPH患者臨床資料，觀察TUVP術(shù)和PKEP術(shù)治療BPH的效果，重點(diǎn)分析兩種術(shù)式對患者排尿功能和性功能的影響，為BPH的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月—2018年9月本院收治的BPH患者病理資料，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①經(jīng)直腸指檢、B超或CT檢查，疑似腫瘤患者采用穿刺活檢明確診斷為BPH患者[7]，存在尿頻、尿急、尿不盡、排尿困難等臨床癥狀及體征；②年齡50～65歲；③前列腺體積大于60 mL；④尚有性生活史；⑤具有手術(shù)指征，可耐受手術(shù)治療；⑥臨床資料完整，對研究知情同意；⑦研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺活檢為前列腺癌或伴有上皮內(nèi)瘤變者；②合并尿路感染、膀胱炎或既往泌尿系統(tǒng)手術(shù)史患者；③心、肝、腎等重要臟器功能不全者；④惡性腫瘤、血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病患者；⑤精神疾病患者或行為失常者；⑥隨訪失聯(lián)或中途改變治療方案者。

共90例BPH患者納入研究，根據(jù)手術(shù)方案不同分為TUVP組（41例）和PKEP組（49例）。TUVP組患者年齡50～65歲，平均（59.58±5.96）歲；病程6～60個月，平均（39.00±16.20）月；前列腺體積 65～143 mL，平均（112.85±21.52）mL。PKEP組患者年齡52～65歲，平均（58.62±5.88）歲；病程6～60個月，平均（38.28±16.56）月；前列腺體積 69～150 mL，平均（121.58±22.31）mL。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

1.2 手術(shù)方法

TUVP組接受經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)，應(yīng)用 F26史托斯電切鏡（26105FA，Storz，德國），環(huán)狀電極，設(shè)置電切功率150 W，電凝功率60 W，以0.9%氯化鈉溶液為術(shù)中沖洗液。實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，由尿道插入膀胱鏡，明確前列腺葉、尿道、括約肌以及膀胱頸等解剖標(biāo)志，置入電切鏡，從膀胱頸口5點(diǎn)和7點(diǎn)部位電切至精阜上緣，均勻切割腺體，依次切割前列腺左側(cè)葉、右側(cè)葉，最后切割膀胱頸口和精阜周圍腺體，完全氣化清除增生腺體組織，修整創(chuàng)面及膀胱頸后電凝止血。術(shù)后留置F22三腔尿管，使用生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，常規(guī)抗感染治療。

PKEP組接受PKEP術(shù)治療，應(yīng)用Olympus電切系統(tǒng)（A22201A，Olympus，日本），雙極電切環(huán)，設(shè)置電切功率120 W，電凝功率60 W，以0.9%氯化鈉為沖洗液。實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，經(jīng)尿道插入膀胱鏡，明確前列腺葉、尿道、括約肌等解剖標(biāo)志，置入電切鏡，從膀胱頸口6點(diǎn)切開至精阜，沿精阜上緣切開尋找包膜和增生腺體界面，沿包膜逆向剜除腺體中葉；由5點(diǎn)位置逆向分離，12點(diǎn)部位縱向切開，剜除左側(cè)葉；從7點(diǎn)部位正向剜除右側(cè)葉，粉碎并吸出剜除組織，修復(fù)創(chuàng)面并電凝止血。留置F22三腔尿管，生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，常規(guī)抗感染治療。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較 ±s

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較 ±s

BC：膀胱順應(yīng)性，1 cmH2O=0.098 kPa。

指標(biāo)例數(shù)年齡/歲病程/月前列腺體積/mL PSA/（μg·L-1）Qmax/（mL·s-1）BC（/mL·cmH2O-1）PVR/mL IPSS評分/分IIEF-5評分/分CIPE-5評分/分P值-0.441 0.853 0.121 0.512 0.699 0.365 0.582 0.473 0.432 0.217 PKEP組49 59.58±5.96 39.00±16.20 112.85±21.52 6.28±2.56 7.48±2.06 169.80±36.33 75.39±9.85 27.68±2.96 17.52±3.47 26.63±3.25 TUVP組41 58.62±5.88 38.28±16.56 121.58±22.31 5.94±2.39 7.31±2.11 177.35±36.69 76.48±9.32 27.09±2.68 16.97±3.16 25.49±3.88 t值-0.774 0.186 1.567 0.659 0.388-0.911-0.553 0.713 0.789 1.245

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組手術(shù)操作時間、出血量及術(shù)后尿管留置時間；統(tǒng)計兩組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。②用尿流動力學(xué)測定儀（WIET800型）檢測患者Qmax、膀胱順應(yīng)性(bladder compliance,BC)、PVR、等指標(biāo)；③采用IPSS評判患者前列腺癥狀，總分為35分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重；④采用勃起功能評分表（IIEF-5）評價患者勃起功能狀況，采用射精功能評分表（CIPE-5）評價患者射精功能。尿流動力學(xué)指標(biāo)、IPSS評分、IIEF-5評分及CIPE-5評分在術(shù)前1周及術(shù)后6個月時進(jìn)行評定或檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

PKEP組手術(shù)操作時間、出血量以及尿管留置時間均小于TUVP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較 ±s

表2 兩組手術(shù)情況比較 ±s

組別PKEP組TUVP組t值P值例數(shù)4 9 41--手術(shù)操作時間/min 55.24±8.69 69.12±11.25-5.748 0.000出血量/mL 76.95±18.52 132.58±26.85-13.620 0.000尿管留置時間/d 3.94±1.46 5.15±1.58-4.259 0.000

2.2 兩組尿流動力學(xué)狀況比較

術(shù)前，兩組患者尿流動力學(xué)指標(biāo)Qmax、BC、PVR及IPSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，PKEP組患者Qmax、BC顯著大于TUVP組，PVR值及IPSS評分明顯低于TUVP組（P＜0.05）。詳見表3。

2.3 兩組手術(shù)前后性功能狀況比較

術(shù)前，兩組患者IIEF-5評分、CIPE-5評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，PKEP組患者IIEF-5評分及CIPE-5評分均顯著高于TUVP組（P＜0.05），詳見表4。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

PKEP組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率（8.16%）顯著低于TUVP組（21.95%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表3 兩組尿流動力學(xué)狀況比較 ±s

表3 兩組尿流動力學(xué)狀況比較 ±s

1 cmH2O=0.098 kPa

組別PKEP組TUVP組t值P值術(shù)后6個月14.39±1.95 18.12±2.31-6.880 0.000例數(shù)4 9 Qmax/（mL·s-1）術(shù)前7.48±2.06 7.31±2.11 0.388 0.699術(shù)后6個月19.61±4.24 15.28±4.19 5.397 0.000 BC/（mL·cmH2O-1）術(shù)前16.64±3.56 17.38±3.89-0.911 0.365術(shù)后6個月26.17±5.03 22.54±4.85 4.587 0.000 PVR/mL術(shù)前75.39±9.85 76.48±9.32-0.553 0.582術(shù)后6個月16.99±3.62 23.61±3.73-8.671 0.000 41--IPSS評分/分術(shù)前27.68±2.96 27.09±2.68 0.713 0.473

表4 兩組手術(shù)前后性功能狀況比較 ±s

表4 兩組手術(shù)前后性功能狀況比較 ±s

組別PKEP組TUVP組t值P值例數(shù)49 41 IIEF-5評分/分術(shù)前17.52±3.47 16.97±3.16 0.789 0.432術(shù)后6個月16.68±2.12 15.31±2.06 3.161 0.002--CIPE-5評分/分術(shù)前26.63±3.25 25.49±3.88 1.245 0.217術(shù)后6個月25.05±3.62 22.25±3.49 3.376 0.001

3 討論

BPH病程進(jìn)展迅速，多數(shù)患者就診時前列腺體積可能超過80 mL，藥物保守治療效果較差，需采取外科手術(shù)治療[8-9]。既往臨床上多采用TURP術(shù)治療，但切除腺體不夠徹底、術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且容易發(fā)生出血、電切綜合征等并發(fā)癥[10]。因此，亟需尋找一種更為安全有效的BPH外科治療方案。TUVP術(shù)通過對前列腺表面進(jìn)行氣化，在需要切除的腺體表面形成凝固層，從而減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。PKEP采用雙極等離子技術(shù)對增生腺體進(jìn)行切割，精準(zhǔn)定位外科包膜與增生腺體界面，完全剜除增生的前列腺組織，從而最大限度保證手術(shù)療效[12]。本研究結(jié)果顯示，與TUVP術(shù)相比，PKEP手術(shù)操作時間、出血量以及患者尿管留置時間均較少，且PKEP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較低；說明行PKEP術(shù)治療體積在60 mL以上BPH的效果良好，安全性高。分析可能是由于PKEP采用冷切割技術(shù)，避免對腺體周圍組織的熱損傷，有效地保護(hù)包膜和減少閉孔神經(jīng)反射；另外，PKEP熱穿透較淺，對創(chuàng)面凝固層損傷小，止血效果好，從而減少術(shù)中出血量。

BPH治療目標(biāo)在于解除壓迫、消除癥狀，促使患者恢復(fù)順利、徹底的排尿功能[13-14]。尿流動力學(xué)是研究排尿、貯尿功能的學(xué)科，能準(zhǔn)確反映排尿功能狀況。本研究結(jié)果表明，PKEP組術(shù)后6個月尿流動力學(xué)指標(biāo)Qmax、BC顯著大于TUVP組，PVR值小于TUVP組，且PKEP組患者IPSS評分明顯低于TUVP組，說明PKEP術(shù)治療BPH更有助于改善患者下尿路狀況，促進(jìn)患者排尿功能的恢復(fù)。分析其原因可能是：TUVP術(shù)過程中，受術(shù)野和操作范圍限制，無法將增生腺體完全切除；而PKEP術(shù)野良好，可清晰識別外科包膜與前列腺之間界面，有助于徹底剜除增生腺體組織，改善前列腺癥狀；另外，PKEP術(shù)中在外科包膜處直接止血，止血徹底，組織損傷小，利于患者術(shù)后康復(fù)。

有研究表明，BPH與性功能障礙總伴隨發(fā)生，BPH治療過程也可能影響患者性功能狀況[15-16]。隨著人們對生活質(zhì)量的日益重視，患者要求在提升治療效果的同時，盡量控制對性功能造成的不良影響[17]。本研究中，PKEP組術(shù)后6個月時患者IIEF評分及CIPE-5評分均顯著大于TUVP組，表明PKEP術(shù)對性功能的影響相對較小。究其原因可能是TUVP術(shù)切割溫度較高，容易造成前列腺血管及海綿體神經(jīng)灼傷，損傷勃起神經(jīng)，影響術(shù)后性功能狀況；而PKEP術(shù)中等離子束切割熱損傷較小，組織穿透性弱，可有效降低精阜及外括約肌損傷，減輕術(shù)后勃起功能障礙；另外，PKEP沿包膜對增生組織進(jìn)行剝離，對包膜外勃起神經(jīng)損傷小，可減少術(shù)后性功能的影響。

結(jié)合本研究結(jié)果，在PKEP術(shù)中對患者尿控及性功能保護(hù)方面等，我們獲得以下經(jīng)驗(yàn)體會：①精準(zhǔn)定位包膜平面，采用膜上技術(shù)最大限度保護(hù)包膜，減少對陰莖海綿體的損傷；②若包膜與增生腺體粘連嚴(yán)重或界面不清時，避免強(qiáng)行剝離，可采用順逆結(jié)合的剜除方法，防止包膜撕裂或穿孔；③手術(shù)過程中，注意保護(hù)精阜及其近端腺體組織，保護(hù)膀胱頸括約肌，減少射精功能損傷；④術(shù)后盡早移除尿管并鼓勵患者下床活動，從而加速患者康復(fù)。

綜上所述，與TUVP術(shù)相比，PKEP術(shù)治療體積在60 mL以上BPH的療效確切、安全性更高，可有效改善排尿狀況，且對患者性功能影響較小，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。