劉立民 遲慶龍 戴小凡 張堯 王超 張守利

1吉林市中心醫(yī)院泌尿外科132011吉林省吉林市

原發(fā)性精索靜脈曲張可引起陰囊疼痛及精液質(zhì)量下降，甚至引發(fā)不育癥[1]。精索靜脈曲張一般多發(fā)于左側(cè)，本研究回顧性分析兩種不同手術(shù)方案治療52例左側(cè)精索靜脈曲張患者的臨床資料，對比兩種術(shù)式的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月－2018年10月我科收治的52例左側(cè)精索靜脈曲張患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)病史、體格檢查及彩色多普勒確診為原發(fā)性左側(cè)精索靜脈曲張；②曲張分度為Ⅱ～Ⅲ度；③癥狀經(jīng)保守治療無明顯好轉(zhuǎn)；④精子質(zhì)量異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性左側(cè)精索靜脈曲張；②存在手術(shù)禁忌證。將納入研究的患者根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組（A組，28例）和顯微鏡組（B組，24例）。A組年齡（25.2±4.1）歲，陰囊墜脹不適20例，精液異常25例，Ⅲ度曲張19例，Ⅱ度曲張9例；B組年齡（25.7±5.2）歲，陰囊墜脹不適16例，精液異常20例，Ⅲ度曲張14例，Ⅱ度曲張10例；兩組間患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

A組行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)者先在臍下緣做2 cm切口，直視下切開進(jìn)入腹腔，插入10 mm Trocar，置入腹腔鏡觀察，并于麥?zhǔn)宵c和反麥?zhǔn)宵c分別置入5 mm Trocar。于腹股溝內(nèi)環(huán)口處找到藍(lán)色的精索內(nèi)血管，在距內(nèi)環(huán)口3 cm處精索血管外側(cè)縱向切開后腹膜。此時可看到曲張的精索靜脈，提起精索靜脈，緊貼靜脈游離，于精索靜脈內(nèi)側(cè)分離出伴行的睪丸內(nèi)動脈，使用Hem-o-lok夾夾閉并切斷精索內(nèi)靜脈。對于不能明確找到睪丸動脈的病例，可將靜脈剝離干凈后單獨結(jié)扎剪斷。觀察創(chuàng)面無滲血，周圍臟器無損傷，關(guān)閉切口。

B組行顯微鏡下低位精索靜脈結(jié)扎術(shù)。于左側(cè)腹股溝外環(huán)下切一長約2 cm的切口，游離出精索。將精索提至切口外并固定，沿精索切開精索內(nèi)外筋膜，分離出動脈、靜脈及淋巴管，結(jié)扎切斷所有的精索靜脈，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組的手術(shù)時間、住院天數(shù)。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月精液質(zhì)量變化。術(shù)后門診隨訪9～12個月，觀察手術(shù)并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，手術(shù)時間、住院天數(shù)、精子密度、精子活率等計量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗；并發(fā)癥等計數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況及術(shù)后并發(fā)癥比較

本研究結(jié)果顯示，B組手術(shù)時間明顯長于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；住院天數(shù)兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后隨訪1年，A組鞘膜積液5例（17.86%），顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組發(fā)生1例睪丸萎縮，B組未見睪丸萎縮患者；A組復(fù)發(fā)2例（7.14%），B組復(fù)發(fā)1例（4.17%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況及術(shù)后并發(fā)癥的比較

2.2 術(shù)前、術(shù)后精液質(zhì)量比較

手術(shù)前后精液質(zhì)量分析結(jié)果顯示：兩組術(shù)后6個月精子密度、精子活率與術(shù)前比較明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組精子密度、精子活率改善幅度高于A組，但組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

3 討論

精索靜脈曲張是引起男性不育癥的主要原因之一。研究表明，為了防止生精功能的進(jìn)一步損害，精索靜脈曲張應(yīng)盡早處理[2]。目前精索靜脈曲張主要以手術(shù)治療為主，手術(shù)方式包括開放手術(shù)、顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)等。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，開放手術(shù)已逐漸被棄用，腹腔鏡和顯微鏡治療精索靜脈曲張已成為主要的手術(shù)方式。

腹腔鏡與開放手術(shù)相比有以下優(yōu)勢：①具有視野放大作用，精索血管顯露更加清晰，不易漏扎；②手術(shù)時間短，切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快；③可同時處理雙側(cè)曲張靜脈[3-4]；④術(shù)后精子質(zhì)量的改善優(yōu)于開放手術(shù)[5]。傳統(tǒng)的腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)均將精索血管集束結(jié)扎，由于同時結(jié)扎了伴行的精索內(nèi)動脈以及淋巴管，因此術(shù)后睪丸鞘膜積液的發(fā)生率相對較高，且結(jié)扎精索內(nèi)動脈會帶來一定的睪丸萎縮風(fēng)險[6]。也有研究表明集束結(jié)扎精索靜脈造成的精索內(nèi)動脈損傷，雖然不易發(fā)生睪丸萎縮，但可損害睪丸生精功能[7]，因此術(shù)中保護(hù)精索內(nèi)睪丸動脈不受損傷，對于維持正常生精功能具有至關(guān)重要的作用。隨著腹腔鏡放大技術(shù)及電視高清成像技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中可更清晰地顯示睪丸動脈，通過對其更加精準(zhǔn)分離、保留，使腹腔鏡下保留精索內(nèi)動脈的高選擇性精索靜脈結(jié)扎術(shù)成為可能。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后6個月精液質(zhì)量比較

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)通過顯微鏡的放大作用，可以更好辨別、保護(hù)精索內(nèi)動脈、淋巴管，有效的降低術(shù)后并發(fā)癥和提高手術(shù)效果，而且手術(shù)創(chuàng)傷小[8]。由于顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)能充分改善精液質(zhì)量，并發(fā)癥少，已被認(rèn)為是治療精索靜脈曲張的最佳手術(shù)方式[9]。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下保留精索內(nèi)動脈的高選擇性精索靜脈結(jié)扎與顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)均能改善患者的精子密度及精子活率，術(shù)后6個月上述指標(biāo)均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組在改善精液質(zhì)量方面效果相近。本研究與以往研究顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)改善術(shù)后精液質(zhì)量方面優(yōu)于其他手術(shù)方式[10]的結(jié)論不同，可能是于我們采用了腹腔鏡下高選擇性精索靜脈結(jié)扎術(shù)對睪丸動脈的識別及保護(hù)。

精索靜脈結(jié)扎術(shù)后鞘膜積液是較為常見的并發(fā)癥，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中未保留淋巴管會顯著增加術(shù)后鞘膜積液風(fēng)險[11]。顯微鏡下經(jīng)腹股溝途徑精索靜脈結(jié)扎術(shù)可以較好地識別淋巴管結(jié)構(gòu)，薈萃分析發(fā)現(xiàn)顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)后鞘膜積液發(fā)生風(fēng)險最低[12]，而對于腹腔鏡手術(shù)，由于術(shù)中對淋巴管的識別及保護(hù)相對困難，淋巴管損傷易導(dǎo)致鞘膜積液[13]。我們的研究結(jié)果表明與顯微鏡組相比，腹腔鏡組鞘膜積液發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)報道[14]相同。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)與腹腔鏡下保留睪丸動脈的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)時間短，術(shù)后療效好，在治療精索靜脈曲張方面各有優(yōu)勢。在選擇具體手術(shù)治療方式時，應(yīng)該充分考慮到醫(yī)院的設(shè)備條件、術(shù)者擅長的術(shù)式和臨床經(jīng)驗等因素。