呂粉云 王文華 張丹丹

漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南省漯河市 462300

重癥醫(yī)學(xué)科病房患者病情重，變化快，而血壓是衡量生命體征的一項(xiàng)重要指標(biāo)。常規(guī)的無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)(袖帶血壓測(cè)量)不能真實(shí)地反映血液動(dòng)力學(xué)變化，影響疾病的治療，而有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)彌補(bǔ)了無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的不足，它常采用動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)，是將穿刺管直接刺入動(dòng)脈，通過直接感應(yīng)動(dòng)脈血流對(duì)血管壁的壓強(qiáng)，反映導(dǎo)管尖端所處位置的壓力，通過測(cè)壓管連接壓力感受器，在傳換器轉(zhuǎn)換為電信號(hào)輸入監(jiān)護(hù)儀，最終顯示在顯示屏上，能連續(xù)、及時(shí)、動(dòng)態(tài)提供血壓的波形及數(shù)據(jù)，是危重患者血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的首選方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年5月—2017年5月在我院行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的90例患者作為觀察對(duì)象。其中男60例，女30例，年齡13～87歲，重度顱腦損傷18例，嚴(yán)重多發(fā)傷15例，各種腦出血13例，心衰8例，呼吸衰竭8例，創(chuàng)傷性休克5例，其他23例。

1.2 測(cè)量原理 因液體具有壓力傳遞作用，血管內(nèi)的壓力將通過導(dǎo)管內(nèi)的液體傳遞到外部的壓力感受器上，從而獲得血管內(nèi)實(shí)時(shí)壓力變化的動(dòng)態(tài)波形，通過特定的計(jì)算方法，可獲得被測(cè)部位血管的收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓[1]。

1.3 置管方法 一般選擇搏動(dòng)清晰，側(cè)支循環(huán)豐富，彈性好，管徑較大的血管(橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈)。選擇橈動(dòng)脈置管前先行ALLen實(shí)驗(yàn)，結(jié)果均為陰性方可穿刺；足背動(dòng)脈置管前檢查脛后動(dòng)脈的血液供應(yīng)均良好方可穿刺。橈動(dòng)脈置管時(shí)常需兩名護(hù)士配合，使用BD公司生產(chǎn)的20G外周短導(dǎo)管針穿刺置管。穿刺者左手食指、中指、無名指常規(guī)消毒，嚴(yán)格按照無菌操作以穿刺點(diǎn)為中心自內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)消毒，切忌往返涂擦，消毒面積不得<10cm×10cm，操作者3指并攏摸到動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，確定橈骨徑突位置，向尺側(cè)移動(dòng)1cm，向近心端移動(dòng)0.5cm，觸及波動(dòng)最強(qiáng)的部位后，再向近心端移動(dòng)0.5cm為穿刺點(diǎn)，右手持穿刺針在血管上方向心方向刺入皮膚，從動(dòng)脈的正上方進(jìn)針后，見有回血，壓低角度，再進(jìn)1～2mm，見針尾有回血后送外套管，注意：不能有阻力，必須套管尾端有血液暢出。另一人用手壓住動(dòng)脈前端，穿刺者右手拔出針芯，將預(yù)沖過肝素的壓力裝置與穿刺針接好，再次消毒針眼處，覆蓋無菌敷料貼覆，膠布固定，并用紅筆注明有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，寫上置管日期，時(shí)間，簽名。動(dòng)脈穿刺置管成功后，連接一次性壓傳感器及沖洗裝置(美國史密斯醫(yī)療集團(tuán)生產(chǎn))，使用肝素鈉氯化鈉(5U/ml)，在輸液袋外用Clear-cuff輸血輸液加壓袋加壓至300mmHg(1mmHg=0.133kPa)，調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)液體以4～5滴/min的速度持續(xù)恒速?zèng)_洗動(dòng)脈留置導(dǎo)管。

1.4 有創(chuàng)動(dòng)脈壓的測(cè)量方法 使用一次性壓力監(jiān)測(cè)傳感器，必須在滅菌有效期內(nèi)，嚴(yán)防包裝有破損，漏氣。先將測(cè)壓管與壓力換能器相連，換能器充滿生理鹽水，排凈空氣，待穿刺成功后(可見血液呈波動(dòng)樣溢出)，妥善固定，將壓力傳感器置于右心房(腋中線第4肋間)同一水平，每次測(cè)壓前應(yīng)調(diào)試監(jiān)護(hù)儀零點(diǎn)，然后使三通與大氣相通，啟動(dòng)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行校零。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀數(shù)字顯示為“0”時(shí)，立即轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使之與大氣隔絕而與動(dòng)脈插管相通，此時(shí)監(jiān)護(hù)儀上即可顯示有創(chuàng)動(dòng)脈血壓包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和平均動(dòng)脈壓(MBP)數(shù)值及壓力波形。

2 結(jié)果

全組90例患者中，45例選用橈動(dòng)脈置管，20例行肱動(dòng)脈置管,25例行足背動(dòng)脈置管，時(shí)間1～7d，均無導(dǎo)管相關(guān)感染現(xiàn)象，其中1例置管自行脫出，55例患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)科前拔管，21例患者帶管轉(zhuǎn)他科繼續(xù)治療，14例患者帶管死亡，置管期間導(dǎo)管堵塞3例，經(jīng)處理后均再通。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 對(duì)于意識(shí)清醒者，置管前做好心理干預(yù)，向患者講解有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的重要性，解除患者顧慮，交代患者置管時(shí)的配合及注意事項(xiàng)。對(duì)于昏迷患者，向家屬做好解釋工作。

3.2 術(shù)前了解患者的情況 術(shù)前了解患者三大常規(guī)、凝血功能等，防止出血不止或血液黏稠阻塞血管。

3.3 保持導(dǎo)管通暢，嚴(yán)防阻塞和空氣栓塞形成 臨床工作中，由于沖洗液的不斷沖入而至加壓袋的壓力降低，每班要檢查加壓裝置，使壓力保持在300mmHg左右，防止由于壓力降低或沖洗液滴空回血堵管[2]。同時(shí)每24h更換沖洗液，注明加藥的日期，時(shí)間及簽名。在調(diào)試零點(diǎn)、測(cè)壓和取血標(biāo)本等操作過程中，測(cè)壓管各連接處銜接一定要緊密，嚴(yán)防氣體進(jìn)入管道造成空氣栓塞。告知患者置管肢體不可多度活動(dòng)，避免穿刺針打折造成監(jiān)測(cè)結(jié)果的不準(zhǔn)確，應(yīng)嚴(yán)防被其自行拔出造成出血，對(duì)于意識(shí)不清，煩躁不安的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)或者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，確?；颊甙踩?/p>

3.4 導(dǎo)管阻塞的處理 為了防止凝血，用肝素稀釋液間斷或持續(xù)沖洗測(cè)壓管，如果因管道內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞的情況，應(yīng)抽出凝血塊加以疏通，千萬不可推注，以免造成血栓栓塞。必要時(shí)拔出，重新置管。

3.5 導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防 (1)按標(biāo)準(zhǔn)流程對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，置管操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，穿刺部位每24h用安爾碘消毒及更換敷料1次，密切觀察穿刺部位有無滲液滲血及腫脹，防止細(xì)菌從導(dǎo)管入口處進(jìn)入血液而導(dǎo)致逆行感染發(fā)生菌血癥或敗血癥。(2)嚴(yán)密觀察動(dòng)脈穿刺部位遠(yuǎn)端皮膚的顏色與溫度，固定患者肢體時(shí)，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊，注意末梢血液循環(huán)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象，如膚色蒼白，發(fā)涼及有疼痛感等，應(yīng)立即予以拔管，報(bào)告醫(yī)生作緊急處理。(3)留取血標(biāo)本、測(cè)壓和沖洗管道等操作，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)，有感染征象應(yīng)及時(shí)尋找感染源，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)，置管時(shí)間一般3～4d，最長不超過7d(動(dòng)脈置管時(shí)間長短與血栓形成程正相關(guān))。一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即拔出動(dòng)脈導(dǎo)管。

3.6 拔管后的處理 穿刺失敗及拔管后要有效壓迫止血，尤其對(duì)應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在10min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎。30min后予以解除。

總之，有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)在危重患者的搶救中能有效地反映血壓的異常情況，即使在袖帶血壓測(cè)不到的情況下，有創(chuàng)動(dòng)脈壓也可將血壓的波形，數(shù)值清晰地表現(xiàn)出來，為醫(yī)生的臨床診斷提供了很好的依據(jù)，當(dāng)然，我們要考慮到影響血壓的其他因素，例如：管路的連接是否緊密、管路的位置及長度；壓力測(cè)壓管的長度，測(cè)壓管內(nèi)的氣體，測(cè)壓管的材質(zhì)；傳感器的位置(傳感器低于右心房時(shí)，血壓讀數(shù)升高，反之降低)；穿刺部位的差異(一般有創(chuàng)較無創(chuàng)高5～20mmHg，右股動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)ABP,右側(cè)臥位和仰臥位時(shí)血壓無明顯變化；左側(cè)臥位時(shí)血壓低于仰臥位的血壓值，收縮壓平均低12mmHg，而舒張壓低10mmHg)，患者自身的體位，年齡，胖瘦等其他因素，所以，測(cè)壓前和測(cè)壓中必須定時(shí)用血壓計(jì)測(cè)量患者上肢血壓與之對(duì)比，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正直接測(cè)壓的誤差(一般情況下兩者相差±10mmHg)，另外，有創(chuàng)動(dòng)脈壓置管后，還可及時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解患者的酸堿平衡及電解質(zhì)情況，避免了反復(fù)穿刺給患者帶來不必要的疼痛，減少了醫(yī)療糾紛，提高了患者及家屬的滿意度，安全性好，在危重患者的搶救中有很好的應(yīng)用價(jià)值。